Discussion
A buprenorfin az egyik olyan nem injekciós kábítószer, amelyet a kábítószer-használók leginkább eltérítenek. Per os a buprenorfin intenzív első passzos hepatikus metabolizmuson megy keresztül, amely körülbelül 20%-os biológiai hozzáférhetőségért felelős. A buprenorfin abszolút szublingvális biohasznosulása az alanyoktól függően elérheti a 30-55%-ot. Az öninjekciós gyógyszer jelentősen megnöveli a beadott dózisokat, és ezért növeli az érezhető hatásokat, de az ezzel járó kockázatokat is. Franciaországban az injekciós úton történő kábítószer-fogyasztáshoz kapcsolódó kockázatcsökkentési politika megmutatta értékét a túladagolásos halálozás gyakoriságának és a fertőző betegségek (HIV, CHV…) csökkentésében. Az elmúlt 30 évben hozott fő intézkedések a fertőző kockázat csökkentésén alapultak, a gyógyszertárakban történő vény nélkül kapható fecskendők értékesítésének engedélyezésével, majd a megelőzési készletek (Steribox) biztosításával. Ezek az eszközök a kábítószer-használókat érintő járványok függvényében fejlődtek: VIH, HBV és HCV. A fertőző kockázaton túl más aggasztó problémák is társulnak az oldhatatlan részecskék beadásához: vénagyulladás, tüdőembólia, “puffadt kéz” szindróma… -. E szövődmények megelőzése érdekében szükségessé vált az injekciós oldatok szűrése. A 90-es évek vége után különböző típusú szűrőket biztosítottak a felhasználók számára – a Steriboxban és a Sterifiltben kapható steril pamutszűrőket, amelyeket a kábítószer-használók befogadó és ártalomcsökkentő támogató központokban (CAARUD), valamint más, alacsony keresletküszöbű struktúrákban vagy ártalomcsökkentő struktúrákban biztosítottak. A pamutszűrők viszonylag könnyen használhatók, de két fő hátrányuk van: nagy részecskéket engednek át az oldatban (esetleg pamutszálakat), és jelentős üres térfogatot képeznek, ami anyagveszteséget okoz, ami a szűrővel való visszaélés (eladás, megosztás, újrahasználat, “kipréselés”) növekedéséhez vezet. Mivel a Sterifilt 10 µm-es levágást mutat, visszatartja a nagy részecskék többségét, és nagyon alacsony a holt térfogatuk, de nehezebb használni őket. A buprenorfin ” kivonhatóságának ” meghatározását eddig még soha nem vizsgálták valós használati körülmények között. A pamutszűrők által visszatartott buprenorfin mennyisége jobb, mint a Sterifilté, ami a Sterifilthez képest alacsonyabb injekciós dózist jelent (a pamutszűrés után). Ezek az eredmények összehasonlíthatók a heroinnal kapott eredményekkel . A buprenorfin azonban kiválóan alkalmas az injekció beadására, mivel a szűrési körülményektől függetlenül a dózis legalább 70%-a visszanyerhető, és ezért beadható. A fő kérdés, amire választ szerettünk volna kapni, a szinte kizárólag a generikus injekció beadása során megfigyelt bőr nekrotikus elváltozások, főként a livedo-szerű dermatitisz (LLD) eredete . Jelenleg az LLD patogenezise nem teljesen tisztázott. A Nicolau-szindróma első esetei a szifilisz kezelésére szolgáló bizmut-só intramuszkuláris beadása után fordultak elő a huszadik században . A legtöbb LLD esetet nem szteroid gyulladáscsökkentők, antibiotikumok (penicillin, aminoglikozidok) vagy glükokortikoidok intramuszkuláris beadása után jelentették, újabban pedig etanercept öninjekciója után. Ezért ezek a nekrotikus bőrelváltozások mindig injekciót (artériás, peri-arteriális vagy peri-nerviális) követően jelennek meg, és változatosan kapcsolódnak nekrózishoz és/vagy embóliához/ischaemiához -. Korábban három esetben számoltak be buprenorfin injekciót követő LLD-ről, amelyeket szövettani leletekkel igazoltak -. Valamennyi eset intraarteriális injekcióval összefüggésben történt. A bőrbiopsziák extravaszkuláris vagy intravaszkuláris idegen testeket mutattak ki gyulladásos infiltrátumokkal társulva. Ezen idegen testek jellemzői a keményítőrészecskékre voltak jellemzőek. A közelmúltban Hornez és munkatársai egy ritka esetről számoltak be, amikor a pénisz glansának nekrózisa a buprenorfin szubkután injekcióját követően következett be, és kimutatták, hogy az iszkémia olyan volt, mint egy kémiai égés, különböző szintű elváltozásokkal, és szintén a keményítőhöz kapcsolódott . Potier és munkatársai két fő mechanizmust azonosítottak a nekrotikus LLD keletkezésében: a keményítőrészecskék embolizációja és a krónikus dermohypodermikus gyulladással kapcsolatos fekélyek . Schneider és munkatársai arról is beszámoltak, hogy a livedoid és nekrotikus bőrelváltozások valószínűleg a segédanyagok által okozott trombózisnak köszönhetőek, és a helyi endotélgyulladás is hozzájárult az elváltozásokhoz . Ezek az eredmények összhangban vannak az 1. ábrán ábrázolt beteg bőrbiopsziájával: a bőrgyógyászok nekrotikus elváltozást azonosítottak, és a biopszia trombózist, perivaszkuláris gyulladást, nem szerves frissítőanyag-részecskéket és szilícium-dioxidot tartalmazó részecskéket mutat. A fő hipotézis szerint vaszkuláris mechanizmus játszhat szerepet. Ebben a fiziopatológiai kontextusban kutatásainkat a kábítószer-használók által öninjekciózott oldatokban potenciálisan jelen lévő részecskék kimutatására irányítottuk. Mivel a szokásos anatómiai és élettani tankönyvek szerint a kapillárisok lumenének minimális átmérője 4 és 8 µm között van, a 4,2 µm-es határértéket választottuk, hogy csak azokat a részecskéket emeljük ki, amelyek képesek elzárni az emberi mikrokapillárisokat. Ezenkívül ez a határérték összhangban van az Európai Gyógyszerkönyvnek az injektálható készítményekre vonatkozó előírásaival. E részecskék kimutatása a különböző vizsgált oldatokban nem könnyű. Bár a különböző gyógyszerkönyvek (európai, amerikai…) pontosan leírják, hogy milyen ellenőrzéseket kell végezni a hatóanyagokon és bizonyos segédanyagokon, ezek az ajánlott technikák a mi vizsgálatunkban nem alkalmazhatók. Vizes oldatokban a granulometriai vizsgálatok jelentős hígítást igényelnek; ehhez a munkához az oldatokat 125 ml végtérfogatra kellett hígítani. Ez a kötelezettség csökkent érzékenységet okoz, ami megmagyarázza az SFS-állapotra vonatkozó eredmények hiányát (3A. ábra). Ezért az áramlási citometriát eltérítettük a szokásos alkalmazásától, hogy a részecskék számát és mérettartományát tanulmányozzuk. E 2 megközelítés kombinálása lehetővé tette számunkra, hogy felfogjuk az oldhatatlan részecskék eloszlását. A részecskék teljes száma szisztematikusan magasabb a generikus oldatnál (3B ábra), a részecskék többsége <10 µm a generikus oldatnál és >10 µm a Subutex oldatoknál, függetlenül a mérettől és a szűrés típusától. Ezek az eredmények összhangban vannak Roux et al. munkájával, amely a Sterifilt hatékonyságát értékelte. A munka második lépése az oldatban lévő részecskék jellegének azonosítása volt. Bár az infravörös spektroszkópia és a pásztázó elektronmikroszkópia referencia technikák, az oldatok jellege lehetetlenné teszi az eredmények kiaknázását. A fő akadályt a mindkét gyógyszerben jelen lévő nagy mennyiségű kukoricakeményítő jelenti. Vizes oldatban ez a segédanyag átlátszatlan és viszkózus kolloid oldattá, úgynevezett keményítőkötszerré alakul át, amely száradás után kikristályosodik, és befedi a többi részecskét, ami megnehezíti, sőt lehetetlenné teszi az elemzések értelmezését. A kukoricakeményítő eltávolítása érdekében az oldatokat 0,22 µm-es membránon történő szűrés előtt hígítottuk, így csak az oldhatatlan részecskéket tudtuk visszatartani. Ilyen analitikai körülmények között a szűrőmembránon visszatartott oldhatatlan részecskék megjelenésének különbsége nyilvánvaló. Az általános részecskék mérete és heterogén alakja ellentétben áll a Subutex részecskék homogenitásával. Ez a jellemző a pamutszűrés előtt és után is jelen van (4. ábra). Ez a különbség még erősebb, ha megnézzük a szűrőmembrán pórusainak láthatóságát: azokat a CFG oldatokban jelenlévő oldhatatlan részecskék szinte teljesen elzárják, míg a CFS oldatok esetében ez nyilvánvaló (4E. ábra versus 4J. ábra, szaggatott vonalú kör). Ezek az eredmények megerősítik az áramlási citometriával és lézergranulometriával kapott adatokat: a CFG-állapotban nagyobb arányban vannak jelen a 4,2 µm-nél kisebb méretű részecskék, mint a CFS-állapotban. E részecskék heterogenitása a hamisítatlan tabletta metszetfelületének SEM-felvételén is látható, vagyis mielőtt bármilyen “visszaélés” történt volna. A Sterifilt szűrés után kapott SEM adatokat nem mutatjuk be, mert azok nem hasznosíthatók, mivel a szűrőmembrán felületén a látszólagos részecskék rendkívül ritkák. Ezért egy buprenorfin tabletta hígítása után úgy tűnik, hogy csak a Sterifilt képes visszatartani az összes oldhatatlan részecskét, még akkor is, ha azok mérete kisebb, mint a szűrőszitán. Az extrém méretű részecskék jelenlétét a SEM nem mutatja ki, míg a lézeres granulometria és az áramlási citometria egyaránt kiemeli a 10 µm-nél nagyobb méretű részecskéket. Ez az eltérés valószínűleg a fénydiffrakciót alkalmazó kimutatási rendszerekkel függ össze (lézer granulometria és áramlási citometria). Ezek a technikák nem tudnak különbséget tenni a kis részecskeaggregátum és az egyedüli részecske között. Valójában a nagy részecskék jelenléte a pamutszűrési körülmények között valószínűleg ennek a korlátozásnak köszönhető. Ezt az aggregációt azonban artefaktumnak vagy “fiziológiás” jelenségnek kell tekintenünk? Több érv látszik erősíteni ezeknek az aggregátumoknak a valóságát.
Először is, a generikusban használt oldhatatlan segédanyagok olyan részecskék, amelyek sok apoláris csoportot hordoznak a felületükön. Vizes oldatban, amikor 2 részecske felülete találkozik, az őket elválasztó víz kilökődik, ami megkönnyíti a részecskék aggregálódását. Ez a fizikai-kémiai tulajdonság lehetővé teszi, hogy megmagyarázzuk, miért tartja vissza a Sterifilt a 10 µm-nél kisebb méretű részecskéket, mivel a szűrőmembrán pórusainak nagy része szabad (amit az SFG oldatok is megerősítenek). A pamutszűrés után az aggregátumok nem maradnak vissza, és átjutnak: a szűrőmembránon láthatóak (4. ábra). A 4. ábrán a szaggatott vonalú körök a szűrőmembrán pórusait mutatják, amelyek a CFG (4J. ábra) esetén elzáródtak, míg a CFS-állapot esetén szabadok (4E. ábra). A második érv, amely megerősíti ezen aggregátumok valóságát, az áramlási citometriához használt kísérleti elrendezéssel kapcsolatos. Az ezzel a technikával elemzett minták állnak a legközelebb a valósághoz: a CF-minták elemzése csak egy nagyon kis kiegészítő hígítást igényelt. Ezért nagyon valószínű, hogy az áramlási citometria által kiemelt legnagyobb részecskék valójában aggregált részecskéknek felelnek meg. A munka utolsó lépése a pamutszűrőn nem visszatartott oldhatatlan részecskék természetének elemzéséről szól. A következő kémiai elemek kiemelésére számítottunk: magnézium a Subutex, szilícium-dioxid és magnézium a generikus esetében. A spektrális elemzés nem mutatta ki a magnézium jelenlétét a CFG és CFS körülmények között láthatóvá tett oldhatatlan részecskékben. Ez az eredmény valószínűleg a mindkét tablettatípusban jelen lévő kis mennyiséggel, valamint a technika elégtelen érzékenységével függ össze, amely nem teszi lehetővé, hogy olyan elemeket állítsunk elő, amelyek gyakorisága <0,5%. Úgy tűnik azonban, hogy a szilícium-dioxid jelenléte a CFG állapot esetében mindenütt jelen van: az összes elemzett részecske tartalmaz szilícium-dioxidot, beleértve a szűrőmembrán elzáródását okozó töredékeket is. Ennek a szilícium-dioxidnak a forrása lehet a kolloid vízmentes szilícium-dioxid, mint például a talkum, amely a generikusban jelen van. A használt analitikai körülmények között a szilícium-dioxidot tartalmazó részecskék eredetét lehetetlen meghatározni.
Ezek az eredmények azonban továbbra is meglepőek, és kérdéseket vetnek fel a látszólag oldhatatlan segédanyagok természetével kapcsolatban. A hatóanyagokkal ellentétben nem létezik specifikus gyógyszeripari segédanyagipar: legtöbbször csak átvitelről van szó például egy élelmezési vagy kozmetikai felhasználásból a gyógyszeripari felhasználásba. Patricia Rafidison, aki a Nemzetközi Gyógyászati Segédanyag Tanácsot képviseli, és aki az Országos Gyógyszerészeti Akadémia vendége volt a gyógyszeripari nyersanyagokról szóló tematikus ülésszak idején, bevallotta, hogy nehéz tudni, honnan származnak a segédanyagok, mivel néha maguk a beszállítók sem tudják, hogy a terméküket milyen gyógyszeripari felhasználásra lehet felhasználni.
Összefoglalva, kimutattuk, hogy az injekciós kábítószer-használók által használt injekciós eljárás lehetővé teszi a piacon kapható szublingvális tablettákban lévő buprenorfin mintegy 90%-ának kivonását. A Subutex és a generikumai közötti galenikus formulák közötti különbségek a felhasználók által öninjekciózható oldatokban is jelen vannak. A vattakorong használata után sokkal több oldhatatlan részecske található, és ezek átlagos mérete rosszabb a generikus buprenorfin oldatban, mint a Subutex oldatban. A vattaszűrés után szintén megfigyelhető egy jelentős részecskepopuláció, amelynek mérete 1 µm-nél kisebb a generikus buprenorfinoldatokban, de a Subutex-oldatokban nem (4E. és 4J. ábra). A vattaszűrés után a generikus buprenorfinoldatokban talált összes oldhatatlan részecske szilícium-dioxidot tartalmaz, míg a Subutex oldhatatlan részecskéiben nem volt azonosítható ásványi elem.
Mivel a bőrbiopsziát eredetileg patológiai diagnosztikára szánták, a szilícium-dioxidot tartalmazó részecskék pontos kémiai azonosítása továbbra is lehetetlen. Mindazonáltal a CFG-oldatokban azonosított részecskék (5D ábra) és a bőrbiopsziában azonosított, nagyon sűrű szilícium-dioxidot tartalmazó részecskék (1D ábra) azonosak lehetnek. A részecskék pontos kémiai és szerkezeti azonosítása in situ lehetővé tenné, hogy megerősítsük ezt a kapcsolatot.