ESETISMERTETÉS
A 23 éves férfi egyetemi futballista, aki edzés közben éles fájdalmat érzett a bal lábában, 18 órával az eset után jelentkezett egy ortopéd sebésznél értékelés céljából. A sportoló állítólag vágási gyakorlatokon vett részt, amikor éles, csattanó fájdalmat érzett a bal lábában, közvetlenül a szárkapocscsont fejétől distalisan. Jelentős traumáról, csavarodásról vagy közvetett sérülésről nem számolt be. Megerősítette, hogy átvészelte a fájdalmat, és folytatta a gyakorlatokat. A fájdalom az edzés során egyre rosszabbodott, ami arra késztette, hogy megkeresse a sportedzőket. Jeget, kompressziós pakolást és nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID) adtak, és azt tanácsolták a betegnek, hogy menjen haza, és emelje meg a végtagot. Az éjszaka folyamán fokozódó fájdalom miatt a csapat edzője a helyi sürgősségi osztályra vitte. Az ultrahangvizsgálat nem mutatott mélyvénás trombózisra utaló jelet. Miután fájdalomcsillapítót írtak fel neki, hazaengedték. A fájdalom azonban az éjszaka folyamán folytatódott, és paresztéziát kezdett érezni a bal lábfejének felületes peronealis idegeloszlásában. Másnap reggel ismét felvették a kapcsolatot az edzővel, és a beteget azonnal az ortopédiai műtőközpontba szállították további kivizsgálásra.
A beteg korábbi orvosi és műtéti kórtörténete nem volt említésre méltó. A rendszerek áttekintése során feltűnő volt a bal lábban jelentkező extrém fájdalom, de egyébként negatív volt bármilyen klinikai betegségre vonatkozóan. Megerősítette, hogy NSAID-okat és a sürgősségi osztályról származó fájdalomcsillapítót szed, de tagadta egyéb gyógyszerek, beleértve a táplálékkiegészítők szedését.
A vizsgálat során a beteg jelentős szorongásnak tűnt. Végtagjának vizuális vizsgálata duzzanatot mutatott az oldalsó rekeszben, leginkább körülbelül 5 cm-re a szárkapocscsont fejétől distalisan. Nem volt ekchymózis vagy nyílt seb. A tapintás feszes és szilárd oldalsó rekeszt mutatott. A lábát plantarflexióban és fordított helyzetben tartotta. A lábujjak passzív mozgása, valamint a boka passzív dorziflexiója és plantarflexiója nem okozott fájdalmat. A boka passzív kifordításakor és befordításakor azonban fájdalmat érzett, amelyet az oldalsó rekeszben lokalizált. A betegnek durva zsibbadás volt a lábfej hátsó részén, beleértve az első háti bokahártya-szakaszt is, ami összhangban volt a felületes peroneus és a mély peroneus idegek eloszlásával. A lábfej laterális, mediális és talpi részén az érzékelés érintetlen maradt. A kapilláris feltöltődés kevesebb mint 2 másodperc volt, és tapintható volt a dorsalis pedis és a tibialis posterior pulzus. A röntgenvizsgálatok nem mutattak törésre utaló jeleket.
Azonnal a műtőbe vitték fasciotómiára; ez körülbelül 19 órával a sérülés után történt. A műtét előtti diasztolés vérnyomást 86 mmHg-nak mérték. A műtőben a nyomást egy Stryker kézi kompartment nyomásmérővel (Stryker, Mahwah, NJ, USA) mérték: az oldalsó kompartment 139 mmHg (delta nyomás = -53), az elülső kompartment 89 mmHg (delta nyomás = -3), a felületes hátsó kompartment 30 mmHg (delta nyomás = 56), a mély hátsó kompartment 48 mmHg (delta nyomás = 38).
A betegnél fasciotómiát végeztek, amely az elülső és az oldalsó rekeszek felszabadításával járt. Egy lineáris metszést végeztek a sípcsontgerinc és a fibula között félúton. Ezután az oldalsó rekeszt felszabadították, ami feltárta a peroneus longus izom hasának proximális oldalát érintő nagy szakadást, amelyről úgy vélték, hogy a rekeszszindróma oka (1. ábra). A peroneus izomzat körülbelül 20-25%-a sötét bordó színű, morzsalékos volt, és nem reagált az elektrokauterizációra. Az életképtelen szövetet addig fosztottuk, amíg a vérzés be nem indult, és nem kaptunk reagáló izmot (2. ábra). Egy jelentős vérömlenyt, amely a felületes peronealis idegnek az oldalsó rekeszből az elülső rekeszbe való kilépésénél volt jelen, eltávolítottunk. Ezután egy bemetszést végeztünk az elülső rekesz felett; ez életképes izomzatot tárt fel, amely reagált az elektrokauterizálásra; ezért nem végeztünk eltávolítást. Függőleges matracvarratokat használtunk a bőr distalis lezárására és a peroneus ideg fedésére. Proximálisan a metszést nyitva hagytuk, és egy KCI V.A.C. Ulta Negatív Nyomásos Sebterápiás Rendszer (San Antonio, TX, USA) készüléket alkalmaztunk 125 mmHg nyomással “folyamatos” üzemmódban (3. ábra).
Posztoperatívan az ipsilaterális lábat 90°-os hátsó sínbe helyezték a kontraktúra megelőzése érdekében. A kezdeti gyógyulás figyelemre méltó volt, a fájdalom azonnali javulásával. A második posztoperatív napon a beteget visszavitték a műtőbe ismételt öblítésre és tisztításra, a nem életképes izomszövet eltávolítására és a seb részleges lezárására. Minimális tisztításra volt szükség, és a seb 75%-át bezárták, míg a fennmaradó részen a seb VAC-berendezést alkalmazták. Az ötödik posztoperatív napon ismételt öblítést, minimális debridementet és a seb végleges lezárását végezték el.
Kezdetben a betegnek azt tanácsolták, hogy a bokamozgást kontrollált bokacsizmában viselje elviselhető súlyát, és a műtétet követő két hétre mankóra térjen át. Ez idő alatt a boka mozgásterjedelmén és kondicionálásán dolgozott egy helyhez kötött kerékpár segítségével. A műtétet követő 3 hétre visszatért az érzékelés a lábfej hátsó részébe. A műtét utáni 3. és 8. hét között elkezdte a kézi ellenállás-gyakorlatokat, és áttért a normál cipőre. Nyolc héttel a műtét után fájdalommentes volt, és a boka teljes mértékben mozgott. A műtétet követő 12 hét múlva teljes mértékben részt vehetett a sportolásban.