DISZKURZUS
A jelenlegi irodalomban a posztoperatív fájdalom minden adott időintervallumban szigorúan csökkenő mintázatot mutat. Ráadásul a fájdalom csökkenésének változása minden időintervallumban statisztikailag szignifikáns volt. Stiglitz és munkatársai15) szintén értékelték az artroszkópos vállműtétet követő posztoperatív fájdalom mintázatát egy 1 éves posztoperatív időszak alatt. Azt találták, hogy a műtétet követő 7 nappal a műtét utáni fájdalom csökken a műtét előtti fájdalomhoz képest. Ez az eredmény hasonló volt a jelenlegi szakirodalomban talált eredményekhez. A jelenlegi irodalom azonban nem értékelte a posztoperatív fájdalom változását a preoperatív fájdalomhoz képest, csak magát a posztoperatív fájdalom változását értékelte. A jelen tanulmányban a korábbi tanulmánytól eltérő követési időintervallumot a posztoperatív fájdalom változásainak értékeléséhez következetesebbnek gondolták. A posztoperatív fájdalom okát és a különböző időintervallumokban bekövetkező változási mintázatot ebben a vizsgálatban nem lehetett értékelni. Ugyanakkor azok közül az alanyok közül választottuk ki azokat, akiknek hátsó felső rotátorköpeny-szakadása volt, és nem volt kombinált bicepsz- és acromioclavicularis elváltozásuk, akiknél a műtét után a fájdalom jellege eltérő volt. E szigorú be- és kizárási kritériumok betartásával a vizsgálatban szereplő alanyok a műtét utáni gyógyulási időszakokban jelentkező komplikációmentes posztoperatív fájdalmat képviselik. Tehát a szigorúan csökkenő fájdalommintázat a gyógyulás során komplikációmentes posztoperatív fájdalommintázatot mutathat.
A kezdeti VAS és a fájdalom kezdete befolyásolta a fájdalom változásának mintázatát a követési időszak alatt. A magasabb kezdeti VAS-pontszám és az akut fájdalom kezdete befolyásolta a szigorúan csökkenő posztoperatív fájdalommintázatot. Ezzel szemben az alacsonyabb kezdeti VAS-pontszám és a krónikus fájdalom kezdete szabálytalanul hatott a csökkenő posztoperatív fájdalommintázatra. Desai és Cheung16) 39 könyök- és 38 vállműtéten átesett beteg fájdalmát értékelte preoperatív és posztoperatív módon a Short-Form McGill Pain Questionnaire segítségével. Minden beteg mind preoperatívan, mind pedig 3 nappal és 6 héttel posztoperatívan pontozta fájdalmát. Ezután kiszámították a változásokat és a korrelációkat az egyes intervallumokban. A kutatók megállapították, hogy a műtét előtti fájdalom és a várható posztoperatív fájdalom egyaránt független előrejelzője volt a fokozott posztoperatív fájdalomnak. Kuijpers és munkatársai17) a kedvező és a rossz kimenetel prognosztikai mutatóit értékelték a vállbetegségekkel foglalkozó szakirodalom narratív áttekintésében, és azt javasolták, hogy a fájdalom hosszabb időtartama összefügg a rosszabb kimenetellel. A jelenlegi irodalomban a műtét előtti fájdalom intenzitása és kezdete befolyásolta a posztoperatív fájdalomképet. Ezek az eredmények hasonlóak Desai és Cheung16) és Kuijpers és munkatársai eredményeihez.17) A jelenlegi tanulmány azonban artroszkópos rotátorköpeny-műtéten átesett betegeket vizsgált, és értékelte a posztoperatív fájdalom változását és a posztoperatív fájdalommintázatot befolyásoló tényezőket. Ez eltér Desai és Cheung tanulmányától16) , amely heterogén, például törésredukcióval és idegdekompresszióval kezelt személyek körében értékelte a preoperatív és a posztoperatív időszak közötti fájdalomváltozásokat. Ezenkívül Kuijpers és munkatársai17) a nem operatív kezelést követő vállbetegségek prognózistényezőit vizsgálták, ami eltér attól, hogy a mi vizsgálatunkban csak artroszkópos rotátorköpeny-javításon átesett betegek szerepeltek. Továbbá a mi kutatásunk a posztoperatív fájdalomképet befolyásoló tényezőket értékelte, és különbözik Kuijpers és munkatársai,17) kutatásától, mivel az ő kutatásuk csak a vállbetegségek prognosztikai tényezőit mutatta ki. A jelenlegi irodalomban a kezdeti VAS növekedésével a posztoperatív fájdalomcsökkenés mintázata szabályos. Ez a tanulmány nem tudja meghatározni a preoperatív fájdalom patomechanizmusát és annak hatását a szigorúan csökkenő posztoperatív fájdalommintázatra. Véleményünk szerint ezek az eredmények a folyamatosan csökkenő fájdalomból és a jobb elégedettségből adódhatnak azoknál a betegeknél, akiknek a műtét előtt nagy fájdalmaik voltak. Ezenkívül a műtét előtti fájdalom időtartamának növekedésével a posztoperatív fájdalom csökkenése szabálytalan volt. Ez a krónikus fájdalom szinaptikus plaszticitásából eredhet, amely felerősíti a fájdalmat a gerincvelőben. A váll elváltozásának javulása nem volt felismerhető fájdalomcsökkentő tényezőként.
A jelen vizsgálatban azt találtuk, hogy a műtét után 3 hónappal a műtét után a posztoperatív belső rotációs merevség befolyásolja a fájdalom intenzitását minden időszakban. A merevség súlyosbodásával a posztoperatív fájdalom magas maradt, szemben az enyhe merevségű betegek alacsonyabb posztoperatív fájdalomszintjével. A posztoperatív merevség összefüggött a posztoperatív fájdalom tartósan alacsony szintjével. A mozgásvesztés a rotátorköpeny-javítás jól ismert posztoperatív szövődménye.5,18,19,20,21) A merevség kockázati tényezői között ismert a meszes tendinitis, az adhéziós capsulitis, az egy inakkal végzett mandzsettajavítás, a PASTA-javítás, az 50 évnél fiatalabb életkor és a munkásbiztosítással rendelkezők.22) Namdari és Green23) 345 rotátorköpeny-műtéten átesett beteget vizsgált, és összefüggéseket kutatott a műtét előtti és utáni változók és a posztoperatív mozgáskorlátozottság között. Értékelték az aktív előreemelést, az aktív külső rotációt és a passzív belső rotációt a rotátorköpeny-műtét után, és megállapították, hogy a mozgáskorlátozás statisztikailag rossz műtéti eredményt és rosszabb posztoperatív fájdalmat okoz. Ez a tanulmány ugyanarra az eredményre jutott, mint Namdari és Green tanulmánya,23) amely megállapította, hogy a ROM-veszteség a műtétet követő 3 hónapban befolyásolja a posztoperatív fájdalmat, különösen azoknál, akiknél az átlagosnál nagyobb intenzitású fájdalom jelentkezett a követési időszak alatt. E tanulmánytól eltérően azonban Namdari és Green23) tanulmánya mind a nyílt, mind az artroszkópos műtétre kiterjedt, és nem figyelte meg a posztoperatív fájdalom változásának mintázatát az egyes időszakok alatt a követés során. Vizsgálatunkban azonban nem tudtuk meghatározni, hogy a posztoperatív merevség hogyan befolyásolja a posztoperatív fájdalmat. Franceschi és munkatársai24) arról számoltak be, hogy a P-anyag szerepet játszhat a vállfájdalom patogenezisében, és a P-anyag szintjének 3-szoros emelkedését találták azoknál a betegeknél, akiknél posztoperatív merevség alakult ki. Véleményünk szerint ez a citokin felszabadulás a merevségben összefüggésben lehet a posztoperatív fájdalom intenzitásával.
A vizsgálatnak van néhány gyengesége. Először is, a posztoperatív fájdalom értékelése szubjektív lehet. Még ha azonos mértékű fájdalmat is éreznek, a VAS-pontszám, a fájdalom digitális értékelése minden egyes betegnél eltérő lehet. Ebben a tanulmányban ezért úgy döntöttünk, hogy az egyes betegek VAS-pontszámai közötti különbségek gyenge pontot jelentenek, és ehelyett a fájdalom változásának mértékét használtuk egy személyben, mert ez értékesebb az összehasonlításokhoz. Másodszor, a ROM értékelését illetően a posztoperatív merevség mérése érdekében a változókat nem folytonos változóként, hanem intervallumváltozóként mutattuk be. Így a merevségben szenvedő betegeket nem lehetett teljesen kiszűrni. Harmadszor, ebben a vizsgálatban nem minden betegnél végeztek radiológiai értékelést. Például a CT arthrographiát 6 hónappal a műtét után a vizsgált minta 80%-ánál végezték el. Ez befolyásolhatta a műtét utáni újratöréssel kapcsolatos torzítást és a műtét utáni fájdalom elemzését. Negyedszer, ebben a vizsgálatban nem elemezték a fájdalomcsillapító gyógyszeres kezelés finom különbségeit, beleértve a típusát, időtartamát és egyéb terápiás eszközöket, például az injekciót vagy a fizikoterápiát a követési időszak alatt. A jövőben a változók szigorúbb ellenőrzésével végzett vizsgálatra van szükség.
Összefoglalva, az artroszkópos rotátorköpeny-javító műtét utáni nem komplikált posztoperatív fájdalom minden egyes időintervallumban szigorúan csökkenő fájdalomképet mutatott. Preoperatív tényezőként a magasabb kezdeti VAS-pontszámok és a fájdalom akutabb kezdete befolyásolta a szigorúan csökkenő posztoperatív fájdalommintázatot. Posztoperatív tényezőként a belső rotáció merevsége a 3 hónapos posztoperatív időszakban befolyásolta a nagy intenzitású fájdalommintázatot minden egyes időszakban.
A preoperatív tényezők, mint például a kezdeti VAS-pontszám és a fájdalom kezdete, tehát nem korrigálhatók, és úgy véljük, hogy ezek a tényezők felhasználhatók a posztoperatív fájdalommintázat előrejelzésére az ilyen állapotú betegek esetében. Emellett a posztoperatív tényezők, mint például a belső rotáció merevsége a műtét utáni 3 hónapban, korrigálhatók, és úgy véljük, hogy a posztoperatív merevség csökkentésének módszere segíthet a posztoperatív fájdalom intenzitásának csökkentésében.