DISZCUSSION
A köszvény gyulladásos ízületi gyulladást jelent, amelyet az emelkedett húgysavszint és az ezt követő mononátrium-urátkristályok lerakódása okoz az ízületekben vagy lágyrészekben. Ezek a lerakódások vagy tophik jellemzően 10 évnél hosszabb ideig tartó krónikus köszvényes betegeknél fordulnak elő . A gyakori lerakódási helyek perifériásan helyezkednek el, például a lábközépcsont-ízületben, a kézben, a csuklóban, a könyökben és a térdben . A tophi ritkán érinti a gerincet; mindazonáltal a krónikus köszvényben és a gerinc esetleges elváltozásában vagy a gerincvelő kompressziójában szenvedők differenciáldiagnózisában kell maradnia. Egy tanulmány szerint a köszvényes betegeknél a tengelycsontváz érintettsége akár 14% is lehet . Minden gerincszintről beszámoltak lerakódásokról, de túlnyomórészt a nyaki és az ágyéki régióban. A tophi érintheti az epidurális teret, az intraduralis-extramedulláris rekeszt, a ligamentum flavumot, a pedikulákat, a facetalis ízületi kapszulát vagy a neurális foramentumot. Ezek közül a leggyakoribb helyek a facetalis ízületek és a ligamentum flavum . A gerincvelő kompresszióján kívül a gerincvelői köszvény egyéb klinikai megnyilvánulásai közé tartozik a hátfájás, az ágyéki radiculopathia, a spondylolisthesis, a paraplegia és a cauda equina szindróma .
A gerinctömeg széles körű differenciáldiagnózisa ebben az esetben az epidurális tályoggal járó osteomyelitis, a hemodialízissel összefüggő spondyloarthropathia, daganat, neuropátiás arthropathia vagy autoimmun állapotok, mint a szeronegatív spondyloarthropathia vagy a rheumatoid arthritis.
A leukocitózis jelenléte fertőző folyamatra utal, és az epidurális tömeg tályogot jelenthet. Azonban a fertőzésre jellemző képalkotó leletek hiánya, beleértve a csigolya véglemezek destrukcióját vagy erózióját alacsony jellel a T1WI-n, a lemez és a csontvelő hiperintenzitását vagy folyadékkal egyenértékű jelintenzitását a T2WI-n, valamint a láz, súlyos fokális fájdalom vagy olyan kockázati tényezők hiánya, mint az intravénás drogfogyasztás, kevésbé valószínűvé teszik ezt a diagnózist.
A beteg krónikus veseelégtelensége és dialízise miatt a hemodialízissel összefüggő spondyloarthropathiát (HRS) is figyelembe kell venni a differenciáldiagnózisban. A nyaki gerinc a leggyakrabban érintett hely a HRS-ben, de mellkasi és ágyéki érintettséget is dokumentáltak. A CT destruktív spondyloarthropathiát mutat, amely főként a csigolyaízületeket, ritkábban a facet-ízületeket érinti. A HRS tipikus MR-leletei a porckorong melletti kóros csontvelő jelintenzitás, amely T1WI-n alacsony jelintenzitású, T2WI-n pedig alacsony vagy közepes intenzitású, az endplate erózió és a T2WI-n alacsony vagy közepes jelintenzitású porckorong. Ezek az MRI-leletek nem voltak megfigyelhetők ennél a betegnél, mivel a felfedezett csigolyák kapcsolódási pontjai nem voltak érintettek. A HRS lágyszöveti tömeget is létrehozhat, amely meszesedést vagy amiloidot tartalmazó kristályokat tartalmaz, ami epidurális megvastagodást és csatornaszűkületet eredményezhet.
Epidurális tömeg esetén elsődleges vagy áttétes neoplasztikus betegségre is gondolni kell. A gerincmetasztázis tipikus képalkotó leletei közé tartozik az alacsony jelintenzitás a T1WI-n, ennek megfelelő magas jelintenzitással a T2WI-n és a STIR-en, ami ebben az esetben hiányzott, és kevésbé valószínűvé tette ezt a diagnózist. A T2WI jelintenzitása azonban heterogén lehet az urátkristályok vagy kalciumlerakódás miatt, ami köszvényes betegnél megnehezíti a daganattól való megkülönböztetést. A képalkotó eredmények mellett a neoplazma is kevésbé valószínű a beteg fiatal kora és a primer malignitás hiánya miatt.
A köszvényhez hasonlóan a neuropátiás arthropátia is jelentkezhet destruktív arthropátiaként, normális csontsűrűséggel. A neuropátiás artropátia azonban gyorsan progresszív csontdestrukciót és dezorganizációt mutat csonttörmelékkel, ami ebben az esetben hiányzott. Ezen kívül a betegnél nem volt a fájdalomérzet és a propriocepció csökkenése, sem cukorbetegség, neuroszifilisz vagy traumás paraplégia .
A szeronegatív spondyloarthropathia szintén okozhat eróziós elváltozásokat, de jellemzően a keresztcsonti ízületet és a csigolyatestek sarkait érinti. Egyéb klasszikus lelet a szalagcsontosodás, a csigolyafúzió és a regionális oszteopénia, amelyek ebben az esetben mind hiányoztak . A betegnek nem voltak ízületen kívüli klinikai tünetei, mint például pikkelysömör, gyulladásos bélbetegség vagy húgycsőgyulladás. Egy másik autoimmun megfontolás a rheumatoid arthritis, amely a köszvényhez hasonlóan facet eróziókkal jelentkezhet. A reumatoid arthritis azonban gyakrabban érinti a felső nyaki gerincet, és a CT a köszvényes tophi helyett alacsonyabb attenuációjú csomókat mutat.
Ez az eset jól mutatja a gerinctömeg széles differenciáldiagnózisának fontosságát, mivel az ebből eredő kezelés nagyon eltérő lehet. Végezetül, a spinalis tophit, bár ritka, mindig figyelembe kell venni krónikus köszvényes és új neurológiai leletekkel vagy hátfájással rendelkező betegeknél.