Aorta sztent graftok: | Localizador

MANAGEMENT OF ENDOLEAKS

Az I. és III. típusú endoleakek közvetlen kapcsolatot jelentenek a szisztémás véráramlással és az aneurizma zsákjával, és azonnali javítást igényelnek. Az I. típusú endoleakek a proximális (Ia) vagy a disztális (Ib) rögzítési helyeken fordulnak elő, és a kezdeti stentgraft behelyezésekor vagy a nyomon követő felügyeleti képalkotó vizsgálat során észlelhetők. Mivel a betegek akár 10%-ánál is szükség van újbóli beavatkozásra a 30 napos felügyeleti CTA-n látható I. típusú endoleak miatt, jelenleg vizsgálják az intraoperatív képalkotás optimalizálását. Az első vizsgálatok azt mutatták, hogy a Dyna CT, azaz a fluoroszkópos adatokból rekonstruált axiális CT-felvételek használata javítja az I. típusú endoleakek intraoperatív felismerését.9 Az I. típusú endoleakeket mindig javítják, ha felismerik őket. A javítás első kísérlete az érintett kötőhely angioplasztikája. Ha ez nem jár sikerrel, csupasz fémstentet lehet a kötőhely fölé helyezni. Ezt általában ballonnal tágítható sztenttel végzik, mivel nagy méretű, erős radiális erővel rendelkező sztentekre van szükség. Ha ez nem jár sikerrel, egy átfedő stentgraft behelyezése végezhető a stentgraft nem tapadó részébe.10 A 11. ábra egy Ib típusú endoleak-et mutat be egy betegnél, akinek a stentgraftját ~8 hónappal korábban helyezték be. Az endoleak az endograft jobb distalis végéből ered. Kezdetben csak angioplasztikával próbálták lezárni a szivárgást, ami sikertelen volt. Ezért Palmaz sztentet (Cordis Corporation, Miami Lakes, FL) helyeztek be (1B. ábra), és a sztent beültetése után a DSA az endoleak megszűnését mutatta (1C. ábra). A proximális dokkolóhelyen fellépő I. típusú endoleakek azonban technikailag nagyobb kihívást jelenthetnek, mivel jellemzően közvetlenül a veseartériák felszállóhelyétől distalisan keletkeznek, és nyílt helyreállításra lehet szükség. Maldonado és munkatársai leírtak egy sorozatot az 1. típusú endoleakokból, amelyeket N-butil-2-cianoakrilát (n-BCA) segítségével embolizáltak. Az endoleakekhez a proximális rögzítési helyen fordított görbületű katéterrel jutottak hozzá. Ezután egy mikrokatétert vezettek be a zsákba, és n-BCA-t használtak az endoleakek embolizálásához.5

A II. típusú endoleakek kezelése továbbra is vita tárgyát képezi, és a II. típusú endoleakek aránya eléri a 10-25%-ot.3 A II. típusú endoleakek olyan mellékerekből erednek, amelyeket a kezdeti sztentgraft-beültetés során kizártak az aneurizmazsákból. Ezek az erek aztán retrográd áramlással jutnak be az aneurizmaszakba, és leggyakrabban az arteria mesenterica inferiorból (IMA) vagy az arteria lumbalisból erednek. Az aneurizmába irányuló fokozott véráramlás az aneurizmazsák megnagyobbodását okozhatja, ami növelheti a nyomást és ruptúrát okozhat.11 Kimutatták, hogy a II. típusú endoleakek spontán trombózist okozhatnak. A legújabb munkák azt mutatják, hogy ha II. típusú endoleak van jelen anélkül, hogy az aneurizma zsákjának mérete megnövekedne, nincs szükség azonnali beavatkozásra, mivel ez az endoleak spontán trombózist okozhat. Kimutatták, hogy az idő növekedésével a spontán feloldódás aránya nő.12 Más szerzők agresszívebben kezelik a II. típusú endoleakeket, mivel a kollaterális erek artériás nyomást továbbíthatnak a zsákba, ami növelheti az aneurizma tágulásának és ruptúrájának esélyét.13

A II. típusú endoleakek javítása rutinszerűen transzarteriális vagy translumbaris megközelítéssel történik. Kezdetben a II. típusú endoleakeket a tápláló artéria egyérű embolizációjával kezelték. Mikrokatéter segítségével az endoleak-et ellátó mellékági eret szelektíven embolizálták tekercsekkel az aneurizmazsák közelében. Az egyérű transzarteriális megközelítés sikerességi aránya azonban alacsony volt, és egy vizsgálatban a II. típusú endoleakek 80%-a kiújult a transzarteriális embolizációt követően.14 Az endoleak helyreállításának sikertelenségének oka, hogy az embolizációval nem sikerült helyreállítani az endoleaket, abból az elképzelésből ered, hogy ezeket az endoleakeket nem egyetlen ér táplálja, hanem inkább egy érhálózat. Ha az endoleakot ellátó egyik artériát embolizálják, az endoleakkal kommunikáló más erek továbbra is ellátják az endoleak-zsákot. A transzarteriális megközelítés további finomításának következő lépése a mikrokatéter bevezetése az aneurizma zsákjába, és magának a zsáknak a tekercsembolizálása, majd a mikrokatéter visszahúzásakor a tápláló erek embolizálása, ezáltal az endoleak nidusának vagy zsákjának, valamint a fő tápláló artériának a kezelése. Ez a technika az alább tárgyalt transzlumbarális endoleak embolizációhoz hasonló eredményeket mutat.15 A 22. ábra egy II. típusú endoleakot mutat, amelyet közel másfél évvel az aorto-uni-iliacalis endograft kezdeti beültetése után fedeztek fel a CTA-n. A DSA kimutatta, hogy az endoleak az IMA-ból eredő ágakból kapott beáramlást (2. ábra). Az embolizációt követő DSA az endoleak teljes feloldódását mutatta, miközben a tekercsek a helyükön voltak (2D ábra).

A II. típusú endoleakek javításának másik megközelítése a translumbaris megközelítés. Ez a technika az endoleak sac nidusának embolizálásával jár, ami megszakítja a kommunikációt az endoleakot ellátó több artéria között, ami tartósabb eredményekhez vezet.14 Az endoleak sac eléréséhez meghatározott tájékozódási pontokat használnak, amelyeket az előzetes CTA és/vagy a fekvő helyzetben végzett flush aortográfia alapján határoznak meg. A transzlumbális embolizációt általában balról végzik (mivel a vena cava inferioron nem kell áthaladni), de a jobb oldali transzlumbális (transzcavalis) embolizáció is biztonságosan elvégezhető.16,17 A beteg hason fekszik, és az endoleakhez közvetlen punkcióval, fluoroszkópos irányítás mellett jutunk hozzá. A hüvelytűt (Translumbar Access needle, Boston Scientific, Natwick, MA) a csigolyatest anterolaterális oldala felé irányítják, amíg a tű be nem hatol az aneurizmazsákba. Az endoleak-üregbe való belépéskor a katéterből érkező vérvisszaáramlás látható. A kontrasztanyag-injekció megerősítheti a tű behelyezését a zsákba, és gyakran megmutatja a tápláló ereket. Ezután tekercseket lehet használni az endoleak-zsák embolizálására. Az embolizációhoz kétféle tekercset lehet használni: rozsdamentes acél vagy platina tekercseket. A rozsdamentes acél tekercsek kevesebb leletet mutatnak az utólagos CTA-n, ami fontos a további felügyelet szempontjából, de merevebbek, mint a platina tekercsek. A platinatekercsek azonban szorosabb fészket képeznek az endoleakben. Az N-BCA (Trufill, Cordis, Miami, FL) “ragasztó” vagy az Onyx (ev3, Plymouth, MN) közvetlenül is beadható a zsákba. Vigyázni kell arra, hogy a folyékony embóliák ne áramoljanak vissza a tápláló erekbe, mivel vastagbél iszkémiát vagy bénulást eredményezhet. Emiatt az endoleak embolizáció trombinnal vagy kis részecskékkel nem ajánlott. Transzlumbarális megközelítésből a tápláló erek mikrokatéterrel közvetlenül elérhetők. A tápláló artériákat ezután az endoleak-zsák embolizációja előtt tekercsekkel lehet embolizálni. A transzlumbális embolizáció tartósabbnak bizonyult, mint az egyérű transzarteriális endoleak embolizáció.14,18

A II. típusú endoleakek kezelésére más technikákat is megkíséreltek. Lin és munkatársai beszámoltak egy esetről, amikor az IMA-t robotikusan ligálták a da Vinci Surgical System segítségével, és a 3 hónapos követés során az endoleak nem rekanalizálódott.19 Ling és munkatársai egy endovaszkuláris graft beültetését írják le egy II. típusú endoleak kezelésére egyidejűleg végzett műtéti extraperitoneális disszekció és Onyx alkalmazásával.20 Zhou és munkatársai hasonló kombinált endovaszkuláris és laparoszkópos megközelítést alkalmaztak egy II. típusú endoleak helyreállítására. Laparoszkópiával azonosították a disztális IMA-t, amelyet műtétileg lecsippentettek. Ezt követően angiográfiát végeztek annak megállapítására, hogy fennáll-e az endoleak tartós kitöltése. Ebben az esetről szóló beszámolóban az aneurizmazsák tartósan kitöltött volt, és további laparoszkópos disszekciót végeztek, amíg meg nem találták és le nem clippelték a bal kólika egyik ágát. A befejező angiográfia nem mutatta ki az endoleak további kitöltését.21 Mansueto és munkatársai transzkatéteres transzkavális technikát írtak le az endoleak embolizációjára, amelynek eredményei 1 év múlva hasonlóak a transzlumbarális embolizációhoz.22

A III. típusú endoleakeket általában a graft anyagában lévő hiba okozza, vagy a komponensek közötti szétválást vagy nem megfelelő átfedést okozó szerkezeti hiba. Ezek az endoleakek azonnali javítást igényelnek, mivel közvetlen kapcsolat van a szisztémás keringés és az aneurizmazsák között. A 3. típusú endoleakek javítása egy új stent-graft komponens beültetésével történik a defektuson vagy a csomóponti szétváláson keresztül. Ezt gyakran további angioplasztika követi a stentgraft szerkezeti összetevőinek újraformálása érdekében.

A IV. típusú endoleakek általában a beültetés utáni azonnali aortogramon láthatók, mivel a beteg perioperatívan heparinnal teljesen antikoagulált. Ezek az endoleakek önkorlátozóak és megszűnnek, amint a beteg véralvadása visszatér az alapszintre.

Az V. típusú endoleakek a látható endoleak nélküli, megnagyobbodó aneurizmazsáknak minősülnek. Az endotenzió szükségessé teheti a nyitott javításra való áttérést. Mennander és munkatársai öt betegnél írják le az endotension nem operatív megközelítését. Ezek közül három betegnél az aneurizmazsák megrepedt, de nem volt retroperitoneális vérzés vagy hematóma.23 Egy Bécsből származó kis esetsorozat két esetben írt le V. típusú endoleak-et olyan betegeknél, akiknél mellkasi aortaaneurizma endovaszkuláris helyreállítását végezték el. Ezeket az endoleakeket a stent-graft behelyezésének újbóli elvégzésével kezelték, ami mindkét esetben jó eredménnyel járt.24 Egy másik csoport három esetben számolt be V típusú endoleakekről olyan betegeknél, akiknél AAA miatt EVAR-t végeztek. A szerzők technikája az endoleak helyreállítására az volt, hogy a beültetett stentgraftot csípő- vagy aorta mandzsetta hosszabbítók elhelyezésével erősítették meg, ami jó eredménnyel járt.25