Az eset bemutatása
Egy 11 éves kaukázusi lány akut téveszmékkel és agresszív viselkedéssel került be akut gyermekpszichiátriai fekvőbeteg osztályunkra.
A beteg nem vér szerinti szülők első gyermeke volt, császármetszéssel született, 3,450 kg-os születési súllyal. Az újszülöttkori időszak szabályos volt, anyai szoptatással. Az önálló járás 14 hónapos korban következett be, az első szavak 12 hónapos korban hangzottak el, a későbbi normális nyelvi fejlődéssel.
A beteg normális tanulási képességeket és jó szociális készségeket mutatott a pszichiátriai tünetek megjelenése előtt, még akkor is, ha szülei “félénknek” és alacsony szociális kezdeményezőkészségűnek jellemezték; továbbá viselkedésbeli változásokról számoltak be, az érdeklődés csökkenésével és szociális visszahúzódással néhány hónappal a téveszmés tünetek megjelenése előtt. A szüleihez való érzelmi viszonya tartózkodó és instabil volt.
Egy hónappal a fekvőbeteg osztályra való felvétel előtt a lányban gyanús gondolatok kezdtek kialakulni kényszeres vonásokkal a szülei által elkövetett bántalmazás lehetőségével kapcsolatban, amit nagyfokú szorongás kísért. Ezek a tünetek hamarosan súlyosbodtak, és a beteget a sürgősségi szolgálathoz irányították, mivel a klinikai képet hallucinációk és a szüleivel kapcsolatos üldözési téveszmék jellemezték. Részletesen azt hitte, hogy egy rövid utazás után szüleit szélhámosok váltották fel, és hogy az őket helyettesítő “új” személyek meg akarják mérgezni és meg akarják ölni őt. Ekkor depresszív hangulatot mutatott, gyakori szomorúsággal és sírással, energiavesztéssel, alvási és koncentrációs nehézségekkel. A téveszme nem terjedt ki más személyre vagy élettelen tárgyra, és nem társult reduplikatív paramnéziával. Szülei a felvételkor bűntudatot és depresszív hangulatot mutattak, és nem támogatták a gyermeküket. A következő látogatáskor olyan érzelmi érzést mutattak, amelyet a gyermekükről való gondoskodás nehézségei, frusztráció és magával a gyermekkel szembeni harag jellemzett. Mindazonáltal általános szociális készségeik az interakció és a kommunikáció terén a normális tartományon belül voltak.
A “téveszmés epizód” diagnózisát a Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve (4. kiadás) alapján az iskolaköteles korú gyermekekre vonatkozó affektív zavarok és skizofrénia sémája (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children) alapján állították fel. A téveszme minőségi mintázata, amely a szülei azonosságára vonatkozik, annak ellenére, hogy még mindig felismeri a testük látszatát, jellemző a Capgras-szindrómára, amely a legismertebb a téveszmés téves azonosítási szindrómák között. A lány mind a fizikális, mind a neurológiai vizsgálat során normális volt. Az elektroenkefalográfia is normális volt, míg a mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) nem patológiás jelentőségű kisagyi arachnoid cisztát mutatott ki. Az egyéb diagnosztikai vizsgálatok, köztük az elektrokardiográfia, a szekvenciális többszörös analízis, az átfogó metabolikus panel, a teljes vérkép, a szérumelektroforézis és a pajzsmirigyfunkció eredményei a normális tartományban voltak.
A felvételkor (T0), valamint egy hónap (T1), három hónap (T2) és hat hónap (T3) után teljes pszichopatológiai vizsgálatot végeztek. T0 és T1 között a beteget napi 3 mg riszperidonnal kezelték, T2 és T3 között pedig napi 50 mg szertralint adtak a riszperidonhoz.
A T0-ban (gyógyszeres kezelés nélkül) a kislány a Wechsler Intelligence Scale for Children-III segítségével 82-es teljes skálájú intelligenciahányadost mutatott (verbális skála pontszáma: 86; teljesítményskála pontszáma: 82), a Children’s Global Assessment Scale pontszáma 39, a Children’s Depression Inventory 27-es pontszámával magas szintű depressziós tüneteket, és a Multidimensional Anxiety Scale for Children szorongásos tünetekre vonatkozó skáláján 71 pontot ért el. A skizofréniára vonatkozó pozitív és negatív tüneti skála (PANSS) 22-es pozitív alskála pontszámot, 20-as negatív alskála pontszámot, 41-es általános pszichopatológiai alskála pontszámot és 83-as összpontszámot mutatott. Végül a lány 7 pontot ért el a Clinical Global Impression-Severity (CGI-S) skálán.
T1-ben (egy hónapos, napi 3 mg riszperidon-kezelés után) a pozitív tünetek, köztük a hallucinációk csökkenését figyelték meg, bár még mindig relevánsak voltak. Ezzel szemben a CGI-S csak minimális javulást mutatott, és a depressziós tünetekben nem észleltek csökkenést (lásdTáblázat1).1). A klinikai kép szerény javulása, valamint a depressziós tünetek és a kényszeres gondolatok stabilan magas szintje miatt a klinikusok úgy döntöttek, hogy a riszperidon mellé antidepresszánst vezetnek be: a választás a szertralinra esett (napi 50 mg).
1. táblázat
Longitudinális pszichopatológiai értékelés
| . | T0 | T1 | T2 | T3 |
|---|---|---|---|---|
| A felvételkor | Egy év után 3 mg riszperidon kezelés után egy hónappal | Két hónappal a szertralin hozzáadása után | Hat hónap kezelés után | |
| CGAS | 39 | 40 | 50 | 58 |
| CGI-Súlyosság | 7 | 6 | 3 | 2 |
| CGI-Javulás | N/A | 3 | 1 | 1 |
| PANSS Pozitív | 22 | 19 | 12 | 9 |
| CDI | 27 | 27 | 17 | 15 |
| MASC Total score | 71 | 70 | 65 | 52 |
CDI, Children’s Depression Inventory (Gyermekek depressziós leltára); CGAS, Children’s Global Assessment Scale; CGI, Clinical Global Impression; MASC, Multidimensional Anxiety Scale for Children; PANSS, Positive and Negative Syndrome Scale.
T2-nél, két hónapos kombinált kezelés után szignifikáns javulás volt megfigyelhető az összes elemzett területen, a klinikailag releváns pszichotikus tünetek teljes remissziójával, a klinikai környezetben és közvetlen interjúkkal értékelve. Végül a tünetek súlyosságának jelentős csökkenését észlelték a riszperidonnal és szertralinnal végzett hat hónapos (T3) kezelés után is: a beteg elkezdte felismerni a szüleit, és eltűnt a monotematikus téveszme, amelyet az a meggyőződése jellemzett, hogy a szüleit szélhámosok helyettesítik. Ezenkívül a szkizofréniára vonatkozó PANSS-pontszámok is fokozatos csökkenést mutattak az idő múlásával: a felvételkori 22-ről 19-re, 12-re és 9-re csökkentek T1-ben, T2-ben, illetve T3-ban (lásdTáblázat11).
.