Noha a PMDD egyedi jellegét illetően volt némi vita, mára konszenzus látszik abban, hogy a PMDD egy különálló és elkülönült pszichiátriai és orvosi szindróma, és nem csupán egy mögöttes pszichiátriai zavar súlyosbodása.2 A PMDD biológiai alapját alátámasztják az ikervizsgálatok, amelyek szerint a PMDD öröklődik3 , valamint azok a vizsgálatok, amelyek szerint az ovuláció orvosi vagy sebészeti szuppressziója megszünteti a premenstruációs tüneteket.4,5,5 Ezen túlmenően a tünetek kiszámíthatóan ciklikusan ismétlődő és remissziója további bizonyíték arra, hogy a PMDD biológiai eredetű szindróma.
Diagnózis
A PMDD diagnózisa azon alapul, hogy a menstruációt megelőző posztovulációs időszakban a következő tünetek közül legalább 5 jelen van: depressziós hangulat, szorongás, affektív labilitás, ingerlékenység, csökkent érdeklődés a szokásos tevékenységek iránt, csökkent koncentráció, energiahiány, étvágyváltozás (fokozott vagy csökkent), alvásmintázat változása (fokozott vagy csökkent), a túlterheltség érzése és fizikai tünetek (mellérzékenység, puffadás, fejfájás, ízületi vagy izomfájdalom). A diagnózis felállításához elengedhetetlen a tünetek jelenléte vagy hiánya a menstruációs ciklus különböző fázisaiban, valamint az, hogy a tünetek elég súlyosak legyenek ahhoz, hogy zavarják a szociális vagy szakmai működést. A PMDD-ben szenvedő nőknél a tünetek jellemzően a menstruációs ciklus utolsó 1-2 hetében jelentkeznek, majd a menstruáció végére elmúlnak. Esetenként a PMDD tünetei ovuláció idején fokozódnak; a tünetek azonban általában a ciklus luteális vagy posztovulációs fázisához kapcsolódó, meglehetősen kiszámítható mintázatban kezdődnek, és a menstruáció kezdete vagy vége után enyhülnek.
Miatt a betegek félreértelmezhetik vagy túlhangsúlyozhatják a tüneteket a menstruációs ciklusukkal kapcsolatban, hasznos lehet, ha a hónap folyamán feljegyzik a tüneteiket. A tünetek feltérképezésére többféle eszközt használnak, többek között a Napi értékelőlapot, a Menstruációs szorongás kérdőívet, a Premenstruációs értékelőlapot, a Premenstruációs élmények naptárát, a Premenstruációs tünetek szűrő eszközt és a Menstruációs tünetek hatásának és súlyosságának prospektív nyilvántartása naptárat. Mindezek az eszközök segítenek a menstruációs ciklus alatti tünetek időzítésének és hatásának azonosításában és számszerűsítésében. A grafikonok segítségével a klinikus megkülönböztetheti a PMDD-t más pszichiátriai vagy orvosi rendellenességektől, és megállapíthatja a tünetek ciklikus alapját.
Sok nő számol be más pszichiátriai rendellenességek súlyosbodásáról a menstruációs ciklus késői luteális fázisában. A depresszió, a bipoláris zavar, a pánikbetegség, a generalizált szorongásos zavar és a figyelemzavar mind súlyosbodhat a premenstruációs időszakban; azonban a tiszta PMDD diagnózissal rendelkező betegeknél általában a tünetek enyhülnek, amikor nem a ciklusuk posztovulációs időszakában vannak. A pszichiátriai zavarok súlyosbodása mellett a hormonszintek premenstruációs változásai súlyosbíthatják az alapbetegségeket, például a migrénes fejfájást, az irritábilis bél szindrómát, az asztmát, a görcsrohamok és a különböző endokrin betegségek (pl. cukorbetegség).6,7
A diszfória vagy a PMS/PMDD egyéb orvosi okait sem szabad figyelmen kívül hagyni. A premenstruációs panaszok egyéb etiológiájának kizárása érdekében teljes anamnézist kell felvenni, valamint fizikális vizsgálatot és rutin laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni. A differenciáldiagnózisba beletartozhat a hypothyreosis, autoimmun betegségek, diabetes, anaemia, mellékpajzsmirigy-rendellenességek és endometriosis.
Etiológia
A PMDD szorosan kapcsolódik a hipotalamusz-hipofízis-gonád (HPG) tengelyhez. A PMDD-ben szenvedő nőknél azonban nincs kimutatható gonádhormonszint-rendellenesség.8 Inkább az a valószínűbb, hogy a PMDD-ben szenvedő nőknél a CNS fokozottan érzékeny a gonádszteroidok normális petefészekciklusára.
A szerotonin (5-HT) funkció kölcsönös kapcsolatban áll a HPG-tengellyel. Ahogy a PMDD-ben szenvedő nők a menstruációs ciklus késői luteális fázisában cikliznek, az 5-HT elérhetősége csökken. Ez a csökkenés kiválthatja az 5-HT kimerülésével kapcsolatban ismert tüneteket, mint például az ingerlékenység, diszfória, impulzivitás és szénhidrát utáni sóvárgás.
Számos tanulmányok szerint a PMDD-ben szenvedő nőknél megváltozott az 5-HT funkció. A vér 5-HT-szintje9 és a vérlemezkék 5-HT-felvétele10 csökkent a PMDD-ben szenvedő betegeknél; emellett az 5-HT prekurzorának számító triptofán akut kimerülése súlyosbítja a PMS és a PMDD tüneteit.11
Bár a HPG tengelyen keresztül közvetített 5-HT-szabályozási zavar lehet a PMDD tüneteinek egyik oka, arra is van bizonyíték, hogy más neurotranszmitterek is jelentős szerepet játszhatnak. Csökkent g-aminovajsav (GABA) szintet figyeltek meg PMDD-ben és PMS-ben szenvedő betegeknél.12 A naltrexon és naloxon alkalmazásával végzett vizsgálatok szerint a menstruációs ciklus késői luteális fázisában lehetséges egy akut endogén opioid megvonás, ami az ilyen megvonásokra jellemző ingerlékenységet és hangulati labilitást okoz.13,14
Végezetül, az SSRI-k szokatlanul gyors hatása a PMDD-ben ahhoz az elmélethez vezetett, hogy ezek a szerek talán más mechanizmus alapján hatnak a PMDD-s betegeknél, mint a depressziós vagy szorongásos tünetekkel rendelkező betegeknél. Az SSRI-knek általában 2-4 hétbe telik, mire a depressziós betegeknél hatni kezdenek. Az allopregne- nolon, a progeszteron metabolitja a központi GABA-receptorokhoz kötődve csökkenti a szorongást. A PMDD-ben szenvedő nőknél alacsonyabb az allopregnenolon szintje a menstruációs ciklus luteális fázisában. A PMDD-ben szenvedő betegeknél az SSRI-k a progeszteronból történő allopregnenolon-szintézis közvetett növelésével hathatnak. Ez magyarázhatja az SSRI-k hatásának gyors kezdetét PMDD-ben.15,16
Mindettől függetlenül úgy tűnik, hogy a PMDD-t valószínűleg a HPG tengely komplex kölcsönhatása közvetíti, és hogy a tünetek oka a gonádszteroidok normális ingadozására való központi érzékenység, szemben bármely perifériás gonád hormonszint-rendellenességgel. Az 5-HT és az allopregnenolon csökkent központi elérhetősége a diszfória, az ingerlékenység és a szorongás fokozott tüneteit okozhatja.
A kezelésnek ezért a központi érzékenység korrekciójára vagy kompenzálására, illetve a ciklus teljes leállítására kell összpontosítania, szemben a havi hormonális ciklus módosításával.
Kezelés
Pillanatnyilag az SSRI-k rendelkeznek a legjobb hatékonysági bizonyítékokkal; úgy tűnik, hogy a PMDD-ben szenvedő betegek akár 70%-ánál hatásosak. A szertralin, a fluoxetin, a paroxetin és a citalopram mindegyike rendelkezik kontrollált vizsgálatokkal igazolt hatékonysággal a PMS és a PMDD tüneteinek kezelésében.
Amint fentebb említettük, az SSRI-k gyorsan hatnak a PMS/PMDD tüneteinek kezelésében – sokkal gyorsabban, mint a depresszió, a pánikbetegség vagy a kényszerbetegség kezelésében. Mivel a nők gyakran már az SSRI-kezelés megkezdése utáni első egy-két napon javulást tapasztalnak, több tanulmány is készült, amelyekben azt vizsgálták, hogy az SSRI-k működnek-e PMDD esetén, ha csak a késői luteális fázisban szedik őket. Valóban úgy tűnik, hogy az SSRI-k hatásosak a PMDD kezelésére, ha csak a menstruáció előtti héten szedik őket. Valójában Wikander és munkatársai 1998-as tanulmánya17 azt sugallta, hogy a citalopram szakaszos adagolása jobb lehet, mint a folyamatos adagolás a PMDD tüneteinek kezelésére. Az intermittáló/posztovulációs adagolás csökkentheti az SSRI-k mellékhatásainak hatását is, beleértve a folyamatos szexuális diszfunkciót vagy a súlygyarapodást.
Megjegyzendő, hogy nem tűnik úgy, hogy a nem szerotonin-erősítő antidepresszánsok, mint a bupropion vagy a standard triciklikumok hatékonyak a PMS/PMDD tünetek kezelésében.
Míg az SSRI-k a menstruációs ciklusok központi érzékenységét célozzák, az ovulációszuppressziós stratégiák a menstruációs ciklusok megállítására összpontosítanak. A gonadotropin-felszabadító hormon (GnRH) agonisták központilag hatnak a hipotalamuszra, anovulációt okozva a tüszőstimuláló és luteinizáló hormon szintjének csökkentésével, ami viszont csökkenti az ösztrogén- és progeszteronszintézist. Bár vannak bizonyítékok a GnRH-agonisták bizonyos hatékonyságára a PMDD-ben szenvedő nőknél, nem működnek olyan jól azoknál a nőknél, akiknél a késői luteális fázisban súlyos diszfória jelentkezik, vagy akiknél a késői luteális fázisban a már meglévő súlyos depresszió súlyosbodik.18
A danazolt is vizsgálták a PMDD/PMS kezelésében. A danazol alkalmazásának eredményei vegyesek, de úgy tűnik, hogy a pozitív válasz az ovuláció elnyomásával függ össze.19 A danazol alkalmazása azonban olyan mellékhatásokkal járt, mint a pattanások, az arcszőrzet, a súlygyarapodás és a depresszió. Ezenkívül az ösztrogén hosszú távú csökkentése a csontsűrűség csökkenéséhez kapcsolódik.
A PMS/ PMDD egyéb javasolt kezelései közé tartoznak az orális fogamzásgátlók és a progeszteron hozzáadása a luteális fázisban. Annak ellenére, hogy a standard orális fogamzásgátlók széles körben elterjedtek a PMS/PMDD tüneteinek kezelésére, nincs valódi bizonyíték a hatékonyságra. Valójában legalább 1 tanulmány a PMDD tüneteinek romlását jelzi a 21-28 napos orális fogamzásgátlók folyamatos alkalmazása esetén.20 Az allopregnenolon szorongásoldó tulajdonságai miatt érdeklődés mutatkozott az előanyag, a progeszteron luteális fázisban történő hozzáadása iránt; azonban számos kontrollált vizsgálat nem bizonyította, hogy a progeszteron hozzáadása a posztovulációs fázisban hatékonyabb lenne, mint a placebo.21
Egy viszonylag új, alacsony dózisú ösztrogént és dro- spirenont tartalmazó orális fogamzásgátló látszólag csökkenti a vízvisszatartást és a PMDD egyes tüneteit.22 Ezenkívül az új, hosszabb időtartamú orális fogamzásgátló tabletták (levonor- gestrel/ etinil) csökkenthetik a menstruációs ciklusok számát évi 1-4 alkalomra. Bár a tünetek intenzitása nem feltétlenül csökken, a gyakoriság csökkenése hasznos lehetőség lehet.
A GABA-ra gyakorolt hatásuk miatt a benzodiazepineket vizsgálták a PMS/PMDD tüneteinek kezelésében. Az eredmények vegyesek, egyes vizsgálatok enyhe hatékonyságot mutattak, más vizsgálatok pedig nem mutatták ki az alprazolam fölényét a placebóval szemben. Számos vizsgálat a súlyos PMS-tünetek enyhe javulását mutatta kis dózisú alprazolam hozzáadásával, de úgy tűnik, hogy a javulás mértéke lényegesen kisebb, mint az SSRI-k esetében. Továbbá az alprazolámot óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében kábítószerrel való visszaélés szerepel. Mivel a benzodiazepinek egyes betegeknél gátlástalanságot okozhatnak, óvatosan kell alkalmazni őket olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében impulzuskontroll nehézségek szerepelnek.
A vitamin- és ásványi anyagokkal végzett vizsgálatok eredményei szintén vegyesek, a legjobb bizonyítékot a hatékonyságra a kalcium-kiegészítéssel kapcsolatban mutatták ki. Egy 1998-as, kalcium-karbonátot alkalmazó nagy vizsgálat 48%-os javulási arányt mutatott ki, szemben a placebóval elért 30%-os javulással.23 Bár ez a válaszadási arány kisebb, mint az SSRI-k esetében, a kalcium-karbonát olcsó és beavatkozásmentes lehetőség a PMS/PMDD tüneteinek kezelésére.
A B6-vitamin a PMS kezelésében is figyelmet kapott. A kontrollált vizsgálatok eredményei itt is vegyesek, talán nagyon enyhe előnyöket mutatnak napi 50-100 mg-os adagoknál. A B6 adagjait az 50-100 mg-os tartományban kell tartani, hogy minimálisra csökkentsük a nagyobb napi adagoknál fellépő neurotoxicitás kockázatát.
Valamennyi tanulmány szerint a PMDD tünetei magnéziumpótlással javultak, de egy újabb tanulmány csak a folyadékvisszatartás javulását jelezte.24
A PMDD gyógynövényes kezelése iránt jelentős érdeklődés mutatkozik, mint például a primulaolaj vagy az orbáncfű. Ezen érdeklődés ellenére a gyógynövényes kezelések hatékonyságát randomizált klinikai vizsgálatokban nem sikerült jelentős mértékben bizonyítani.25 Egy 170 nőn végzett prospektív, randomizált, placebo-kontrollált vizsgálat eredményei azonban a Vitex agnus castus (csasztusfa) némi hatékonyságot jeleztek a PMDD kezelésében.26
A nem gyógyszeres beavatkozások, beleértve az étrendi ajánlásokat, a testmozgást, valamint a kognitív és relaxációs terápiát, szintén jelentős előnyökkel járhatnak. Az összetett szénhidrátok mennyiségének növelése, a koffein és a dohány fogyasztásának csökkentése, valamint a gyakoribb étkezések a premenstruációs fázisban hasznosak lehetnek. A szénhidrát utáni sóvárgás a premenstruációs időszakban a szerotonin előanyagának, a triptofánnak a növelésére tett kísérlet lehet. A testmozgás szintén növelheti az endogén endorfinszintet, enyhítve a szorongást és a diszfóriát. Végül mind a relaxációs technikák, mind a kognitív viselkedésterápia hatásosnak bizonyult a PMS/PMDD enyhítésében és az alapvető tünetekkel való megküzdési mechanizmusok javításában.27
A táblázat lépéseket javasol a súlyos PMS-ről vagy PMDD-ről beszámoló beteg ésszerű megközelítéséhez.
Steiner M, Macdougall M, Brown E. The premenstrual symptoms screening tool (PSST) for clinicians.
Arch Womens Ment Health.
2003;6:203-209.
Endicott J, Amsterdam J, Eriksson E, et al. Is Premenstrual dysphoric disorder a distinct clinical entity?
J Womens Health Gend Based Med.
1999;8:663-679.
Condon JT. A premenstruális szindróma: egy ikervizsgálat.
Br J Psychiatry.
1993;162:481-486.
Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, et al. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome.
N Engl J Med.
1998;338:209-216.
Casson P, Hahn PM, Van Vugt DA. Tartós válasz az ovariectomiára súlyos, nehezen kezelhető premenstruális szindrómában.
Am J Obstet Gynecol.
1990;162:99-105.
Case AM, Reid RL. A menstruációs ciklus hatása a gyakori egészségügyi állapotokra.
Compr Ther.
2001;27:65-71.
Altman G, Cain KC, Motzer S, et al. Increased symptoms in female IBS patients with dysmennorhea and PMS.
Gastroenterol Nurs.
2006;29:4-11.
Roca CA, Schmidt PJ, Bloch M, et al. Implications of endocrine studies of premenstrual syndrome.
Psychiatr Ann.
1996;26:576-580.
Rapkin AJ, Edelmuth E, Chang LC, et al. Whole-blood serotonin in premenstrual syndrome.
Obstet Gynecol.
1987;70:533-537.
Taylor DL, Mathew RJ, Ho BT, et al. Serotonin levels and platelet uptake during premenstrual tension.
Neuro- pszichobiológia.
1984;12:16-18.
Menkes DB, Coates DC, Fawcett JP. Az akut triptofánhiány súlyosbítja a premenstruációs szindrómát.
J Affect Disord.
1994;32:37-44.
Halbreich U, Petty F, Yonkers K, et al. Low plasma gamma-aminobutyric acid levels during the late luteal phase of women with premenstrual dysphoric disorder.
Am J Psychiatry.
1996;153:718-720.
Rapkin AJ, Shoupe D, Reading A, et al. Csökkent központi opioidaktivitás premenstruális szindrómában: lueteinizáló hormon válasza a naloxonra.
J Soc Gynecol Investig.
1996;3:93-98.
Chuong CJ, Coulam CB, Bergstralh EJ, et al. Clinical trial of naltrexone in premenstrual syndrome.
Obstet Gynecol.
1988;72:332-336.
Rapkin AJ, Morgan M, Goldman L, et al. Progesterone metabolite allopregnanolone in women with premenstrual syndrome.
Obstet Gynecol.
1997;90:709-714.
Guidotti A, Costa E. A szelektív szerotonin visszavétel gátlók antidiszfórikus és anxiolitikus profilja összefügghet azzal a képességükkel, hogy növelik az agyi 3 alfa, 5 alfa-tetrahidroprogeszteron (allpregnenolon) elérhetőségét?
Biol Psych.
1998;44:865-873.
Wikander I, Sundblad C, Andersch B, et al. Citalopram in premenstrual dysphoria: az intermittáló kezelés a luteális fázisokban hatékonyabb, mint a folyamatos gyógyszeres kezelés a menstruációs ciklus során?
J Clin Psycho- pharmacol.
1998;18:390-398.
Freeman EW, Sondheimer SJ, Rickels K. Gonadotropin-releasing hormone agonist in treatment of premenstrual symptoms with and without ongoing dysphoria: a controlled study.
Psychopharmacol Bull.
1997; 33:303-309.
Halbreich U, Rojansky N, Palter S. Az ovuláció és a menstruációs ciklikusság megszüntetése (Danazollal) javítja a diszfórikus premenstruációs szindrómákat.
Fert Steril.
1991;56: 1066-1069.
Bancroft J, Rennie D. The impact of oral contraceptives on the experience of perimenstrual mood, clumsiness, food craving and other symptoms.
J Psychosom Res.
1993;37:195-202.
. Wyatt K, Dimmock P, Jones P, et al. A progeszteron és a progesztogének hatékonysága a premenstruációs szindróma kezelésében: szisztematikus áttekintés.
BMJ
. 2001;323: 776-780.
Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, et al. Efficacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder.
Obstet Gynecol.
2005; 106:492-501.
Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, et al. Calcium carbonate and the premenstrual syndrome: effects on premenstrual and menstrual symptoms. Premenstruális szindróma tanulmányozó csoport.
Am J Obstet Gynecol.
1998; 179:444-452.
Walker AF, De Souza MC, Vickers MF, et al. Magnesium supplementation alleviates premenstrual symptoms of fluid retention.
J Womens Health.
1998;7: 1157-1165.
Stevinson C, Ernst E. Complementary/alternative therapies for premenstrual syndrome: a systematic review of randomized controlled trials.
Am J Obstet Gynecol.