Prognosztikai értékei a SOFA score, qSOFA score és LODS score szepszisben szenvedő betegeknél

Bevezetés

A szepszis, amely a szervezet fertőzésre adott válasza által okozott szervi diszfunkció, klinikai tünetek sorozataként jelentkezik. Az összetett patogenetikai mechanizmusok és a szepszisben gyakran több szerv érintettsége miatt (1) számos különböző tényező befolyásolhatja a prognózist. Sok különböző tényező befolyásolhatja a szepszis prognózisát. Ilyen például a gazdaszervezettel kapcsolatos: A gazdaszervezet gyulladásos válaszának rendellenességei a súlyos betegségre és a halálozásra való fokozott fogékonyságot jelezhetik. Példaként a láz (vagy hipotermia) elmaradása, valamint a leukopénia, trombocitopénia, hyperchloremia kialakulása, a beteg társbetegségei, az életkor, a hiperglikémia, a hipokoagulabilitás és a procalcitonin csökkenésének elmaradása mind rossz kimenetelhez társult (2-7). A fertőzés helye: A szepszisben szenvedő betegeknél a fertőzés helye fontos meghatározója lehet a kimenetelnek, a húgyúti fertőzésből eredő szepszis általában a legalacsonyabb halálozási aránnyal jár (8). Számos pontozási rendszert dolgoztak ki a szepszisben szenvedő betegek prognózisának előrejelzésére (9). A szepszis diagnosztizálására bevezették a szekvenciális szervi elégtelenség értékelését (SOFA), amely a szervi funkciók értékelésére szolgáló pontozási eszköz (10). 2016-ban a szepszisre és a szeptikus sokkra vonatkozó új iránymutatások a Quick SOFA-t (qSOFA), a SOFA egyszerűsített változatát ajánlották segédeszközként a szepszis gyors azonosítására a magas kockázatú betegeknél (11). 1996 óta a Logistic Organ Dysfunction System (LODS), a Le Gall és munkatársai által javasolt szervi diszfunkciós pontozási rendszert is használják a kritikus állapotú betegek szervi funkcióinak értékelésére (12). A SOFA-pontszám és a qSOFA-pontszám a sepsis-3 által a szepszis diagnózisának segítésére javasolt pontozási indexek, amelyek jó korrelációt mutatnak a szepszis prognózisával. A LODS-pontszámok a szervi elégtelenségtől függően változnak. Raith megállapította, hogy az intenzív osztályra felvett, fertőzésre gyanús felnőttek körében a SOFA-pontszám 2 vagy annál nagyobb mértékű emelkedése nagyobb prognosztikai pontosságot mutatott a kórházi halálozás tekintetében, mint a SIRS-kritériumok vagy a qSOFA-pontszám (13). Mi a LODS pontozási rendszert használjuk, a LODS pontozási rendszer kevesebb, és a szepszis 28 és 90 napos prognózisával kapcsolatos tanulmányok még kevesebbek a mi vizsgálatunkban. A 28- és 90 napos mortalitás vizsgálata pedig számos szepszisválasztás fő értékelési indexe is. Tanulmányunkban a Medical Information Mart for Intensive Care III (MIMIC-III) adatbázis adatait elemeztük, és összehasonlítottuk a qSOFA, SOFA és LODS értékeit a szeptikus betegek prognózisának előrejelzésére.

Módszerek

Adatforrás

A jelenlegi elemzésben felhasznált összes adatot a Medical Information Mart for Intensive Care III (MIMIC-III) adatbázisból nyertük (14). A MIMIC-III a MIT Lab for Computational Physiology által kifejlesztett, nyilvánosan elérhető adatbázis, amely a Beth Israel Deaconess Medical Centerben fekvőbetegek adatait tartalmazza. Az adatbázis a mai napig számos tanulmány alapjául szolgált (15-17).

Adatok kinyerése és feldolgozása

A fájlok letöltése a MIMIC-III adatbázisból történt a Physionet engedélyének megszerzése után. Ezt követően telepítették és importálták őket a PostGres 12.0 szoftverbe. Az adatok lekérdezéséhez és kinyeréséhez a Navicat Premium 15.08 szoftver segítségével kapcsolatot hoztak létre a Structured Query Language (SQL) segítségével, és az eredményeket elemzés céljából adatlapra importálták. Az alábbi cikket az STROBE jelentési ellenőrzőlista (elérhető a http://dx.doi.org/10.21037/apm-20-984 címen) szerint mutatjuk be.

Bevonási és kizárási kritériumok

Az elemzésbe bevont esetek a MIMIC-III-as betegek retrospektív kohorszából származnak. A bevont esetek mind olyan betegek voltak, akik megfeleltek a szepszis diagnosztikai kritériumainak, és korábban nem kerültek intenzív osztályra (intenzív osztály). A szóba jöhető betegek megfeleltek a szeptikus sokk SEPSIS-3 definíciójának, klinikai fertőzésekkel és szervi elégtelenséggel rendelkeztek, ≥2 pontos SOFA pontszámmal. Az elemzésből kizárták azokat a betegeket, akik az alábbi kritériumok bármelyikének megfeleltek: (I) <18 éves vagy ≥90 éves korúak; (II) terhes vagy szoptató nők; (III) hematológiai betegségben, például tumorban vagy limfómában szenvedő betegek; és (IV) akut szívinfarktusban szenvedő betegek.

Grouping

A 28. és 90. napon bekövetkezett halálozás alapján a betegeket a 28 napos túlélési csoportba, 28 napos halálozási csoportba, 90 napos túlélési csoportba és 90 napos halálozási csoportba osztották. Az adatokat, beleértve a demográfiai adatokat, a SOFA-pontszámot, a qSOFA-pontszámot és a LODS-pontszámot, kivontuk.

Statisztikai elemzés

A mérés normalitását Levene-teszttel vizsgáltuk. A normális eloszlású adatokat átlag ± szórás ( x ¯ ±SD), míg a nem normális eloszlású adatokat medián és kvantilisek formájában adtuk meg . A normál eloszlású, egyenlő varianciájú (α=0,10) adatok elemzéséhez a Student-féle t-tesztet, a nem normális eloszlású és heterogén adatok elemzéséhez pedig a Wilcoxon-Mann-Whitney-tesztet használtuk. A számlálási adatokat a Pearson-féle χ2-teszt segítségével elemeztük Yates-féle folytonossági korrekcióval vagy a Fisher-féle egzakt teszttel. A hiányzó adatok becslésére EM-algoritmust (expectation-maximization) alkalmaztunk. A releváns mutatók és a halálozás közötti kapcsolatot bináris logisztikus regressziós elemzéssel értékeltük. A különböző mutatókra Receiver Operating Characteristic (ROC) görbéket rajzoltunk, és e pontozási rendszerek ROC-görbék alatti területeit (AUC) hasonlítottuk össze. Egy indikátort akkor tekintettünk diagnosztikus értékűnek, ha az AUC >0,5 volt, és a különbség statisztikailag szignifikáns volt a 0,5-hez képest. Az AUC-értékek összehasonlítását a DeLong és munkatársai által leírt módszer alkalmazásával végezték el, és a MedClac 19.1.3 szoftvercsomagban fejezték be. A többi statisztikai elemzést az SPSS 17.0 szoftvercsomagban végeztük, és a <0,05 P-értéket tekintettük statisztikailag szignifikánsnak.

Eredmények

Bázisadatok

A vizsgálatunkba összesen 10 512 esetet vontunk be. A 28. és 90. napon bekövetkezett halálozás alapján a betegeket 28 napos túlélési csoportba, 28 napos halálozási csoportba, 90 napos túlélési csoportba és 90 napos halálozási csoportba osztottuk. E csoportok kiindulási adatait az 1. táblázat foglalja össze. Az életkor, a kórházi tartózkodás hossza, valamint a SOFA, qSOFA és LODS pontszámok szignifikánsan különböztek a 28 napos túlélési csoport és a 28 napos halálozási csoport között (mindegyik P<0,001). Ezenkívül az életkor, a nem, a kórházi tartózkodás hossza, valamint a SOFA, qSOFA és LODS pontszámok szignifikánsan különböztek a 90 napos túlélési csoport és a 90 napos halálozási csoport között (mindegyik P<0,05).

1. táblázat Alapadatok a négy csoportban
Teljes táblázat

A 28 és 90 napos halálozási arányok értékelése a különböző pontozási rendszerek ROC-görbéin keresztül és az AUC-ok összehasonlítása

A 28. és 90. napi prognózisok alapján, a SOFA-pontszám, a qSOFA-pontszám és a LODS-pontszám ROC-görbéket készítettünk, és összehasonlítottuk az AUC-értékeket. Amint az 1.,2. ábrán és a 2. táblázatban látható, mindhárom pontozási rendszer klinikai értékkel rendelkezett a szepszisben szenvedő betegek 28 és 90 napos halálozási arányának előrejelzésében. Amikor a szeptikus betegek 28 napos halálozási arányának előrejelzésére használták, a qSOFA-pontszám AUC-értéke statisztikailag különbözött a SOFA- és a LODS-pontszámoktól (P<0,001) (3. táblázat). Eközben az AUC-érték nem különbözött szignifikánsan a SOFA-pontszám és a LODS-pontszám között (P=0,306). A SOFA-, qSOFA- és LODS-pontszámok AUC-értékeit összehasonlítva szignifikáns különbség mutatkozott, amikor ezeket a pontozási rendszereket a szeptikus betegek 90 napos halálozási arányának előrejelzésére használták (P<0,001).

1. ábra A különböző pontozási rendszerek ROC-görbéi a 28 napos halálozási arány előrejelzésében szeptikus betegeknél. ROC, receiver operating characteristic (ROC, vevői működési karakterisztika).

2. ábra A különböző pontozási rendszerek ROC-görbéi a 90 napos halálozási arány előrejelzésében szeptikus betegeknél. ROC, receiver operating characteristic.

2. táblázat A különböző pontozási rendszerek AUC-értékei a 28- és 90 napos halálozási arány előrejelzésében szeptikus betegeknél
Teljes táblázat

Discussion

Correlations of SOFA, qSOFA- és LODS-pontszámok és a szeptikus betegek prognózisa közötti összefüggések

A szepszisben szenvedő betegeknél a SOFA-pontszám, a qSOFA-pontszám és a LODS-pontszám szignifikáns különbséget mutatott a túlélő csoport és a halálozási csoport között. Mind a SOFA-pontszám, mind a LODS-pontszám kvartilisei a 28. és a 90. napon szignifikánsan alacsonyabbak voltak a túlélő csoportban, mint a halálcsoportban (P<0,001).

A SOFA-pontszámot (4. táblázat) eredetileg a szervi diszfunkció súlyosságának szekvenciális értékelésére tervezték kritikusan beteg szepszises betegeknél, és 16 ország 40 intenzív osztályának 1449 betegén validálták (18). Mivel a kritikusan beteg betegek általában több szerv működési zavarában szenvednek, a SOFA-t olyan betegek halálozási arányának előrejelzésére is használták, akiknél a szervi elégtelenség más okokra vezethető vissza, beleértve az acetaminophen által kiváltott akut májelégtelenséget, a krónikus májelégtelenséget és a rákot, valamint a szívműtéten vagy vérképző őssejt-transzplantáción átesett betegek halálozási arányának előrejelzésére (19,20). A SOFA-pontszámot, mint a szeptikus betegek halálozási kockázatának azonosítását megkönnyítő eszközt mind a Society of Critical Care Medicine (SCCM), mind az European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) ajánlotta (10,11,21). Jelen vizsgálatunkban a SOFA-pontszám szintén értékes eszköznek bizonyult a szeptikus betegek prognózisának előrejelzésében.

4. táblázat A szekvenciális szervi elégtelenséget értékelő score (SOFA score)
Teljes táblázat

A qSOFA score-t (5. táblázat) eredetileg az SCCM/ESICM 2016-os munkacsoportja ajánlotta a magas kockázatú betegek intenzív osztályon kívüli azonosítására szolgáló ágy melletti eszközként, és segít azonosítani azokat a betegeket, akik szepszisben meghalhatnak. A SOFA score egyszerűsített változataként a qSOFA score és a szepszisben szenvedő betegek gyors azonosítására használható, az ≥2-es qSOFA score a szepszis rossz prognózisát jelzi (11). Ezzel összhangban a magas qSOFA-pontszám a jelen vizsgálatban a szeptikus betegeknél a rossz prognózissal volt összefüggésben.

5. táblázat Sequential Organ Failure Assessment (Quick) qSOFA
Teljes táblázat

A LODS-pontszám (6. táblázat) a szervi diszfunkció súlyosságának értékelésére szolgál, leginkább az idegi, kardiovaszkuláris és vesefunkciót súlyozza, amelyet a tüdő- és érrendszeri diszfunkció követ, a májfunkció a legkevésbé súlyozott (12). A SOFA-pontszám minden szervre azonos legrosszabb pontszámnak felel meg, míg a LODS megkülönbözteti ezt az állapotot. Például az idegrendszer, a szív és a vese legmagasabb pontszáma 5, míg a tüdőfunkció legrosszabb pontszáma 3, a májelégtelenségé pedig csak 1. Ezáltal jobban megkülönböztethető a betegség súlyossága és a különböző szervi elégtelenségek közötti összefüggés. A jelenlegi vizsgálatban a LODS alkalmazható a szeptikus betegek prognózisának előrejelzésére, a magasabb LODS-pontszám rosszabb prognózist jelez.

6. táblázat Logisztikus szervi diszfunkciós pontszám (LODS)
Teljes táblázat

Prognosztikai értékek SOFA score, qSOFA score, és a LODS-pontszámok szepszisben szenvedő betegek esetében

Jelen vizsgálatunkban a SOFA-, qSOFA- és LODS-pontszámokat használtuk a szepszisben szenvedő betegek 28 és 90 napos halálozási arányának elemzésére. A 28 napos csoportokban a SOFA-pontszám és a LODS-pontszám AUC értékei szignifikánsan nagyobbak voltak, mint a qSOFA-pontszámé, a SOFA- és a LODS-pontszám AUC értékei pedig hasonlóak voltak. Ezért a SOFA score és a LODS score érzékenysége és specificitása a szeptikus betegek 28 napos prognózisának előrejelzésében nagyobb, mint a qSOFA score-é. A 90 napos csoportokban az AUC-LODS nagyobb volt, mint az AUC-SOFA, és az AUC-SOFA nagyobb volt, mint az AUC-qSOFA. A qSOFA mindössze három komponenssel – mentális állapot, légzésszám és vérnyomás – viszonylag egyszerű (11). Az intenzív osztályon szepszisben szenvedő betegek esetében azonban a qSOFA hasznossága korlátozott, és a LODS-pontszámnál és a SOFA-pontszámnál gyengébbnek bizonyult a 28 és 90 napos prognózis előrejelzésében. Mindazonáltal a qSOFA mint a szepszis gyors azonosítására szolgáló eszköz egyszerűsége miatt alkalmasabb a sürgősségi környezetben történő alkalmazásra. Bár a LODS-pontszám AUC-értéke magasabb volt, mint a SOFA-pontszámé a szeptikus betegek 90 napos prognózisának előrejelzésében a jelenlegi vizsgálatunkban, a LODS-pontszám bonyolultabb eszköz, és AUC-értéke csak kis mértékben volt magasabb, mint a SOFA-pontszámé. Ezért jelenleg a SOFA-pontszám a preferált eszköz a SEPSIS-3 kritériumrendszerben.

Tanulmány korlátai

Vizsgálatunkat korlátozta a retrospektív felépítés. Például néhány esetben hiányoztak adatok, amelyeket az EM-algoritmussal kellett pótolni. Vizsgálatunkban azonban az egyes adatok hiányzó aránya nem haladta meg a 25%-ot. Ezenkívül a vizsgálat retrospektív jellege szelekciós torzítást okozhatott, amit a jövőbeni prospektív vizsgálatokkal ellenőrizni és korrigálni kell.

Következtetések

ASOFA-pontszám, a qSOFA-pontszám és a LODS-pontszám mind felhasználható a szepszisben szenvedő betegek prognózisának előrejelzésére. A LODS score és a SOFA score nagyobb pontossággal jelzi előre a prognózist, mint a qSOFA score; a qSOFA azonban egyszerűbb eszköz, így jobban alkalmazható sürgősségi környezetben.

Köszönet

Finanszírozás: A Guangdong Tartományi Kínai Orvosi Kórház TCM Tudomány és Technológia Speciális Kutatási Alapja (No. YN2018ZD03), Guangdong Tartományi Sürgősségi Kutatási Kulcslaboratórium a TCM-ben (No. 2017B030314176), Guangdong Tartomány Hagyományos Kínai Orvosi Hivatala (No. 20182052).

Lábjegyzet

Beszámoló ellenőrzési lista: A szerzők kitöltötték a STROBE jelentési ellenőrzőlistát. Elérhető a http://dx.doi.org/10.21037/apm-20-984

Érdekütközések: Minden szerző kitöltötte az ICMJE egységes közzétételi formanyomtatványát (elérhető a http://dx.doi.org/10.21037/apm-20-984 címen). A szerzőknek nincs bejelenteni való összeférhetetlensége.

Etikai nyilatkozat: A szerzők felelősek a munka minden aspektusáért annak biztosításában, hogy a munka bármely részének pontosságával vagy integritásával kapcsolatos kérdéseket megfelelően kivizsgálják és megoldják.

Open Access nyilatkozat: Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-NC-ND 4.0) szerint terjesztenek, amely engedélyezi a cikk nem kereskedelmi célú másolását és terjesztését azzal a szigorú feltétellel, hogy nem történik változtatás vagy szerkesztés, és az eredeti művet megfelelően idézik (beleértve a hivatkozásokat mind a hivatalos publikációra a vonatkozó DOI-n keresztül, mind a licencre). Lásd: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

1. Xia WF, Li BY, Lin WS, et al. Progress in Diagnosis and Treatment of Sepsis. Medical Recapitulate 2019;25:2169-73.
2. Schuetz P, Birkhahn R, Sherwin R, et al. Serial Procalcitonin Predicts Mortality in Severe Sepsis Patients: Results From the Multicenter Procalcitonin MOnitoring SEpsis (MOSES) Study eredményei. Crit Care Med 2017;45:781-9.
3. van Vught LA, Wiewel MA, Klein Klouwenberg PM, et al. Admission Hyperglycemia in Critically Ill Sepsis Patients: Association With Outcome and Host Response. Crit Care Med 2016;44:1338-46.
4. Thiery-Antier N, Binquet C, Vinault S, et al. Is Thrombocytopenia an Early Prognostic Marker in Septic Shock? Crit Care Med 2016;44:764-72.
5. Neyra JA, Canepa-Escaro F, Li X, et al. Association of Hyperchloremia With Hospital Mortality in Critically Ill Septic Patients. Crit Care Med 2015;43:1938-44.
6. Peres Bota D, Lopes Ferreira F, Melot C, et al. Body temperature alterations in the critically beteg. Intensive Care Med 2004;30:811-6.
7. Shahreyar M, Fahhoum R, Akinseye O, et al. Severe sepsis and cardiac arrhythmias. Ann Transl Med 2018;6:6.
8. Krieger JN, Kaiser DL, Wenzel RP. A kórházi betegek véráramfertőzéseinek húgyúti etiológiája. J Infect Dis 1983;148:57-62.
9. Huang SW, Guan XD, Chen J, et al. Négy intenzív ellátási pontozási mód összehasonlítása súlyos szepszisben szenvedő betegeknél. Chinese Journal of Critical Care Medicine 2005;11:802-3.
10. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-10.
11. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: A szepszis és a szeptikus sokk harmadik nemzetközi konszenzusos definícióihoz (Sepsis-3). JAMA 2016;315:762-74.
12. Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S, et al. The Logistic Organ Dysfunction system. A szervi diszfunkció értékelésének új módja az intenzív osztályon. ICU Scoring Group. JAMA 1996;276:802-10.
13. Raith EP, Udy AA, Bailey M, et al. Prognostic Accuracy of the SOFA Score, SIRS Criteria, and qSOFA Score for In-Hospital Mortality Among Adults With Suspected Infection Admitted to the Intensive Care Unit. JAMA 2017;317:290-300.
14. Johnson AE, Pollard TJ, Shen L, et al. MIMIC-III, a szabadon hozzáférhető intenzív ellátási adatbázis. Sci Data 2016;3:160035.
15. Fan Y, Zhao YZ, Li PY, et al. A betegségek eloszlásának elemzése a Medical Information Mart for Intensive Care III adatbázisban. Chinese Critical Care Medicine 2018;30:531-7.
16. Zhao HJ, Yang PC, Wang YL. ARDS súlyosságának azonosítása a SpO2/FiO2 nem invazív paraméter alapján. Chinese Medical Equipment Journal 2018;39:6-9.
17. Li HD, Xing B. A laktát-dehidrogenáz prediktív értéke a szeptikus sokkos betegek prognózisában. Chinese Critical Care Medicine 2019;39:211-5.
18. Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/ failure in intensive care units: Results of a multicenter, prospective study. Az Európai Intenzív Terápiás Társaság “szepszissel kapcsolatos problémák” munkacsoportja. Crit Care Med 1998;26:1793-800.
19. ffrench-O’Carroll R, Frohlich S, Murphy N, et al. Predictors of outcome in decompensated liver disease: validation of the SOFA-L score. Ir Med J 2015;108:114-6.
20. Pan HC, Jenq CC, Tsai MH, et al. Scoring systems for 6-month mortality in critically ill cirrhotic patients: a prospective analysis of chronic liver failure – sequential organ failure assessment score (CLIF-SOFA). Aliment Pharmacol Ther 2014;40:1056-65.
21. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:775-87.

.