Autors: Mackey Cassandra, MD (EM rezidens orvos, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) és Christine Kulstad, MD (EM főorvos, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) // Szerkesztette: Cassandra Mackey, MD (EM rezidens orvos, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) // Szerk: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) és Brit Long, MD (@long_brit)
Üdvözöljük a Quality Cornerben, az emDocs sorozatban, amely nehéz eseteket és lehetséges javítási területeket értékel. Az alább ismertetett esetek ED-visszatéréseken alapulnak, minden azonosító részletet eltávolítva, és az orvosi feljegyzésekben dokumentáltakra korlátozódnak.
1. eset – Perianális/perirektális tályog
Egy 45 éves férfi, akinek kórtörténetében korábban cukorbetegség szerepelt, végbél környéki bőrpírral, duzzanattal és fájdalommal jelentkezett. Szisztémás tünetei, mint láz, hányinger vagy rossz közérzet, nem voltak, és életjelei a normális határértékeken belül voltak. A fizikális vizsgálat normális volt, kivéve egy golflabda méretű tályogot a végbél közelében. A laboreredményei nem voltak feltűnőek. Konzultáltak az általános sebészettel, és a tályogot az ágy mellett eltávolították. Azt javasolták, hogy egy hét múlva jelentkezzenek a klinikán, és a beteget antibiotikummal elbocsátották.
A beteg néhány nappal később rosszabbodó fájdalommal és a tályog helyén lévő vízelvezetéssel tért vissza. Nagyobb területen volt duzzanat, és a felette lévő bőr már tésztás volt. Az első vizit felülvizsgálatából kiderült, hogy a kijelentkezés során történt félreértés miatt a beteget antibiotikumok nélkül bocsátották el. Ismét konzultáltak az általános sebészettel, és a beteget a műtőbe vitték. A sipoly kialakulása miatt ismét felkeresték visszatérő tályogok miatt.”
Egy eset megbeszélése
Ez az eset rávilágít az átadás-átvétel veszélyeire, az antibiotikumok felírásának kihagyásával. De ezt a kiterjedt megbeszélést egy másik alkalomra hagyom, és inkább a perianális és perirektális tályogokra koncentrálok. Ezek kezelésének megbeszélése egyszerűnek tűnik, de amikor egy beteg van előttünk, már kevésbé az.
A perianális tályogok az anális kriptamirigy általában polimikrobiális fertőzésével kezdődnek. Perianális tályog akkor keletkezik, amikor ez a fertőzés lejut a perianális bőrre, és felületes, érzékeny masszaként jelentkezik a végbélnyílás közelében. Ha a fertőzés bármely más térbe – intersphinctericus, ischiorectalis vagy supralevatoricus – terjed, perirectalis tályog keletkezik1. Ez egyike azon kevés fennmaradt helyzeteknek, amikor a digitális rektális vizsgálat (DRE) kritikus jelentőségű, mivel az intersphinctericus vagy supralevatoricus tályognak lehet kevés vagy semmilyen külső leletük, de a DRE-n tapintható. Az izolált perianalis tályog az egyetlen tályogtípus, amely megfelelően kezelhető az ED2-ben. A gyakori fisztulaképződés miatt fontos a sebészeti beutalás. Valójában ajánlott a bemetszést a lehető legközelebb végezni a végbélnyíláshoz, hogy ha sipoly alakul ki, az a lehető legrövidebb legyen3. A perirektális tályogokat a sebészeknek a műtőben kell eltávolítaniuk. Hogyan állapíthatja meg, hogy van-e tályog? Általában ezek a tályogok több szisztémás tünettel járnak. A szfinktorok közötti és a szupralevátorok külsőleg nem láthatók, ezért a képalkotás kritikus mind a diagnózis, mind a fertőzés kiterjedésének meghatározása szempontjából.
Mi a helyzet az antibiotikumokkal?
Egyszerű perianális tályogok esetén egészséges betegeknél nincs szükség antibiotikumokra. A tályogüreg kitömése szintén nem bizonyult hasznosnak3. Antibiotikumot kell adni a szövődmények szempontjából fokozottan veszélyeztetett betegeknek, például idős betegeknek, cukorbetegeknek, immunszupprimált betegeknek, a területet körülvevő jelentős cellulitisnek és szisztémás tünetekkel rendelkező betegeknek. Sőt, egyes szerzők intravénás antibiotikumot, sebészeti konzultációt és felvételt javasolnak ennek a csoportnak2. Vajon ez minden beteg esetében elfogadható? A legtöbb ilyen betegnél képalkotó vizsgálatot kell végezni, jellemzően CT-t intravénás kontrasztanyaggal, annak megállapítására, hogy perirektális tályog van-e jelen, amely esetben a műtőben történő felvétel és drénezés indokolt. A cukorbeteg vagy idős, szisztémás betegségtünetek nélküli és jól követhető betegeket szájon át szedhető antibiotikumokkal, például amoxicillin-klavulanáttal vagy ciprofloxacin/metronidazollal1 , és egyértelmű utasításokkal lehet elbocsátani, hogy rosszabbodás esetén térjenek vissza.
Megfigyelhető
- Az egyszerű perianalis tályogok a sürgősségin drénmentesíthetők a sebészetre való beutalással.
- A perirectalis tályog aggodalomra okot adó képalkotó vizsgálat, általában CT intravénás kontrasztanyaggal.
- A perirektális tályogot a műtőben kell drénezni.
- A magas szövődménykockázatú betegeknek antibiotikumot kell adni.
2. eset – Pneumomediastinum
Egy 50 éves nő, akinek tüdőáttétes rákos PMH-ja volt, mellkasi fájdalommal és nehézlégzéssel jelentkezett. Szívritmusa 112 volt, de egyébként normális életjelek, beleértve az oxigénszaturációt is. A fizikális vizsgálat említésre méltó volt, kivéve a tachycardiát, amely az EKG-n is jelen volt szinusz tachycardiaként. Az előírt módon rivaroxabant szedett. A CMC, a BMP és a troponin nem változott a kiindulási értékhez képest. Mellkasi fájdalom és nehézlégzés miatt CXR-vizsgálatot végeztek, és a radiológus rezidens által készített előzetes eredmény nem különbözött a két héttel ezelőtti CXR-vizsgálat eredményétől. További fájdalomcsillapítót kapott, és hazaengedték azzal a diagnózissal, hogy a mellkasi fájdalom metasztatikus elváltozásból ered.
Tizenkét órával később a beteget visszahívták kóros CXR miatt, nevezetesen pneumomediastinum jelenléte miatt. Az életjelei és a vizsgálata hasonlóak voltak, és további anamnézisben rosszabbodó köhögésről kaptunk információt. El kell-e rendelni további vizsgálatokat vagy kezelést? Mi legyen a beteg elrendelése ebben az időben?
Egy eset megbeszélése
Ez egy újabb emlékeztető, hogy nézze meg az összes saját röntgenfelvételét! Az akadémiai központokban dolgozóknak több tapasztalata lehet a CXR-ek olvasásában, mint az éjszakai műszakos rezidensnek. A pneumomediastinum lehet spontán vagy másodlagos tüdőbetegség (pl. asztma, COPD), trauma, rosszindulatú daganat, hosszan tartó köhögés vagy fulladás, illetve iatrogén sérülés4. Jellemző tünetek a mellkasi fájdalom és a légszomj, amint azt betegünknél is tapasztaltuk, de az állapot jelentkezhet hangváltozással, bőr alatti levegővel és a megfoghatatlan Hamman-jel – a szívciklussal járó roppanó hanggal – is. A nagyon szerencsétlen beteg a tamponádhoz hasonlóan jelentkezhet, mivel a levegő összenyomhatja a vénás visszaáramlást a szívhez, de a legtöbb beteg hemodinamikailag stabil4.
A végső radiológiai olvasat CT mellkas CT-t javasol, ha klinikailag indokolt. Tényleg? Ennél a betegnél, akinek a pneumomediastinum valószínű oka – rosszindulatú daganatos betegség a kórtörténetben gyakori köhögéssel -, a további vizsgálatok valószínűleg nem segítenek. Egy traumás okú vagy nem teljesen meghatározott etiológiájú beteg esetében a CT segítene kizárni más, beavatkozást igénylő problémákat, például a nyelőcső sérülését5. Ha a diagnózis vagy az ok nem egyértelmű, a mellkasi CT hasznos lehet6.
A kezelés konzervatív. A fájdalom kezelésére fájdalomcsillapítót kell adni, és meg kell kísérelni a köhögés elnyomását. Ezenkívül a beteget tanácsokkal kell ellátni, hogy kerülje a Valsalva-manővereket. A mediastinalis levegő felszívódásának felgyorsítása érdekében gyakran adnak oxigénterápiát4. A diszpozícióra vonatkozóan nincsenek egyértelmű, bizonyítékokon alapuló ajánlások. A traumás sérülést szenvedett betegeket valószínűleg megfigyelésre veszik fel. Az instabil betegek mellkassebészeti konzíliumot igényelnek az esetleges VATS miatt, az összeomló betegeknél pedig akár thorakotómiára is szükség lehet4. A spontán, és egyéb nem traumás betegeket haza lehet küldeni, ha stabilak Ez egy újabb lehetőség a közös döntéshozatalra.
Take Home Points
- Olvassa el saját röntgenfelvételeit.
- A hemodinamikailag stabil pneumomediastinumban szenvedő betegeknél konzervatív kezelés javasolt.
- A pneumomediastinumot okozó traumás sérülés esetén fontolja meg a mellkas CT-t.