Az endometriosis ritka oka az alsó végtag(ok) funkcionális zavarának. Az ülőidegbe beszivárgó endometriózis gyakran okoz ciklikus isiászt. Amióta Schlicke 1946-ban beszámolt az endometriózis okozta isiász első esetéről , több mint 70 esetről számoltak be. Az esetek többségében szövettanilag igazolták az ülőideg beszűrődését. Az itt közölt eset azonban csak egy endometriózisos cisztát érintett, amely a bal oldali obturator fossától egészen a medencén kívülre, a bal oldali nagy isiásznyíláson keresztül összenyomta az ülőideget. Legjobb tudomásunk szerint az irodalomban nem számoltak be hasonló esetről.
A tipikus isiász tüneteivel és/vagy egyoldali alsó végtagi diszfunkcióval rendelkező nők általában először az ortopédiai klinikát keresik fel. Ha azonban a nők egyidejűleg dysmenorrhoeára panaszkodnak, különösen, ha az isiász is ciklikus és a menstruáció alatt jelentkezik, az ortopéd sebészeknek az isiászideget érintő endometriózisra kell gondolniuk. Esetünkben a páciens által tapasztalt fájdalom az endometriózisos ciszta kialakulásának legelején alkalmi volt. Amikor a ciszta belsejében lévő endometriális szövet ciklikus vérzése jelentkezett, és a folyadék fokozatosan felhalmozódott, a ciszta egyre nagyobb lett, és fokozatosan összenyomta az ülőideget. Ennek következtében a fájdalom egyre intenzívebbé vált, a fájdalommentes intervallum fokozatosan lerövidült, míg néhány hónap múlva állandósult. Szerencsére azonnal beutalták osztályunkra, miután a képalkotó vizsgálatok kimutatták, hogy a ciszta áthaladt a nagyobb isiásznyíláson. Ami még fontosabb, hogy megfelelő kezelést végeztünk, elkerülve a bal oldali ülőideg maradandó károsodását.
Az endometriózis patofiziológiája még mindig kevéssé ismert, de úgy tűnik, hogy multifaktoriális. A Sampson retrográd elméletén alapuló “zseb-jel” elméletet javasolták és fogadták el egyes tudósok. Úgy vélik, hogy létezik egy peritoneális divertikulum, amely lehetővé teszi az ektopikus endometriumszövet vándorlását az ülőideg felé. Mivel a rectosigmoid colon a bal kismedencében helyezkedik el, természetes gátat képez a bal kismedencei szervek és szövetek védelmére az endometriális sejtek beszivárgásától. Ennek következtében gyakrabban számolnak be az ülőideg jobb oldali érintettségéről. Ebben az esetben azonban az endometriózisos ciszta a bal oldalon helyezkedett el, ami arra utal, hogy más lehetséges patogenetikai mechanizmusok fontosabbak lehetnek. A műtét előtt a bal méhben hematometrát találtak, ami arra utal, hogy retrográd menstruáció történhetett a bal petevezetéken keresztül. A kismedence többi részén nem találtak más endometriózisos elváltozást. Ezért kizárhatjuk a betegségnek a Pouch of Douglas-ból vagy a kismedencei peritoneumból történő mélyedés útján történő terjedését. Ez az eset megerősítheti Halban “nyirok- és érrendszeri metasztázis” elméletét, vagy Possover “neurális elméletét”, amely szerint az endometriózis a retroperitoneumban az endometriumsejtek nyirok-, neurális és hematogén disszeminációjából eredhet .
Az érrendszeri károsodás (például kisebb sérülés vagy műtét) az endometriózis hematológiai vándorlásához vezethet, különösen olyan betegeknél, akiknél nincs más endometriózis helye. A menstruációs vér visszaáramlása az endometriózis ösztönzője. A retrográd endometriális törmelék minden hónapban behatol a szomszédos szövetekbe és szervekbe, ahol lokálisan gyulladásos és immunológiai reakciót vált ki. Az ülőideg-endometriózisban szenvedő betegek általában időszakos isiászban szenvednek, amely néha a menstruáció első napja előtt vagy után 1-2 nappal kezdődik. A fájdalom intenzív, és kezdetben fájdalommentes intervallummal jár. Az idő előrehaladtával azonban progresszív lehet, és végül állandóvá válik.
Az endometriózis nyilvánvalóan különböző módon érinti a nőket a tünetek típusát és súlyosságát, a kismedence súlyosságát, valamint az egészségre és az életminőségre gyakorolt hatását tekintve. Ezért a kezelést minden nő esetében egyénileg kell megválasztani, figyelembe véve egyéb tényezőket, mint például az életkor, a korábbi kezelésre adott válasz, a műtéti szövődmények aránya és a terhesség iránti vágy. Ebben az esetben az endometriózisos ciszta teljes eltávolítása és a bal oldali ülőideg kompressziójának enyhítése egyaránt fontos volt. Mind a nőgyógyászok, mind az ortopéd sebészek úgy vélték, hogy a ciszta műtéti eltávolítása szükséges, de a műtéti megközelítés kiválasztása nehéz kihívásnak tűnt. A ciszta kismedencei részének laparoszkópos reszekcióját és az ülőideg neurolizálását jól képzett és a kismedencei (neuro)anatómiát jól ismerő nőgyógyászok tudták elvégezni. Az isiászideg feltárásának hagyományos megközelítése a transglutealis nyílt műtét; a metszés azonban hosszú, és a perioperatív szövődmények előfordulása viszonylag magas. Az extraperitoneális laparoszkópos ilioinguinális lymphadenectomia ismeretére és készségére alapozva egy transzgluteális laparoszkópián alapuló merész és kreatív kísérletet javasoltunk a ciszta extrapelvinális részének reszekciójára az ülőideg és a környező szövetek közötti tér mentén. Bár nehéz és kockázatos volt, sikerült. Ebben az esetben sem intraoperatív, sem posztoperatív szövődmény nem lépett fel. A transzabdominális és transzgluteális laparoszkópia kombinált technikája megvalósíthatónak bizonyult. A beteg rövid és hosszú távú követéses megfigyelései gyors felépülést mutattak a műtétből, a perioperatív szövődmények alacsony előfordulását, és ami a legfontosabb, jó kezelési hatást (tartós fájdalomcsillapítás és az alsó végtag funkcionális helyreállítása).
Ha egy nő megmagyarázhatatlan egyoldali isiászra panaszkodik, különösen, ha dysmenorrheában is szenved, az isiászideg endometriózisát lehetséges etiológiának kell tekinteni. A betegeket gyakran tévesen diagnosztizálják, mert gyakran ortopéd sebészekhez, neurológusokhoz vagy idegsebészekhez küldik őket. A diagnózis felállításához fontos a CT, az MRI és a transzvaginális/transzrektális ultrahangvizsgálat. Az endometriózisos elváltozás teljes kimetszése és az ülőideg megfelelő neurolizálása (vagy dekompressziója) rendkívül fontos. A laparoszkópos kismedencei (ideg)sebészetben megfelelő képzettséggel rendelkező, tapasztalt nőgyógyászok és ortopéd (ideg)sebészek multidiszciplináris együttműködésének az orvosi szakma érdeklődését kell felkeltenie, mivel ez az állapot több beteget érint, mint gondolnánk.