Discussion
A renovaszkuláris hipertónia leggyakrabban ateroszklerózis és fibromuszkuláris diszplázia következménye.12 A ritkább okok közé tartozik a veseartéria trombózisa.3 Az artériás trombózis egyik oka az aPL-ek, köztük az antikardiolipin antitestek jelenléte.4-7 Az aPL-ek leggyakrabban szisztémás autoimmun betegségekben, például szisztémás lupus erythematosusban,4-6 és “primer” antifoszfolipid szindrómában fordulnak elő.68
Az aorta elzáródása aPL-ek jelenlétében ritka.6910 Az aPL-ek és az endothelialis immunkomplex lerakódása egyaránt szerepet játszanak a lupusos betegek ateroszklerózisában.11-14 Ennek az aterogenitásnak a folyamata azonban még homályos. Az alsó végtagok korai ateroszklerózisáról, mint az antifoszfolipid szindróma első tünetéről számoltak be. Ez az aPL-ek lehetséges részvételére utal a progresszív ateroszklerózis patogenezisében ezeknél a betegeknél.14 Az alacsony sűrűségű lipoproteinnel szembeni antitestek (anti-LDL) egyidejű jelenléte és az LDL/anti-LDL-immunkomplexek lerakódása az ezt követő endothelkárosodással szintén szerepet játszhat.1213 Egy másik lehetséges patogén kofaktor a dyslipidaemia – vagyis az aPL-ek jelenléte megnövekedett trigliceridszint mellett, ahogyan azt egyik betegünknél találtuk -, amely bizonyítottan növeli a korai trombózis kockázatát.15 Az antikardiolipin antitestek valószínűsíthető antigén célpontja a β2glikoprotein 1 (β2GP1), egy 50 kDa plazmafehérje, amely in vitro véralvadásgátló hatással rendelkezik.16 A β2GP1-ellenes antitestek fokozhatják az oxidált LDL-ek felvételét a makrofágokba, ezáltal habsejteket képeznek és hozzájárulnak az ateroszklerózishoz.17 Emellett Georgeet al18 egérmodellben kimutatta a β2GP1-gyel történő immunizálás proatherogén hatását.
Betegeinknél nem találtuk a “primer” antifoszfolipid szindróma vagy a szisztémás lupus erythematosus egyéb jellemzőit, ugyanakkor az ateroszklerózis számos rizikófaktora jelen volt. Felmerült, hogy az aPL nemcsak oka, hanem következménye is lehet a súlyos atherosclerosisnak. Az aPL-k termelődését az endotél károsodása és az antigének immunrendszerrel szembeni expozíciója válthatja ki.19-21 Az ateroszklerotikus plakk instabilitása és repedése az endotélsejtek és a gyulladásos sejtek, például a makrofágok és a T-limfociták helyi apoptózisával jár együtt. A késői apoptotikus folyamat során a sejtmembrán foszfolipid fázisában jellegzetes változások, úgynevezett blebbing, következnek be. Ezek az apoptotikus sejtek felszíni blebsjei nagy prokoaguláns aktivitást mutatnak, és összefüggésbe hozták őket az aPLs termelésével.2223
A fent említett, az ateroszklerózishoz hozzájáruló tényezőkön kívül alacsony HDL-koleszterinszint, erős dohányzás és hyperhomocysteinaemia is jelen volt betegeinknél. Ez utóbbi szindrómát a közelmúltban ismerték el, mint az ateroszklerotikus események kockázatát növelő fontos öröklődő autoszomális recesszív rendellenességet (áttekintés: Boers24). A hiperhomocisztinaemia a homociszteinuriára jellemző, a cisztationin-szintáz hiányának homozigozitása vagy a metionin-homocisztein metabolikus útvonal más, ritkább enzimatikus rendellenességei miatt. Az enyhe hiperhomociszteinémia, akár éhgyomorra, akár standardizált orális metioninterhelés (általában 100 mg/kg) után, a fent említett enzimek valamelyikének köztes hiánya lehet a következménye. A súlyos hyperhomociszteinémia 50%-os eséllyel vezet az érrendszeri problémák kialakulásához 30 éves kor előtt. Ezért még az enyhe hiperhomociszteinémia is az aterogenezis fontos kockázati tényezőjének tekinthető. A megnövekedett homociszteinszint vitaminokkal, köztük a B12-, B6- és folsavval csökkenthető.24 Két betegünknél a folsavszint enyhén csökkent (1. táblázat), valószínűleg a nem megfelelő étrend miatt. A vitaminkezelést követően a homociszteinszintek jelentősen csökkentek. A hyperhomocysteinaemia időtartama betegeinknél nem ismert. Újabb adatok hangsúlyozzák a magas homociszteinszint fontosságát, mint a halálozás kockázati tényezőjét koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél.25 Figyelemre méltó, hogy ez az összefüggés az esetlegesen egyidejűleg fennálló folsavhiánytól függetlenül volt kimutatható. A felhalmozódó adatok arra utalnak, hogy a homocisztein befolyásolhatja az endotél trombózissal szembeni ellenállását. A hiperhomociszteinémia tehát fontos kofaktor lehet a betegeinkben észlelt érrendszeri eltérések patogenezisében.
A hiperhomociszteinémia és az aPL jelenléte közötti lehetséges összefüggést már korábban is vizsgálták.2627Bár a veseelégtelenségben szenvedő lupusos betegeknél magasabb volt a homociszteinszint, nem találtak összefüggést az aPL-ek jelenlétével.26 Egy másik vizsgálatban veseelégtelenségben és enyhe hyperhomociszteinémiában szenvedő betegeknél nem találtak aPL-eket.27
Ezek az esetek jól illusztrálják, hogy a súlyos (korai) ateroszklerózis gyakran többféle ok következménye. A kialakult rizikófaktorok közé tartozik a magas vérnyomás, a dohányzás és a családban előforduló kardiovaszkuláris problémák. A hyperhomocysteinaemiát és az aPL jelenlétét is figyelembe kell venni, mert ezek gyógyszeresen kezelhetők. Ha az aPL tartósan jelen van (ismételt vizsgálat), a kumarinokat kell elkezdeni. A szív- és érrendszeri problémák csökkenése a hyperhomocisztinaemia kezelését követően még nem bizonyított (a vizsgálatok folyamatban vannak). Addig is bölcs dolognak tűnik folsav és piridoxin felírása minden manifeszt ateroszklerózisban szenvedő betegnek. A hyperhomocysteinaemia és az aPL egyidejűsége a mi betegeinknél érdekes felfedezés, amely további kutatást érdemel. Az, hogy súlyos atherosclerosisban az aPL a betegség oka és/vagy következménye, még tisztázásra vár.