Successful Conservative Treatment of Traumatic Intraperitoneal Bladder Rupture in a Child: A Case Report

Abstract

A húgyhólyagot a medencecsontok védik, és ezért más szerveknél kevésbé érzékeny a külső erőhatás okozta sérülésekre. Mivel a gyermekek csontjai még nem fejlődtek ki teljesen, a külső erőhatás okozta húgyhólyagsérülés kockázata gyermekeknél nagyobb, mint a felnőtteknél. A medencecsonttörések gyakran okoznak hólyagrepedést, akárcsak az erős külső erők, amikor a hólyag megtelik. A hólyagruptúrát extraperitoneális vagy intraperitoneális kategóriába sorolják, és a kezelések is különböznek a kettő között. Az extraperitoneális sérülés általában csak vízelvezetés után gyógyul, míg az intraperitoneális sérülés általában sebészeti beavatkozást igényel, például műtéti javítás és vízelvezetés kombinációját. A következőkben egy intraperitoneális hólyagruptúra gyermekkori esetéről számolunk be, amelyet sikeresen kezeltünk sebészeti javítás nélkül (azaz kizárólag intraperitoneális csövön és húgycső katéteren keresztül történő drainage alkalmazásával). Beszámolónk azt sugallja, hogy a nem operatív kezelés bizonyos feltételek teljesülése esetén lehetőség az intraperitoneális hólyagruptúrában szenvedő gyermekbetegek esetében.

© 2019 A szerző(k). Published by S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A hólyagsérüléseket többnyire közlekedési balesetek során elszenvedett tompa trauma és ritkán átható trauma, például szúrt sebek okozzák . A hólyagszakadást a szakadás formája alapján extraperitonealis vagy intraperitonealisnak minősítik. Az extraperitoneális hólyagruptúra (70-90%) gyakoribb, mint az intraperitoneális hólyagruptúra (15-25%) és mindkét típus együttesen (5-12%) . A kismedencei törések következtében a hólyagra ható nyíróerő a fő oka az extraperitoneális hólyagruptúrának , míg a tompa trauma következtében hirtelen megnövekedett intraabdominális nyomás a fő oka az intraperitoneális hólyagruptúrának, amely többnyire a hólyag kupolájánál következik be. Az extraperitoneális és intraperitoneális hólyagruptúrákat különbözőképpen kezelik. Bár az intraperitoneális hólyagruptúra általában sebészeti beavatkozást igényel , mi itt most egy gyermekkori intraperitoneális hólyagruptúráról számolunk be, amelyet sikeresen kezeltek nonoperatív eljárással.

Eljárásjelentés

Egy 3 éves, kórtörténet nélküli fiú közlekedési balesetben sérült meg, és egy alapellátó kórházba szállították. A jobb csípő- és szeméremcsont törését diagnosztizálták és konzervatívan kezelték a kórházi kezelés során. A sérülést követő 2. napon a beteget vizeletvisszatartás, haspuffadás és a kontrasztanyaggal megerősített komputertomográfián (CT) észlelt hólyagsérülés gyanúja miatt kórházunkba szállították. Álmos tudatzavart (Glasgow Coma Scale 14, E3V5M6) és tachypnoét (légzésszám 36 légzés/perc) észleltek. Az oxigénellátás enyhén károsodott, a SpO2-szint 94% volt 10 L/perc oxigén mellett. A vérnyomás 131/76 mmHg, a szívfrekvencia 130 ütés/perc volt. A fizikális vizsgálat jelentős haspuffadást mutatott, az artériás vérgázelemzés pedig metabolikus acidózist (pH 7,26, PaCO2 37 mm Hg, PaO2 319 mm Hg, HCO3- -16,2 mEq/L). A laboratóriumi vizsgálatokban a következő értékek voltak a normálisnál magasabbak: fehérvérsejtszám (14 800/μl), protrombinidő/internacionális normalizált arány (1,27), parciális tromboplasztinidő (27,8 s), C-reaktív protein (1,9 mg/dl), fibrinlebontási termék (11,9 μg/ml) és D-dimer (5,3 μg/ml) szintek. A CT-n kétoldali tüdőatelektázis, a jobb csípőcsont és a szeméremcsont törése, valamint kontrasztanyag-szivárgás a húgyhólyagból volt látható (1. ábra). A CT-vel a laparotómiát igénylő intraperitoneális hólyagrepedésen kívül más nyilvánvaló szervi sérülést nem lehetett felismerni. A húgycső katéterrel végzett cisztográfia a húgyhólyag kupolájának sérülését mutatta ki (2. ábra).

Mivel a beteg álmos tudattal, tachypnoe-val és tachycardiával jelentkezett, tracheális intubációt végeztek. Ezzel egyidejűleg egy 10 Fr-os szilikonkatétert (Becton, Dickinson and Company) helyeztek be húgycsőkatéterként röntgensugárzás alatt, ellenállás nélkül. Közvetlenül a katéterezést követően 100 ml hematurikus vizeletet vezettek le. Ezt követően kb. 1 órán keresztül nem észleltek hematuriát. 8 Fr poliuretán copfkatéterrel (CREATE MEDIC Inc.) végezték a hasi vizeletelvezetést. Ennek következtében az intraperitoneális csövön keresztül történő hasi drenázs mennyisége elérte az 1100 ml-t, és a hasi puffadás és a metabolikus acidózis kezdett megszűnni. Mivel a katéter behelyezése során a sérülést követő 3. napon a drénezés hatékonyan történt, a beteget leválasztották a lélegeztetőgépről, és tracheális extubációt végeztek. A sérülést követő 5. napon a hasi drenázs katétert eltávolították, miután megerősítették, hogy a drenázs sebessége <5-10 ml/óra lett. A sérülést követő 12. napon a húgycsőkatétert eltávolították, miután a cisztográfia nem mutatott ki kontrasztanyag-szivárgást. A sérülést követő 13. napon a beteget visszavitték az alapellátó kórházba ágynyugalomra, amíg a kismedencei csonttörések meg nem gyógyulnak.

Edöntés

Ezzel a cikkel egy gyermekkori traumás intraperitoneális hólyagruptúra esetéről számolunk be, amely kismedencei töréssel járt, és amelyet sikeresen kezeltek konzervatív kezeléssel, sebészeti javítás nélkül.

Extraperitoneális hólyagruptúra általában csak urethralis katéterezés után gyógyul. Csak különleges esetekben, például csonttöredékkel, végbélperforációval, súlyos vérzéssel vagy laparotómiát igénylő kombinált sérülésekkel járó esetekben van szükség sebészi javításra. Az intraperitoneális hólyagruptúrát viszont általában sebészi úton, laparotómiával és húgycső-drenázzsal javítják, a spontán gyógyulás alacsony aránya és a peritonitis, acidózis és pszeudoveseelégtelenség magas kockázata miatt, ami az elektrolit-egyensúly felborulásával jár.

Számos jelentés szól a sikeres konzervatív kezelésről (pl., húgycső katéterezés önmagában vagy perkután drénkatéterezéssel kombinálva) iatrogén intraperitoneális hólyagruptúra kezeléséről. Mulkey és Witherington egy hólyagtumoros esetről, Richardson és Leadbetter pedig egy felnőtt betegnél kialakult méhnyakrákos esetről számolt be. Osman és munkatársai négy gyermekkori, konzervatív kezelésű intraperitoneális hólyagrepedéses esetet mutattak be, amelyeknél a kórházi tartózkodás jelentősen rövidebb volt (3-11 nap), mint a műtéti javítással járó esetekben (6-23 nap). Felnőtt betegek traumás intraperitoneális hólyagruptúrájának sikeres konzervatív kezeléséről is vannak esetleírások . Hayakawa és munkatársai egy tompa traumás intraperitoneális hólyagszakadás és súlyos kismedencei törés esetét mutatták be, amely transzkatéteres artériás embolizációt és csontrögzítést igényelt. Ezekben az esetekben az intraperitoneális hólyagruptúra műtéti helyreállítására nem volt szükség, kivéve az egyéb hasi szervsérülésekkel rendelkező betegek esetében. Úgy ítélték meg, hogy a konzervatív kezelés kisebb valószínűséggel vezetett fertőző következményekhez és további vérzéshez. Geng és munkatársai szintén beszámoltak egy intraperitoneális hólyagruptúra esetéről, amelynél a műtéti helyreállítás nem történt meg kizárólag húgycsőkatéterrel. Mivel a kismedencei töréssel együtt járó alsó húgyúti sérülések előfordulási gyakorisága gyermekeknél alacsonyabb (1%), mint felnőtteknél (10-25%) , a gyermekbetegek a felnőtt betegekhez képest nagyobb valószínűséggel alkalmazkodhatnak a műtéti javítás nélküli konzervatív kezeléshez. Az 1. táblázat négy tompa trauma esetét mutatja be gyermekbetegeknél, akiknél konzervatív kezeléssel járó intraperitoneális hólyagrepedés történt. A traumás intraperitoneális hólyagruptúra nemoperatív kezelése a következő körülmények között megfelelő: (1) nincs olyan szervsérülés, amely laparotómiát igényel, (2) megfelelő drenázs áll rendelkezésre, és (3) nincsenek szövődmények, például hashártyagyulladás. Összefoglalva, a laparotómia nélküli konzervatív kezelés bizonyos feltételek teljesülése esetén választható kezeléssé válhat intraperitoneális hólyagruptúra esetén. Betegünknél traumás intraperitoneális hólyagrepedés volt, amelyet kismedencei törések kísértek, de más szervek sérülését nem észleltük. Ezenkívül mind a húgycső-, mind a hasi drenázs rendkívül hatékony volt az intravesicalis dekompresszióhoz fertőzés és beavatkozási szövődmények nélkül. Betegünk műtéti javítás nélkül, pusztán konzervatív terápiával gyógyítható lett volna, mert ezek a feltételek szerencsésen teljesültek.

A korábban említett viták azonban csak esetsorozatokon alapultak, amelyek kevés esetet tartalmaztak. Ezenkívül nem találtunk bizonyítékot a peritonitis előfordulási arányának és a halálozási aránynak a konzervatív kezelés és a műtéti javítás közötti különbségére vonatkozóan. Ezenkívül, bár a hólyagrepedéses betegek halálozási aránya magas, a betegek állapotának szoros megfigyelése elengedhetetlen ahhoz, hogy időben változtatni lehessen a kezelésen, beleértve a sebészeti beavatkozások elvégzését, ha a konzervatív kezelést választják.

Köszönet

Köszönjük dr. Daiji Takamotónak (Urológiai és Veseátültetési Osztály, Yokohama City University Medical Center) az urológus orvosi támogatásáért.

Etikai nyilatkozat

Ezt a vizsgálatot etikai bizottságunk (Yokohama City University) hagyta jóvá. A beteg szüleitől írásbeli beleegyezést kaptunk az esetismertetés közzétételéhez.

Tájékoztató nyilatkozat

A szerzőknek nincs bejelenteni való összeférhetetlensége.

Finanszírozási források

A szerzőknek nincs finanszírozási forrásuk.

A szerzők hozzájárulása

N. Yogo, C. Toida és T. Muguruma fogalmazták meg és tervezték a tanulmányt. Minden szerző adatokat gyűjtött és elemzett. N. Yogo és C. Toida írta a kéziratot. I. Takeuchi technikai támogatást és koncepcionális tanácsadást nyújtott. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot.

Autori kapcsolatok

Cikk / Közlemény részletei