Abstract
A szürkehályog a kezelhető vakság egyik vezető oka a világon. Bár jelentős különbség van a sebészeti ellátáshoz való hozzáférésben a fejlődő és az ipari nemzetek között, a szürkehályog mindkettőben jelentős mértékben hozzájárul a látásromláshoz. A szürkehályog diagnózisa a látásélesség, a látáskárosodás és a réslámpás biomikroszkópia értékelésével történik. A műtét gyakori indikációi közé tartozik a vakítással kapcsolatos nehézség, az éjszakai vezetés, a legjobb korrigált látás csökkenése, amely rontja a távoli és/vagy közeli látást, valamint a retina látásának károsodása, amely kizárja a szükséges kezelést. Az Egyesült Államokban a szürkehályog-eltávolítás standardja a fakoemulsifikáció lett. A cikk bemutatja és áttekinti a szürkehályog-eltávolítás technikáját fakoemulsifikációval és intraokuláris lencse beültetésével, az “oszd meg és uralkodj” technikával.
Az eset áttekintése
Fókuszált anamnézis
A vizuálisan jelentős szürkehályoggal rendelkező betegek a látásélesség csökkenése miatt valamilyen látásromlásról vagy funkcióromlásról számolnak be. Ez lehet olyan egyszerű, mint a legjobb korrigált látásélesség csökkenése távolra és/vagy közelre, de lehet finomabb funkcióvesztés is, mint például több fényt igénylő olvasás, nehézség az éjszakai vezetésnél, növekvő vakítás a szembejövő fényszórókkal, vagy napfénykáprázás vezetéskor, amikor a nap alacsonyan van a horizonton. A kritikus információ itt a napi funkciók csökkenésének vagy elvesztésének dokumentálásában rejlik. Ez a műtéti beavatkozás indikációja.
Vizsgálat
Személyesség
- A beteg látásélességének ellenőrzése a jelenlegi korrekcióval.
- A tűszúrás gyors támpontot adhat arra, hogy a refrakció előnyös lehet-e vagy sem.
- Mutassa be a refrakciót a legjobb korrigált látásélesség elérése érdekében.
Káprázásvizsgálat
- A fényélességvizsgálat (BAT) a vakítás kimutatására szolgál.
- Ez a vizsgálat hasznos a vakítással járó látáskárosodás dokumentálására olyan betegeknél, akiknek jó a legjobb korrigált látásélessége.
Potenciális látásélességmérő (PAM)
- Ez a vizsgálat hasznos a komorbid szemészeti betegségben szenvedő betegeknél, hogy segítsen tanácsot adni a betegeknek a műtét utáni lehetséges látási kimenetellel kapcsolatban.
Világító lámpás leletek
- A szemhéjakat és az adnexát meg kell vizsgálni a blepharitis jelei miatt, amelyet preoperatívan kezelni kell. Ez támpontot ad az esetleges anatómiai problémákra is, amelyek befolyásolhatják a műtéti expozíciót.
- A kötőhártyát értékelni kell. Ez befolyásolhatja a szaruhártya bemetszésének helyzetét, mivel lehetnek a glaukómaműtétből származó műtét utáni elváltozások vagy pterygium, amelyek korlátozhatják a szaruhártya limbusához való hozzáférést.
- A szaruhártya vizsgálatának a korábbi szaruhártyaműtétek (refraktív műtétek vagy transzplantációs eljárások) bizonyítékaira kell összpontosítania. Keresse a műtétből, traumából vagy fertőzésből származó hegeket vagy homályokat, amelyek akadályozhatják a műtéti látást. Keresse továbbá a dystrophiák jeleit, amelyek befolyásolhatják a refraktív eredményt, valamint hajlamosíthatnak a műtét utáni endothelialis dekompenzációra.
- Az elülső kamra mélysége megadja, hogy mekkora térrel kell majd dolgoznia. A rövid, sekély kamrájú szemeknél a fakoemulsifikációt kissé hátrébb kell végezni az endothelium károsodásának korlátozása érdekében.
- A szemhéjakat meg kell vizsgálni a pupillatágulat, a transzilluminációs hibák és a pszeudoexfoliációs anyag szempontjából. Ezek fontosak a műtéti expozíció, valamint a kapszuláris lencsekomplex stabilitásának esetleges elvesztése szempontjából. A trauma, a zonuláris kompromisszum és/vagy a rossz tágulás jeleinek észlelése segít a műtéti tervezésben. A sebész dönthet úgy, hogy a műtét megkönnyítése érdekében speciális eszközök állnak rendelkezésre, beleértve az íriszhorgokat, malyugin gyűrűket, kapszulahorgokat, kapszulafeszítő gyűrűket és szegmenseket.
- A lencsét meg kell vizsgálni a lencsetakarás szempontjából. A kapszulát és a zonuláris alátámasztást is meg kell vizsgálni. Keressük a kristályos lencse centráltságát. Értékelje a lencse stabilitását. A kapszula sérülésére vagy károsodására utaló jelekre kell összpontosítani. Ez lehet veleszületett, traumás vagy iatrogén. Ez igaz a zonuláris veszteségre is. E tényezők bármelyikének jelenléte befolyásolhatja a műtéti megközelítést. Jelentős károsodással rendelkező betegeknél a pars plana lensectomia lehet a legbiztonságosabb megközelítés.
- Tágított vizsgálatot kell végezni. Ez megkönnyíti a lencse értékelését. Szintén fontos a retina és a látóideg értékelése. Ez segít meghatározni, hogy vannak-e más, a látást befolyásoló betegségek, és hogy a szürkehályogműtét előnyös lenne-e, vagy esetleg más kezelésre van szükség.
Képalkotó vizsgálatok
- Szaruhártya topográfia- Ez hasznos a műtét előtti szaruhártya asztigmatizmus értékeléséhez. Az asztigmatizmus kezelésének műtéti tervezése ezeken a felvételeken alapul.
- Biometria (IOL master)- Keratometria, elülső kamra mélység, fehér-fehér és tengelyhossz mérése, és az intraokuláris lencseteljesítmények kiszámítása.
- B-scan- Érett szürkehályog esetén, amely rontja a retinára való kilátást. Ez lehetővé teszi a retina anatómiájának durva értékelését. Van-e retinaleválás vagy tömeg?
- Szkópos mikroszkópia- Endothelialis diszfunkció esetén végezhető az endothelium műtét előtti felmérésére.
Ebben az esetben mindkét szemen kevesebb, mint 1 dioptriás ferde szaruhártya-asztigmatizmus van. Ez jól alátámasztja a biometriából származó keratometriát. Ebben az esetben a szaruhártya lazító bemetszésekkel kezelhető az asztigmatizmus. A beteg úgy döntött, hogy lemond az asztigmatizmus kezeléséről.
Természettani előzmények
- A kezeletlen szürkehályog progresszív látásvesztéshez és vaksághoz vezet.
Kezelési lehetőségek
- Ha a szürkehályog vizuálisan jelentős, a kezelésre korlátozott lehetőségek állnak rendelkezésre. A látás helyreállításához sebészeti beavatkozásra van szükség.
A kezelés indoklása ebben az esetben
- Az oszd meg és uralkodj módszerrel végzett phacoemulsifikáció előnye, hogy univerzális technika, amely minden fokú és típusú szürkehályog esetén alkalmazható.
- Különös figyelmet kell fordítani sűrű, érett nukleáris szklerózis, zonulopátia, a kristályos lencse szubluxációja vagy minden olyan esetben, amikor az elülső szegmentumra korlátozott rálátás van.
Korneális topográfiás ábrák
(Kattintson a nagyításhoz)
Potenciális posztoperatív szövődmények
A lehetséges posztoperatív szövődmények közé tartoznak a következő állapotok:
- Korneális ödéma
- Descemet-membrán leválása
- Indukált asztigmatizmus
- Korneális sebégés
- Sebszivárgás
- Epithelialis szivárgás
- . downgrowth
- Toxic anterior segment syndrome (TASS)
- Intraoperative floppy iris syndrome (IFIS)
- Iridodialysis
- Cyclodialysis
- Urrets-Zavalia-szindróma
- Elemelkedett intraokuláris nyomás
- Malignus glaukóma
- Megmaradt lencseanyag
- Kapszularuptúra
- Vitreus prolapsus
- IOL komplikációk (decentralizáció és diszlokáció, pupillakapszulás, kapszulablokk szindróma, uveitisz-glaukóma-hyphema szindróma, pszeudofakikus bullous keratopátia, helytelen IOL-teljesítmény, IOL-káprázás, IOL-tompulás)
- Kapszula elülső fibrózis és fimózis
- Kapszula hátsó homályosodása
- Vérzés (retrobulbáris vérzés – retrobulbáris anesztézia komplikációja, suprachoroidális folyadékgyülem, expulzív suprachoroidális vérzés, hyphema)
- Krónikus posztoperatív uveitis
- Endophthalmitis
- Cystoid makulaödéma
- Retinalis fénytoxicitás
- Maculáris infarktus
- Retinalis leválás
Diszkusszió
A katarakta sebészet az elmúlt évtizedekben jelentős fejlődésen ment keresztül, ami javította az eljárás biztonságát és hatékonyságát. Ennek hátterében a szemet érő műtéti trauma csökkentésére irányuló fokozatos elmozdulás állt. A modern szürkehályog-sebészet a nagy bemetszéses technikáktól, például az intrakapszuláris szürkehályog-eltávolítástól az extrakapszuláris szürkehályog-eltávolításon át a kis bemetszéses fakoemulsifikációig fejlődött.1 A szürkehályog-sebészet kivételesen biztonságos és sikeres sebészeti eljárássá vált. Több nagy tanulmány szerint a betegek 85,5-89%-ánál a műtét utáni legjobb korrigált látásélesség 20/40 vagy annál jobb, a betegek 94,7-96%-ánál pedig a műtét előtti szemészeti társbetegségek nélkül. A betegek 95%-a elégedett volt a műtét kimenetelével.2-4 Továbbra is vannak azonban kihívások a kapszulotómia reprodukálhatóságával, az ultrahang használatával és annak a szaruhártya endotheliumára gyakorolt hatásával, valamint a kapszulaszövődményekkel kapcsolatban. Ahogy a jelentős intraoperatív szövődmények kockázata csökkent, úgy nőttek tovább a vizuális eredményekkel kapcsolatos elvárások. A szürkehályogműtét és a refraktív sebészet egyre inkább összekapcsolódik, mivel az eredményeket az emmetropia elvárása határozza meg.
A szürkehályogműtét tovább fejlődik a manuális műtéttől a technológia által vezérelt technikák felé. Nagy előrelépést jelentett a fakoemulsifikáció bevezetése Dr. Charles Kelman által az 1960-as években. Az 1990-es évekre a fakoemulsifikáció a fejlett országokban a szürkehályogműtétek standardjává vált. A fakoemulsifikáció finomításai folyamatosan javították az eredményeket és csökkentették a szövődményeket. A femtoszekundumos lézerrel segített szürkehályogműtét a legújabb technológia, amelyet a szürkehályogműtéteknél alkalmaznak. A femtoszekundumos lézerrel asszisztált szürkehályogműtét potenciális előnyei közé tartozik a reprodukálható kapszulotómia, az ultrahangvizsgálat idejének csökkentése és a reprodukálható szaruhártya bemetszések. Az ultrahanggal töltött idő jelentős csökkenését mutatták ki. A femtoszekundumos lézerek a kapszulotómia és a szaruhártya bemetszések pontosságának és reprodukálhatóságának javulását is kimutatták. A szaruhártya bemetszések reprodukálhatósága különösen értékes az asztigmatizmus szabályozásával összefüggésben.5-8 Ezeknek a tulajdonságoknak a tervezett előnye a beteg felépülési idejének javítása, a szövődmények csökkentése és a jobb refraktív eredmények elérésének elősegítése.
Amint a szürkehályog technikák fejlődtek, úgy nőtt az elvárás a gyors műtét utáni felépülés, valamint az azonnali refraktív eredmények iránt. A jobb biometria növelte a szürkehályogműtét utáni eredmények kiszámíthatóságát. Az intraoperatív aberrometria óriási segítséget jelentett az IOL kiválasztásának pontosságában, különösen a korábbi keratorefraktív műtéttel rendelkező szemek esetében.9 Ez a kiszámíthatóság kritikus jelentőségű, ha figyelembe vesszük mind a refraktív műtét utáni szürkehályogos betegek, mind a refraktív műtétet és a szürkehályogműtétet kombináló, azonnali eredményeket váró betegek refraktív elvárásait.
A presbyopiához alkalmazkodó emmetróp szem sok beteg célja lett. Bár még van hova fejlődnie ennek a technológiának, a jelenlegi technológia sok beteg számára képes ezt elérni. Az asztigmatizmus a műtét idején kezelhető a tengelyen végzett műtéttel, szaruhártya lazító metszéssel vagy torikus intraokuláris lencsékkel.10-13 A presbyopia monovíziós, multifokális vagy akkomodáló IOL-okkal kezelhető.14-15 Ezek a fejlett intraokuláris lencsék lehetővé tették a betegek számára, hogy a mindennapi feladatok többségénél nagyobb szabadságot élvezzenek a szemüvegkorrekció használatától. Az IOL-technológia fejlődése továbbra is ösztönözni fogja a műtét utáni szemüvegfüggetlenség iránti vágyat.
Készülékek
- Korneális topográfus- Zeiss Atlas 9000
- Biometria- Zeiss IOL Master
- Phacoemulsifier- Alcon Infiniti Vision System
- Sculpt: Irrigálás: 95 cm, Torzió: 100 (lineáris), Vákuum: 90 mmHg (lineáris), Aspiráció: 22 cc/min (fix)
- Kvant: Irrigálás: (lineáris), vákuum: 350 mmHg (fix), szívás: 100 cm, torzió: 100 (lineáris), vákuum: 350 mmHg (fix), szívás: 100 mmHg (lineáris): (lineáris)
- Epinucleus: Irrigálás: 95 cm, Torzió: 95 (lineáris), Vákuum: 300 mmHg (lineáris), Aspiráció 30 cc/min (lineáris)
- Cortex: Irrigálás: 100 cm, vákuum 500 mmHg (lineáris), aspiráció: (lineáris)
- Polírozás: 35 cc/perc (lineáris)
- Polírozás: Vákuum 10 mmHg (lineáris), aspiráció: (lineáris)
- Viszkoelasztikus: Irrigálás: 95 cm, vákuum 600 mmHg (lineáris), szívás: 6 cc/min (lineáris)
- Viszkoelasztikus: Irrigálás: 95 cm, vákuum 600 mmHg (lineáris), szívás: 6 cc/min (lineáris): 40 cc/min (Fix)
Settings
- sebészeti mikroszkóp- Leica
- Intraokuláris lencse- AMO Tecnis ZCB00 Intraokuláris lencse
Feljelentések
A szerzőnek nincs anyagi kapcsolata a cikkben említett termékekkel vagy berendezésekkel.
Egyetértési nyilatkozat
A videós cikkben említett beteg tájékozott beleegyezését adta a filmezéshez, és tudatában van annak, hogy az információk és képek online közzétételre kerülnek.
Hivatkozások
- Stein JD. Súlyos nemkívánatos események szürkehályogműtét után. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23(3):219-225. doi:10.1097/ICU.0b013e3283524068.
- Lundström M, Barry P, Leite E, Stenevi U. 1998 European cataract outcome study: report from the European Cataract Outcome Study Group. J Cataract Refract Surg. 2001;27(8):1176-1184. doi:10.1016/S0886-3350(01)00772-6.
- Lum F, Schein O, Schachat AP, Abbott RL, Hoskins HD Jr, Steinberg EP. Az AAO National Eyecare Outcomes Network (NEON) szürkehályogműtéti adatbázisának első kétéves tapasztalatai. Ophthalmology. 2000;107(4):691-697. doi:10.1016/S0161-6420(99)00184-0.
- Jaycock P, Johnston RL, Taylor H, et al. The Cataract National Dataset electronic multi-centre audit of 55,567 operations: updating benchmark standards of care in the United Kingdom and internationally. Eye (Lond). 2009;23(1):38-49. doi:10.1038/sj.eye.6703015.
- Reddy KP, Kandulla J, Auffarth GU. A femtoszekundumos lézerrel segített lencsetöredezés és elülső kapszulotómia hatékonysága és biztonságossága a manuális technikával szemben a szürkehályogsebészetben. J Cataract Refract Surg. 2013;39(9):1297-1306. doi:10.1016/j.jcrs.2013.05.035.
- Abell RG, Kerr NM, Vote BJ. A nulla effektív fakoemulzifikációs idő felé femtoszekundumos lézeres előkezeléssel. Ophthalmology. 2013;120(5):942-948. doi:10.1016/j.ophtha.2012.11.045.
- Hatch KM, Talamo JT. Lézerrel segített szürkehályogműtét: előnyök és akadályok. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25(1):54-61. doi:10.1097/ICU.00000000000000000013.
- Roberts TV, Lawless M, Chan CCK, et al. Femtoszekundumos lézeres szürkehályogműtét: technológia és klinikai gyakorlat. Clin Exp Ophthalmol. 2013;41(2):180-186. doi:10.1111/j.1442-9071.2012.02851.x.
- Ianchulev T, Hoffer KJ, Yoo SH, et al. Intraoperative refractive biometry for predicting intraocular lens power calculation after prior myopic refraktív surgery. Ophthalmology. 2014;121(1):56-60. doi:10.1016/j.ophtha.2013.08.041.
- Wang L, Misra M, Koch DD. Perifériás szaruhártya lazító metszések szürkehályogműtéttel kombinálva. J Cataract Refract Surg. 2003;29(4):712-722. doi:10.1016/S0886-3350(02)01838-2.
- Kaufmann C, Peter J, Ooi K, et al. Limbal relaxing incisions versus on-axis incisions to reduce corneal astigmatism at the time of cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2005;31(12):2261-2265. doi:10.1016/j.jcrs.2005.08.046.
- Sheppard AL, Wolffsohn JS, Bhatt U, et al. Clinical outcomes after implantation of a new hydrophobic acrylic toric IOL during routine cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39(1):41-47. doi:10.1016/j.jcrs.2012.08.055.
- Visser N, Bauer NJC, Nuijts RMMA. Torikus intraokuláris lencsék: IOL-számítás, műtéti technikák, klinikai eredmények és szövődmények. J Cataract Refract Surg. 2013;39(4):624-637. doi:10.1016/j.jcrs.2013.02.020.
- Schmickler S, Bautista CP, Goes F, Shah S, Wolffsohn JS. Egy multifokális aszférikus diffraktív intraokuláris lencse klinikai értékelése. Br J Ophthalmol. 2013;97(12):1560-1564. doi:10.1136/bjophthalmol-2013-304010.
- Cumming JS, Colvard DM, Dell SJ, et al. Clinical evaluation of the Crystalens AT-45 accommodating intraocular lens: Results of the U.S. Food and Drug Administration clinical trial. J Cataract Refract Surg. 2006;32(5):812-825. doi:10.1016/j.jcrs.2006.02.007.
- Gimbel HV. Oszd meg és uralkodj nukleofractis fakoemulsifikáció: fejlődés és variációk. J Cataract Refract Surg. 1991;17(3):281-291. doi:10.1016/S0886-3350(13)80824-3.