Discussion
Cyclodialysis clefts are uncommon and most resolve spontaneously. Azok, amelyek nem gyógyulnak, kezelhetők, ezért fontos a pontos diagnózis felállítása. A diagnózis és a kezelés kihívást jelent egy nagyon puha szem esetében, különösen, ha a trauma egyéb következményei is fennállnak. Előfordulhat, hogy a trauma már korábban bekövetkezett, és a hasadék csak a későbbi fakoemulsifikáció után alakul ki. Számos esetről van beszámoló, de nagyon kevés nagyobb méretű sorozatot közöltek a ciklodialízises hasadék helyreállításáról, a legnagyobbak Hwang és munkatársai5 (31 beteg 32 szeme), valamint Kuchle és Naumann9 (29 szem) munkái. Korábban áttekintettük a hasadék irodalmát.10
A szerzők tapasztalatai szerint a pontos azonosításhoz gonioszkópia szükséges, amelyet általában viszkoelasztikus anyag befecskendezése segít a réslámpánál. Viszkoelasztikum hiányában még a gonioprizma könnyű nyomása is elegendő a vizualizációt megakadályozó szög bezárásához. A gonioszkópiával kapcsolatos nehézségekre egy nagyon puha szem esetében Hwang és munkatársai5 hívták fel a figyelmet, akik UBM-et használtak a hasadékok műtét előtti azonosítására és lokalizálására. Az UBM és az AS-OCT (5. ábra) gyakran hasznos e tekintetben, különösen akkor, ha a hasadékot a PAS eltakarja (2. ábra, balra). Hwang és munkatársai5 sorozatukban sikeresen azonosították az összes hasadékot az UBM-et elsődleges diagnosztikai módszerként használva. Mi azonban nem diagnosztizáltunk volna bizonyossággal hasadékot pusztán az abban a jelentésben bemutatott példa alapján, mivel az elülső kamra és a suprachoroidalis tér közötti folyamatos kommunikációs csatorna nem azonosítható egyértelműen. Az UBM diagnosztikai pontosságának hivatalos értékelését eddig nem publikálták, és a különböző szerzők különböző kritériumokat alkalmaznak a hasadék képalkotáson történő diagnosztizálására. Három esetünkben használtunk UBM-et a hasadék lokalizálására (közülük kettőnél AS-OCT is volt) (Visante, Carl-Zeiss, Meditec, Dublin, Kalifornia, USA), és úgy találtuk, hogy ez a modalitás kevésbé pontos a hasadék diagnosztizálásában és határainak meghatározásában, mint a gonioszkópia, kivéve, ha viszkoelasztikumot is injektáltak az elülső kamrába, ami semmissé teszi az UBM előnyét a gonioszkópiával szemben. Kiterjedt traumával járó szemekben több hasadék is előfordulhat. A nagy hasadék két oldalán lévő kisebb hasadékok gonioszkópos vizualizáció nélkül nem vehetők észre.
Cyclodialízis hasadék az elülső szegmens optikai koherencia tomográfiáján látható. A ciliáris test és a sclera szétválásának területe látható (fehér nyíl), valamint folyadék a suprachoroidalis térben (fekete nyíl). Vegyük észre, hogy ezen a vágáson nem látható folyamatos csatorna az elülső kamrából a suprachoroidalis térbe, bár a hasadék bejárata látható. Ez jól szemlélteti, hogy milyen nehéz a hasadékok azonosítása pusztán képalkotó eljárásokkal.
Ezért úgy gondoljuk, hogy jelenleg félrevezető lenne azt tanácsolni a hasadékdiagnosztikában járatlanoknak, hogy a képalkotó eljárások elegendőek a hasadék jelenlétének kizárásához, hacsak az elülső kamrát nem mélyítették kellően viszkoelasztikus anyaggal, hogy ne csak megnyújtsák a szöget, hanem megakadályozzák, hogy az gonioszkópia vagy UBM során bezáródjon.
Az AS-OCT előnye az UBM-mel szemben, hogy nagyobb felbontású képeket készít anélkül, hogy szemkontaktust igényelne, és potenciálisan kiküszöbölheti a viszkoelasztikus intrakuláris injekciók szükségességét, de hátránya, hogy az átlátszatlan szövetekbe való behatolás gyenge, így az 5. ábrán bemutatott eset inkább a kivétel, mint a szabály. A jó vizualizáció (5. ábra) és az adott sugárirányú vágás közvetlenül a hasadék fölött történő elhelyezése ellenére nem látható folyamatos csatorna az elülső kamrától a suprachoroidalis térig.
Ha a képalkotás nem tud folyamatos csatornát vagy jelentős hosszúságú csatornát mutatni, akkor a hasadékot nem lehet megbízhatóan megkülönböztetni a szögrecessziótól, és nem lehet kellő pontossággal lokalizálni a sebészi metszés elhelyezéséhez. A pontos lokalizáció különösen fontos a közvetlen cyclopexia esetében, mivel ellenkező esetben a scleralis lebeny vagy rossz helyen van, vagy nem elég kiterjedt ahhoz, hogy a hasadékot teljes mértékben láthatóvá tegye (és így összevarrja). Másrészt a klinikai megjelenés a gonioszkópián jellegzetes, hacsak a PAS el nem takarja (2. ábra).
Ez a tanulmány olyan betegek tapasztalatairól számol be, akiknél a hasadék nem oldódott konzervatív kezeléssel, és akiket általában emiatt utaltak be. A hasadékzárás számos alternatív módszerét leírták.2 ,3 Ezek közé tartozik az argonlézeres fotokoaguláció,4 ,11 ,12 amelyről beszámoltak, hogy hatékony a 4 órahosszúságú hasadék zárásában, bár a szerzők tapasztalatai szerint az olyan kezelés, mint a lézer, amelynek célja a hegesedés stimulálása, sikertelen, hacsak nem sikerül elérni a ciliáris testszalag appozícióját a sclerához.
A cyclopexia olyan esetekben is elérheti a zárást, amikor a transscleralis kriopexia sikertelen volt. Egy beszámoló szerint egy 12 óránál lévő kis hasadék sikeresen záródott a kezeléssel; azonban egy hasonló méretű, 6 óránál lévő hasadék nem reagált, így ciklopéxia volt szükséges.13 Lehet, hogy a szög szuperior irányú szűkülésére és inferior irányú tágulására való természetes hajlam segítette az előbbi záródását, és akadályozta az utóbbi záródását.
Közepes és nagy hasadékok esetén a közvetlen ciklopéxia hatásosnak bizonyult a hasadék zárásában.1 ,14 Számos technikát leírtak, beleértve a részleges scleralis lebenyeket (Naumann és Volcker technika), a teljes vastagságú scleralis lebenyeket (Mackensen és Corydon technika) és a McCannel által leírt indirekt módszert. A mi műtéti megközelítésünk általában a cryopexia a kis hasadékok esetében (egy óra körül) és a cyclopexia a nagyobb hasadékok esetében. Az ebből adódó torzítás megnehezíti a két technika hatékonyságának összehasonlítását, kivéve azt, hogy megfigyeltünk egy tendenciát a ciklopexia hatékonyabb zárása felé. Bár az elsődleges zárás sikerességi aránya hasonló volt, az átlagos hasadékméret kisebb volt azoknál, akiknél kriopexiát alkalmaztak (NS).
A teljes vastagságú lebeny előnyben részesítése két beteggel szerzett tapasztalatunk eredménye. Az egyiknél nagyon magas IOP alakult ki, ami a műtéti seb részleges dehiszcenciájához vezetett (1. táblázat, 17. beteg), egy másik betegnél pedig, akit ugyanezt az eseményt követően egy másik egységnél történt hasadékzárás után utaltak be (nem szerepelt, mivel a beutaló egységnél nem követték nyomon). A részleges vastagságú scleralis lebenyek elegánsabbak és csökkentik a kiálló 8-0 nejlonvarratok kötőhártyán való átfúródásának kockázatát, míg a teljes vastagságú lebeny szilárdabb zárást tesz lehetővé azáltal, hogy nagyobb scleralis varratbeharapást tesz lehetővé, ezáltal megelőzve a posztoperatív dehiszcenciát, ha rendkívül magas IOP alakul ki.
- View inline
- View popup
A bevont betegek
A közvetlen sebészeti zárási technikák akár elsődleges, akár másodlagos beavatkozásként hatásosnak tűnnek. Az elülső csatolási eljárásokról is beszámoltak, amelyekkel a retinaleválás sebészetének elvein alapuló hasadékzárás érhető el.15 ,16
A hasadékzárást követően a reverzibilis posztoperatív IOP “tüskék” nem ritkák és jól dokumentáltak az irodalomban.2 ,9 ,17 Ebben a vizsgálatban a többségnél a sikeres zárást követően IOP emelkedés alakult ki, gyakran az első héten (1. táblázat). Úgy tűnt, hogy a ciklopéxia nem okozott nagyobb gyakoriságú IOP-tüskéket. Az orális és lokális szemészeti vérnyomáscsökkentő gyógyszeres kezelés a legtöbb esetben hatékony volt az átmeneti IOP-emelkedés kontrollálásában. Egy betegnél transzszklerális dióda ciklofotokoagulációra, trabeculektómiára és végül Molteno tubus behelyezésére volt szükség a tartósan emelkedett posztoperatív IOP ellenőrzéséhez. Ez az eset primer ciklopexián esett át.
Ebben a sorozatban nem észleltek más súlyos posztoperatív szövődményt, például endophthalmitist vagy ciliáris testvérzést. Jelentésünk alátámasztja a meglévő bizonyítékokat arra vonatkozóan, hogy a sebészi cyclopexia a leírt módszerrel sikeres és biztonságos kezelés a nagy hasadékok esetében, amelyek nem reagálnak vagy túl nagyok a cryopexiához.
Megértjük a kis számok logisztikus regresszióval történő vizsgálatának korlátait, és nem gondoljuk, hogy a statisztikailag szignifikáns kockázati tényezők azonosításának elmaradása a hatás hiányát jelentené. E sorozat alapján a sebészi ciklopexia hatékonyabb kezelés lehet, ha egy eljárás, például a kriopexia sikertelen volt. Vizsgálatunk nem rendelkezik sem a módszertannal, sem a hatalommal a közvetlen összehasonlítás elvégzéséhez, bár megfigyeltünk egy tendenciát, hogy a kisebb hasadékok és a ciklopexia esetén nagyobb a sikeresség.