TUB

9.5.1 A mellékhatások kezelésének tünetalapú megközelítése

A TBC kezelésére használt gyógyszerek mellékhatásokat okozhatnak. A gyógyszerreakciók gyors és agresszív kezelése a tolerancia növelésének fontos eszköze. Általában kisebb mellékhatások esetén a gyógyszereket nem kell abbahagyni, csupán a beteg bátorítására és a kiegészítő gyógyszerek alkalmazására van szükség. Jelentősebb mellékhatások esetén a gyógyszereket gyakran le kell állítani, és a módosított kezelést kell folytatni.

9. táblázat.1 – Főbb mellékhatások és a valószínűleg felelős gyógyszerek

Általában nem szükséges a vese- vagy májfunkció ellenőrzése, vagy a vérképet, kivéve, ha klinikai okok ezt indokolják (pl.pl. májbetegség a kórtörténetben).

További információért lásd az egyes gyógyszerismertetőket a 9. függelékben.

9.5.2. Bőr- vagy általános túlérzékenység

A túlérzékenységi reakciók általában a kezelés korai szakaszában jelentkeznek, gyakran az első hónapban, de ritkán az első héten. A gyógyszer, amely a legnagyobb valószínűséggel kiváltja ezeket a reakciókat, a streptomicin, azonban más gyógyszerek is érintettek lehetnek. Vegyük figyelembe a bőrkiütés egyéb okait is (pl. rüh).

A túlérzékenységi reakciók viszketés és bőrkiütés formájában jelentkeznek. Általános tünetek, mint láz, szédülés, hányás és fejfájás is jelentkezhetnek.

Súlyos – akár halálos kimenetelű – hámló bőrgyulladás is előfordulhat nagyon ritkán (Stevens-Johnson-szindróma), különösen, ha a gyógyszer adása a túlérzékenység jeleinek megjelenése után folytatódik.

Egyszerű viszketés esetén: tüneti kezelés (pl. antihisztaminikumok), a kezelés megszakítása vagy módosítása nélkül.

Bőrkiütés viszketéssel vagy anélkül:
1 – A Tb-ellenes gyógyszerek szedésének leállítása; tüneti kezelés (vészhelyzet kivételével ne adjunk kortikoszteroidokat) és várjuk meg a tünetek megszűnését.
2 – A reakciót kiváltó gyógyszer azonosítása a kezelés mielőbbi újraindítása érdekében. Használjon próbadózisokat az alábbi táblázat szerint. Először a reakciót legkevésbé valószínűsíthetően kiváltó gyógyszereket teszteljük: kezdjük izoniaziddal 3 napon keresztül, majd adjunk hozzá rifampicint 3 napon keresztül, stb.
A sztreptomicint is tartalmazó újrakezelési sémát kapó betegek esetében: ha az izoniazidot, rifampicint, pirazinamidot és etambutolt mind újra bevezettük a kiütés kiújulása nélkül, a sztreptomicint vizsgálat nélkül abba kell hagyni.

9. táblázat.2 – Az első vonalbeli antibiotikumok újbóli kipróbálásaTBC szájon át szedhető gyógyszerek és a streptomicin (a WHO7 alapján)

Figyelem! ha a kezelésre adott kezdeti reakció súlyos volt, gyengébb próbaadagot kell alkalmazni (az 1. napra jelzett adag kb. 1/10-ed részét).

9.5.3 Hepatotoxicitás

Minden tuberkulózis elleni gyógyszer hepatotoxicitást okozhat. A pirazinamid a leginkább hepatotoxikus, az izoniazid pedig a második, de sokkal kisebb mértékben. Egyes kombinációk, mint például a rifampicin-pirazimanid erősítik az egyes gyógyszerek hepatotoxikus hatását.

A klinikai tünetek hasonlítanak a vírushepatitiszre: étvágytalanság, hányinger, hányás, hányás, sárgaság stb.

A májkárosodás laboratóriumi vizsgálata, ha rendelkezésre áll, hasznos a májtoxicitás diagnosztizálásában és követésében. Az aszpartát-aminotranszferáz (AST) és az alanin-aminotranszferáz (ALT) szérumszintje májtoxicitás esetén emelkedett.

Az AST vagy ALT vagy a szérum bilirubin > a normálérték 3-szorosa a tünetek esetén, vagy > a normálérték 5-szerese a tünetek hiányában emelkedettnek tekinthető. Az AST vagy ALT vagy szérum bilirubin < 5-szerese a normál határértéknek enyhe toxicitást, a normál határérték 5-10-szerese közepes toxicitást, a normál határérték 10-szeresénél > súlyos toxicitást jelent.

Amikor ilyen tünetek jelentkeznek, vagy ha a májenzimek mérsékelten vagy súlyosan emelkedettek, a tünetek megszűnésére várva minden tbc elleni gyógyszert abba kell hagyni. A kezelés ugyanazokkal a gyógyszerekkel a legtöbbször incidens nélkül folytatható. A cél az, hogy a kezelést vagy az eredeti kezeléssel, vagy egy másikkal folytassák, mégpedig a lehető leggyorsabban.

Ha a beteg klinikai állapota nem teszi lehetővé a tbc-kezelés megszakítását, a legkevésbé toxikus gyógyszerek, a streptomicin és az etambutol alkalmazhatók a májgyulladás klinikai megszűnésére várva.

A tünetek újbóli megjelenése esetén bölcs lehet a gyógyszerek egyesével történő újbóli bevezetése, és az utoljára újra bevezetett gyógyszer abbahagyása, ha a tünetek kiújulnak vagy a májvizsgálatok kórosak lesznek. Egyes szerzők azt javasolják, hogy a rifampicinnel (és etambutollal) kezdjük, és 3-7 nappal később vezessük be újra az izoniazidot. Ha rifampicint, etambutolt és izoniazidot vezettek be, és a biokémiai eltérések nem újultak ki, ne vezessenek be pirazinamidot, mivel valószínűleg ez a kórokozó.

Az alternatív séma a toxikus hepatitist okozó gyógyszertől függ, ezek a sémák hasonlóak az adott gyógyszerrel szembeni rezisztencia esetén javasoltakhoz.

– Pyrazinamidról van szó: 2 S(HR)/7 (HR) vagy 2 (HR)E/7 (HR)
– Isoniazidról van szó: 9 RZE
– Rifampicin érintett: 9 RZE
– Rifampicin érintett: 9 RZE
– Rifampicin érintett: 3 S-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE vagy 3 Km-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE
– Pyrazinamid és rifampicin érintett: 3 S-Lfx-HE/12 Lfx-HE vagy 3 Km-Lfx-HE/12 Lfx-HE

A ritka esetben, ha rifampicin és izoniazid is érintett, a kezelési séma MDR-kezelésként alkalmazandó.

9.5.4 Izoniazid-asszociált neuropátia

A perifériás neuropátia a központi idegrendszeren kívül elhelyezkedő idegek károsodására utal. Ez általában gyakrabban fordul elő terhes és szoptató nőknél, valamint HIV-fertőzött, alkoholfüggő, alultáplált, cukorbeteg, krónikus májbetegségben és vesekárosodásban szenvedő betegeknél. Ezeknek a betegeknek a tuberkulózis elleni gyógyszerekkel együtt megelőző kezelésben kell részesülniük PO piridoxinnal (5-10 mg/nap gyermekeknél; 10 mg/nap felnőtteknél). Más irányelvek 25 mg/napot javasolnak, de van némi bizonyíték arra, hogy ez az adag felülírhatja az izoniazid antibiotikus hatását. Ha csak 25 mg-os tabletta áll rendelkezésre, hetente 3-szor adjuk, vagy felezzük meg és adjuk naponta.

Ha perifériás neuropátia alakul ki, adjunk piridoxint PO:
– 12 év alatti gyermekek: 20-40 mg/nap 2 osztott adagban
– 12 év feletti gyermekek: Felnőttek: 60-100 mg/nap, 2 osztott adagban
– Felnőttek: 60-100 mg/nap, 2 osztott adagban
: Naponta 100-200 mg