Abstract
A cikk célja, hogy beszámoljon egy fiatal nő esetéről, akinek egyoldali vestibularis krónikus elégtelenségben szenvedett, és a gyors fejforgatás során rosszul kompenzált vestibulookuláris reflexe volt. Emellett a kezelés során migrénes tünetek alakultak ki nála, melyhez krónikus szédülésérzés és homályos látás társult. A homályos látásról szóló beszámolója csak azután javult, hogy 5 egymást követő napon keresztül gyors fejimpulzusforgatást alkalmazó rehabilitációs programot végzett az érintett oldal felé. Megbeszéljük, miért választottuk ezt a kezelési formát, és hogyan lehet hasznos ez a módszer különböző betegeknél.
1. Bevezetés
A vestibulookuláris reflex (VOR) lehetővé teszi számunkra, hogy a szemünket egy tárgyra rögzítve tartsuk a fejmozgás során. A VOR-deficit retinális csúszást generál, amelyet a beteg a megfigyelt tárgy ugrásaként vagy mozgásaként érzékelhet a fej elfordítása közben. Ugyanez a retinális csúszás adaptív mechanizmusok révén a kisagyi neuroplaszticitás stimulálására is szolgálhat. A VOR-plaszticitást tehát a vestibulocerebelláris-agykérgi mikroáramkörök modulálják, amelyeket specifikus gyakorlatok aktiválnak .
Egyoldalú vestibularis léziókat követően a vestibularis kompenzációs folyamat lehetővé teszi, hogy az alacsony gyorsulású fejforgatásokra adott szögletes VOR-válaszok visszatérjenek a normális szintre. A nagy sebességű fejforgatásra adott válaszban azonban továbbra is fennmaradhat egy kifejezett aszimmetria .
A fejimpulzustesztet (HIT) először Halmagyi és Curthoys írta le 1988-ban . A HIT értékes klinikai módszer az egyoldali vestibularis hipofunkció kimutatására és az érintett csatornák azonosítására . Weber és munkatársai 2009-ben bemutatták a HIT videoasszisztált változatát (vHIT), amely lehetővé tette a VOR-hiány grafikus rögzítését mind a hat félkörös csatornában, valamint a helyreállításuk mérését . Ez a rendszer lehetővé tette az overt saccadok kimutatását is, amelyek a vestibularis hipofunkció jelei, amikor a fej elfordulása után jelennek meg, valamint a covert saccadokét, amelyek a fej elfordulása közben jelennek meg, és amelyeket klinikai vizsgálat során emberi szemmel nem lehet észlelni, hanem csak ezzel a berendezéssel lehet azonosítani. Nemrégiben Schubert és Migliaccio azt találták, hogy a szögletes vestibulokuláris reflex (aVOR) stabil az ismételt vizsgálati ülések során, ha a kanális síkú fejimpulzusokkal vizsgálják a szklerális keresőtekercs technikával.
A VOR adaptációját az 1990-es évek eleje óta úgy próbálják elérni, hogy a fejmozgásokat egy síkban oldalról oldalra ismétlik, miközben a beteg a szemét egy betűre vagy egy adott távolságban lévő pontra fixálja. Ezt az 1. paradigma néven ismert gyakorlatot naponta háromszor-ötször ismétlik egy-két percig. Ezenkívül az 1-es látásgyakorlatokat gyakran függőleges fejmozgásokkal együtt végzik .
Eredetileg női betegünk krónikus vestibularis hipofunkcióban szenvedett, a dinamikus látásélesség minimális és ingadozó változásai és fogyatékosságának érzékelése még több hónapos vestibularis rehabilitációban való részvétele után is. Nem tapasztalt javulást, amíg meg nem változtattuk a kezelését egy egyedi VOR-gyakorlat hozzáadásával, amely arra kérte, hogy ipsilesionalis, nagy frekvenciájú és alacsony amplitúdójú fejimpulzusokat végezzen. A fejforgatást csak az érintett fül felé végeztük, miközben a páciens egyidejűleg használta a vHIT-berendezést. Itt beszámolunk a vHIT eredményeiben, a dinamikus látásélesség klinikai tesztjében (DVA) és a fogyatékosság észlelésében megfigyelt változásokról a vHIT berendezéssel végzett egyoldalú edzés után.
2. Esetleírás
Egy 30 éves fiatal nő jelentkezett klinikánkon, aki vestibularis neuritis (VN) következtében kialakult jobb oldali egyoldali vestibularis hipofunkcióval (UVH) szenvedett. A diagnózis felállításakor hirtelen fellépő, súlyos rotációs szédülésről számolt be, amelyhez az előző 48 órában autonóm tünetek társultak. A tiszta tónusú audiometria (PTA) mindkét fülben 5 dBHL volt; fülzúgás nem volt. A beteg tagadta, hogy korábban bármilyen kapcsolódó problémája lett volna, bár édesanyja migrénes fejfájásban szenvedett. A beteget három napig kórházban kezelték, ahol intravénásan szteroidokat és antiemetikumokat kapott. A belsőfül és a kisagy mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálata (MRI) normális volt. Vestibuláris rehabilitációs kezelést kezdett, progresszív edzésprogrammal. Kezdetben naponta 3-5 alkalommal végzett otthonában tekintetstabilitási és egyensúlygyakorlatokat, összesen napi 20-40 percig. A tekintetstabilitási gyakorlatok az 1-es és 2-es paradigmákat foglalták magukban mind a közeli, mind a távoli céltávolságokra. Az egyensúlygyakorlatok célja az volt, hogy javítsa a vestibuláris információk felhasználását az egyensúly fenntartásához. Ezeket a gyakorlatokat a támaszbázis csökkentésével, a látás és a proprioceptív input megváltoztatásával (nyitott vagy csukott szem; szilárd vagy puha felületen való állás) fejlesztettük. A járásgyakorlatok közé tartozott a tandemben, csukott szemmel való járás, a szagittális és a vízszintes síkban történő fejmozgással. A szoktatási gyakorlatokat a mozgásérzékenységi hányados 16 mozgásának eredménye alapján jelezték . A habituációs mozgások napi 4 ismétlésből álltak, 4 alkalommal, amíg a gyakorlatok 48 órán keresztül nem okoztak semmilyen tünetet, ekkor a beteg felfüggesztette azokat. A videonystagmográfia (VNG) 78%-os egyoldalú gyengeséget mutatott a jobb fülön. Az elbocsátáskor a Szédülés Kényszerleltár (Dizziness Handicap Inventory, DHI) értéke 66 volt. A beteg 9 hónapig folytatta a rehabilitációs kezelést, amely után a végső DHI 36-ra javult. Bár elmondása szerint minden előírt gyakorlatot elvégzett, homályos látásról és állandó szédülésről számolt be. Úgy döntött, hogy abbahagyja a kezelést, de három hónap múlva ugyanazokkal a tünetekkel tért vissza a klinikára. Ezenkívül most újonnan jelentkezett időszakos fejfájásról számolt be, amely nem felelt meg a migrén vagy a vestibuláris migrén kritériumainak . Az ismételt VNG-vizsgálat spontán nystagmust mutatott balra, 7°/sec lassú fázissebességgel (SPV). Ekkor a DHI 54 volt; a mozgásérzékenységi hányados (MSQ) 11,81 pont volt; a funkcionális járásvizsgálat (FGA) normális volt; és a módosított klinikai érzékszervi interakciós és egyensúlyi teszt (mCTSIB) 120/120 volt. Újrakezdte a vestibularis rehabilitációt, és 10 ülés után a DHI nem javult (64 pont). A laboratóriumi vizsgálatok normális FAN (antinukleáris faktor), folsav, anti-DNS, ionogram, magnézium, kalcium, proteinogram, VDRL és B12-vitamin szintet mutattak. A nő azonban arról számolt be, hogy fejfájása premenstruálissá vált, és most már megfelel a migrén diagnózis kritériumainak. Napi 12,5 mg szájon át szedhető amitriptilin szedését kezdték el, és diétás intézkedéseket írtak elő. Ezt követően a beteg kevesebb homályos látásról és szédülésről számolt be, és két hónapja nem fájt a feje. Az új MRI és az angiocerebrális MRI normális volt. Ennek ellenére a beteg két hónappal később visszatért, és tartós szédülésre, homályos látásra panaszkodott, és az amitriptilin nem használt, annak ellenére, hogy az adagot napi 50 mg-ra emelték. Kezelését úgy módosítottuk, hogy ismét elkezdtük a vestibuláris rehabilitációt (a kezdeti DHI 40 volt), és napi 25 mg szájon át szedhető topiramátot kezdtünk el adni neki. A beteg nem tolerálta ezt a gyógyszert, és abbahagyta az alkalmazását. Ezután napi 10 mg flunarizint írtunk fel neki, amit jól tolerált. Az ismételt VNG spontán bal oldali nystagmust mutatott 3°/sec SPV-vel. A DHI értéke most 34 volt, de a klinikai dinamikus látásélesség kóros volt, ami 6 vonalnyi különbséget mutatott a statikus látásélességhez képest. A következő 4 hónap alatt a beteg nem jelentkezett a klinikán, majd ezt követően jelentkezett, és napi 25 mg szájon át szedhető venlafaxinnal kezelték (egy másik klinika biztosította). Ekkor a vHIT-tel (ICS impulse 1085 Otometrics®) vizsgáltuk, amely 0,57-es erősítést mutatott a jobb oldali horizontális csatornában nyílt és rejtett szakkádok esetén (1. ábra). A többi félkörös csatornában normális nyereség volt. Az elektrokokleográfia normális volt, az agytörzsi auditív kiváltott válasz normális volt, az új MRI normális volt, és a PTA normális volt. A 4. VNG spontán horizontális nystagmust mutatott jobbra, -3°/sec SPV-vel (helyreállító nystagmusként értelmezték), és az ortoptikai vizsgálat normális volt. Bár elmondása szerint még mindig szenvedett homályos látástól és szédüléstől, kevesebb fejfájásról számolt be. A kompenzáció javítása érdekében napi 24 mg betahisztint írtunk fel (8 mg 8 óránként). Bár a beteg javulást tapasztalt, arról számolt be, hogy a szédülés egész nap fennállt. Újra dolgozni kezdett, de 1 hónappal később a homályos látás, fejfájás és szédülés miatt abba kellett hagynia. Ismét elkezdte a vestibuláris rehabilitációt és a pszichológiai terápiát. A terápiák e kombinációja némi javulást eredményezett, bár a tünetek továbbra is fennálltak fejmozgás közben, különösen sötétben. Állandó homályos látása megnehezítette az olvasást. Az 5. VNG-je azt mutatta, hogy a spontán nystagmus balra 1,8°/sec volt, míg a vHIT ugyanaz volt, mint korábban. A tartós tünetek és a hagyományos vestibularis rehabilitációval elért javulás hiánya alapján úgy döntöttünk, hogy passzív és prediktív, csak az érintett oldal felé irányuló yaw fejimpulzusokkal kezeljük. Ezt öt egymást követő napon keresztül végeztük. Video HIT-et használtunk annak biztosítására, hogy az impulzus sebessége megfelelő legyen a jobb oldali vízszintes csatorna stimulálásához a gyors mozgások területén. Amikor a páciens a fejimpulzusgyakorlatokat végezte, egy méteres távolságban elhelyezett, fehér alapon 10 mm átmérőjű, tömör fekete kör előtt ült. Ez a kör a nyakszirttengelyével azonos szinten vagy magasságban helyezkedett el. Az érintett félkörcsatorna ingerlése 10 sorozat 15 passzív fejimpulzusból álló sorozatban történt (a terapeuta végezte), az egyes sorozatok között 30 másodperces pihenőidővel. A kezdeti fejpozíció olyan volt, hogy a páciens tekintete az előtte lévő pontra összpontosult ±2°-kal a vízszintes és függőleges síkok között. A fejimpulzusok kicsik és gyorsak voltak, 15 fokos csúcsamplitúdóval, 150°/sec csúcssebességgel és 3000°/sec csúcsgyorsulással; a kiindulási helyzetbe való visszatérés lassú volt. Video HIT berendezést használtak a mozgások sebességének és amplitúdójának megfigyelésére, amelyeket szükség esetén korrigáltak.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
A kezelés után a beteg a homályos látás és a szédülés megszűnéséről számolt be, premenstruációs migrén és szédülés nélkül. Végső vHIT-je 0,71-es erősítést mutatott a jobb oldali horizontális félkörcsatornában, rejtett szakkádokkal (2. ábra). A VOR-erősítés normális maradt a függőleges csatornákban. A végső DHI 12 volt. A klinikai horizontális dinamikus látásélességvizsgálat már 2 soron belül volt a statikus látásélességéhez képest (normális). 6 és 12 hónap elteltével visszatért a kontrollvizsgálatra, és arról számolt be, hogy nincsenek többé vestibularis tünetei. A premenstruációs migrénje továbbra is fennállt, és sötétben továbbra is spontán nystagmusa volt, amely 1,8°/mp SPV-vel balra csapkodott (1. táblázat).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| +++: súlyos; ++: mérsékelt; +: enyhe; DVA: dinamikus látásélesség; VNG: videonystagmográfia; DHI: Dizziness Handicap Inventory. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Megbeszélés
Mára mérsékelt vagy erős bizonyíték van arra, hogy a vestibularis rehabilitáció biztonságos és hatékony kezelés az egyoldalú perifériás vestibularis zavarokban szenvedő betegek számára . A gyakoriságra, intenzitásra és időre vonatkozó bizonyítékok, valamint a vestibularis rehabilitáció részletei (például a kompenzációs gyakorlatok) azonban még mindig korlátozottak, részben a kutatási tanulmányok heterogenitása miatt . A vestibuláris rehabilitáció céljai közé tartozik a szédülés és az elesés kockázatának csökkentése, az egyensúlyérzékkel kapcsolatos bizalom növelése és a VOR funkció javítása. 2012-ben Herdman és munkatársai tanulmányt végeztek a vestibuláris rehabilitáció eredményeit befolyásoló lehetséges változókról, és megállapították, hogy a vestibuláris funkciót nagyobb mértékben elvesztett betegeknél kisebb valószínűséggel tért vissza a normális DVA a vestibuláris gyakorlatokat követően, bár még így is jelentős javulást mutattak. Saját klinikai gyakorlatunkban megfigyeltük, hogy egyes betegek a napi 1 paradigmás gyakorlatok elvégzése ellenére sem érik el a normális DVA értéket. Megfigyelésünk arra enged következtetni, hogy az egyoldali vestibularis hipofunkcióban szenvedő betegek, akik otthon végzik ezeket a gyakorlatokat, talán nem a megfelelő sebességgel vagy amplitúdóval mozgatják a fejüket annak érdekében, hogy elkerüljék a szédülés érzését és a retinás csúszás okozta homályos látást. Ezért azt gyanítjuk, hogy a hagyományos vestibularis rehabilitáció során tapasztalt javulás elmaradása betegünknél a kivitelezés hibáira vezethető vissza. A vestibuláris funkció aszimmetriája oszcillopsziát okozhat, ami a fej forgása során fellépő homályos látásérzetet jelenti. Az UVH-ban szenvedő betegeknél ez ipsilesionalis fejforgatás során fordulhat elő . Egy tanulmányban , amelyet egyoldalú labyrinthektómiának alávetett majmokon végeztek, a szerzők kifejtik, hogy mivel “a mindennapi tevékenység során az állat mindkét irányba mozgatja a fejét, és soha nem ismételten az egyik irányba, a kontrális és ipsilesionalis irányú mozgás által kiváltott hibajelzésben konfliktus állhat fenn. Ez a hibajel azért alakulhat ki, mert a kontrális irányú forgásoknál az erősítés normális. Ezért az erősítés növelése az ipsilesionalis irányban az alacsony erősítésből eredő hibajellel ellentétes hibajelzést okozna. Az állat kizárólag egy irányba történő forgatása megszünteti ezt a korlátot, mivel az állat csak az erősítés növelésére kap hibajelzést.” A vizsgálat alapvető megállapítása az volt, hogy a VOR-erősítés aszimmetriája az egyoldali labyrinthektómia után nem javult, amíg a majmok nem kaptak ipsilesionalis adaptációs tréninget. A páciensünk által végzett gyakorlatok annyiban különböztek a majmok által végzettektől, hogy a mi páciensünk csak a fej ipsilesionalis rotációját végezte, nem pedig az egész test ipsilesionalis rotációját.
Eredményeinket összehasonlítottuk más, embereken végzett vizsgálatok eredményeivel. Schubert és munkatársai inkrementális vizuális ingerrel vizsgálták az egyoldalú VOR-tréninget, és a VOR-erősítést scleralis kereső tekercsrendszerrel mérték. A mi vizsgálatunktól eltérően csak aktív fejimpulzusokat használtak tíz, 15 ingerből álló sorozatban mindkét oldal felé, és a lézert csak akkor aktiválták, amikor a fejet arra az oldalra mozgatták, ahol az adaptációt kívánták. A lézert fokozatosan, a fejmozgás sebességének tíz százalékos lépéseivel állítottuk be, amíg az utolsó sorozatban el nem érte a 100 százalékot. A mozgástartomány (15°), a sebesség (150 m/s) és a gyorsulás (3000° m/s2) megegyezett a páciensünknél használtakkal. A szerzők megállapították, hogy az egyoldalú ingerekhez való alkalmazkodás egészséges alanyoknál is lehetséges. A méréseket aktív és passzív fejforgatásra is végezték, annak ellenére, hogy az alanyokat csak aktív fejforgatással edzették. A VOR erősödése az adaptív oldal felé a tréninget követően aktív fejmozgással 22%-kal, passzív fejmozgással 11%-kal nőtt. Egy nemrégiben, ugyanezen szerzők által tíz alanyon (hat kontroll és négy egy- és kétoldali vestibularis hipofunkcióban szenvedő beteg) végzett kísérleti vizsgálatban aktív és passzív VOR nyereséget mértek nagy gyorsulású stimuláció során, az egyoldali VOR adaptációs tréning előtt és után, egy lézerrel és giroszkóppal ellátott sisak segítségével. A páciensünkhöz hasonló VHIT-berendezést használtak a VOR nyereségének mérésére, és azt találták, hogy ezek mind az aktív, mind a passzív fejimpulzusok hatására javultak az egy- és kétoldali hipofunkcióban szenvedő betegeknél, bár a betegek kis száma miatt ezek az eredmények statisztikailag nem voltak szignifikánsak. A gyakorlatváltozat, amelyet a betegünkkel végeztettünk, különbözött az ezekben a vizsgálatokban használtaktól, abban a tekintetben, hogy a Herdman által leírt 1 paradigmához hasonlóan fix pontot használtunk. Ezenkívül nem alkalmaztunk inkrementális ingerlést, és nem használtunk sisakot sem, amelyhez lézer csatlakozott. Ehelyett a mi vizsgálatunkban a fejimpulzusokat a krónikus vestibularis hipofunkcióban szenvedő páciens végezte.
Hasznosnak találtuk a vHIT szoftver által biztosított VOR-erősítés és a szakkádok jelenlétének ismeretét a képzésünk során. Úgy véljük, hogy ezen információk ismerete hasznos volt, és úgy véljük továbbá, hogy a vHIT hasznos lehet más klinikusok számára a VOR edzésében .
A vizsgálatunk egyik korlátja a VOR nyereség mérésére használt passzív fejsebesség különbsége a pre- és posztmérések között. Az alacsonyabb fejsebesség az utómérésnél nem várható, hogy gátolja a kontrális afferenseket. A rejtett és nyílt szakkádok azonban mégis megváltoztak, amit a konzisztensebb látenciájuk is bizonyít. Vizsgálatunk másik gyengesége a kontrollszemély hiánya, ami korlátozza az erős következtetések levonásának lehetőségét. Úgy érezzük azonban, hogy eredményeink arra utalnak, hogy 5 egymást követő napi ülés után a VOR erősödése nőtt, a rejtett szakkádok átprogramozódtak, és a vHIT aszimmetria csökkent. Emellett a DVA által mért tekintet-instabilitás és a fogyatékosság érzékelése is javult.
A vHIT és a VNG kalorikus tesztje köztudottan a VOR különböző válaszait mutatja, feltehetően a VOR különböző frekvencián történő stimulálása miatt. Redondo-Martínez és munkatársai nem találtak korrelációt a VHIT, a kalorikus teszt és a DHI-teszt között vestibularis neuritisben szenvedő betegeknél, amelyek közül egyik sem jelezte a beteg szubjektív klinikai állapotát egy adott időpontban. A legújabb tudományos irodalommal összhangban , a mi betegünknél javult a DHI és a DVA anélkül, hogy a vHIT-ben jelentős változások következtek volna be. Egy tanulmány kimutatta, hogy a VN-t követő tartós szédülés nem társul szignifikánsan a kvantitatív keresőtekercses fejimpulzusteszt (qHIT) által értékelt tartós vestibularis károsodással; pontosabban, a súlyos vestibularis deficit a krónikus betegcsoportban nem jelentett magas pontszámot a Vertigo Symptom Scale (sVSS) rövidített változatán, amely a szédülést, szédülést és egyensúlyzavart értékeli az elmúlt 12 hónap során. Hasonló eredményekről számoltak be egy vestibularis neuritiszben szenvedő betegeken végzett vizsgálatban; a nagy sebességű VOR nem különbözött azok között a betegek között, akik úgy érezték, hogy meggyógyultak, és azok között, akik úgy érezték, hogy nem, ami arra utal, hogy a VN-t követő krónikus szédüléstünetek nem állnak összefüggésben az egyes vagy kombinált ipsilesionalis horizontális és az elülső vagy hátsó félkörös csatornák nagy sebességű VOR-jával.
A gyakorlatok lehetséges előnyeinek jobb megértéséhez további vizsgálatokat kell végezni egy- és kétoldali vestibularis hipofunkcióban szenvedő betegeken, hogy összehasonlítsuk az 1 paradigmás gyakorlatokat a mi újszerű, ipsi-rotációs gyakorlatainkkal. Egy nemrégiben készült áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy vizsgálatokra lenne szükség a VOR nyereség alakulásának meghatározására a vestibularis betegség előrehaladásával. Javasoljuk továbbá az aktív vagy passzív fejmozgások alkalmazásának, valamint e gyakorlatok és különböző variációik közötti kapcsolatnak a további értékelését, valamint annak a lehetőségnek az értékelését, hogy ezt a gyakorlatot a betegek otthonában, drága felszerelés nélkül lehessen végezni.
4. Következtetés
Az érintett oldalra alkalmazott passzív egyoldalú fejimpulzusok hasznos módszernek tűnnek a tekintetstabilizáció helyreállításának serkentésére egyoldalú vestibularis hipofunkcióban és kóros DVA-ban szenvedő alanyunknál. Nagyobb vizsgálatokra van szükség e gyakorlat hatékonyságának értékeléséhez.
Konfliktusos érdekek
A szerzők kijelentik, hogy nem áll fenn összeférhetetlenség e cikk publikálásával kapcsolatban.
Köszönet
A szerzők köszönetet mondanak Dr. Michael Schubertnek a szerkesztésben nyújtott segítségéért.