Uterus és placenta véráramlás | GLOWM

A méh keringése rendkívül érzékeny az ösztrogén stimulációra, és olyan mértékű értágulással reagál, amilyennel a test bármely más szerve nem reagál semmilyen más ingerre.2 A petefészekciklus alatt az UBF ismétlődő mintázatai fordulnak elő, amelyek az ösztrogénszekréció és a progeszteron moduláló hatását tükrözik. Ezek a ciklikus minták a leglátványosabban a rövid preovulációs ciklusfázisú állatokban mutatkoznak meg, mint például a tehén, a koca és az anyajuh, és az 1. ábra az ösztrogén és a progeszteron perifériás szintjével szemlélteti őket.3, 4, 5 A fogamzást követően ezeknél a fajoknál az UBF mintázata hasonló a nem vemhes állatokéhoz, amíg az anyai és a magzati szövetek 17-28 nappal későbbi összefonódása meg nem történik; ezután az UBF határozott és fokozatos növekedése következik be, amely a terhesség végéig tart. Mivel a főemlősöknél a magzati trofoblaszt által okozott méhnyálkahártya-erózió a fogamzás után sokkal korábban bekövetkezik, ésszerű feltételezni, hogy az UBF korábban növekszik ezekben a fajokban, bár ilyen reakciókat még soha nem figyeltek meg. A 2. ábra a teljes UBF, a méh és tartalmának súlyegységére jutó UBF, a méhlepényt ellátó UBF-frakció és a magzati súly általános mintázatát szemlélteti a juhfélék terhessége során. A vemhesség 17. és 70. napja közötti időszak az UBF és a PBF leggyorsabb változásával jár, és megfelel a végleges placentáció idejének ebben a fajban. Még nem teljesen tisztázott mechanizmusok révén a placentát ellátó erek fokozatosan kitágulnak ebben az időszakban, ami egyidejűleg a teljes UBF abszolút növekedését és e vérnek a nem placenta szövetekből a placenta szövetekbe történő átirányítását okozza.* A későbbi placentaérés során a placentát ellátó UBF aránya és a PBF abszolút mennyisége nő, de inkább a magzati növekedéshez hasonló ütemben; így a terhesség utolsó felében az UBF a méh és annak tartalma súlyegységére vetítve lényegében állandó. Ugyanezen idő alatt az egyes milliliter vérből kivont oxigén mennyisége állandó, és ezért a gravid méh adott súlyára jutó oxigén mennyisége is állandó.6 A nőkön végzett korrelatív vizsgálatok a terhesség 10. és 40. hete között hasonló homeosztatikus mintázatot és hasonló oxigénfogyasztást (kb. 10 ml/kg) jeleznek.7 Mivel a nők ugyanazt az oxigénmennyiséget alacsonyabb UBF-érték mellett szállítják, mint az anyajuh (~150 vs. ~270 ml/kg), ebből az következik, hogy az emberi placenta hatékonyabb ebből a szempontból. Így hasonló súlyú magzatok esetében kevesebb abszolút UBF szükséges, és a szív terhelésének terhessége csökken.

A PBF változása a placentát ellátó erek egyre fokozódó értágulatával valósul meg a terhesség folyamán. A második és harmadik trimeszter bármelyik pillanatában azonban lényegében már nem következhet be ezen erek további akut értágulása. Ezért a csökkent PBF epizódok alatt az állandó oxigénellátás fenntartásához fokozott oxigénkivonásnak kell történnie (3. ábra). A közölt adatok alapján úgy tűnik, hogy a megnövekedett extrakció határa kettős. Így a PBF-nek több mint 50%-kal kell csökkennie, mielőtt az oxigénszállítás csökkenne. Ezek a megfontolások feltételezik, hogy a homeosztatikus PBF sebessége optimális volt az áramlás csökkentése előtt. Tudjuk azonban, hogy a homeosztatikus szintek akár szubakut módon, mint toxémiában, akár krónikusan, mint nefropathiában, szuboptimálisak lehetnek. Ilyen esetekben csökken a biztonsági tényező, vagyis az a százalékos arány, amennyivel a PBF csökkenthető, mielőtt az oxigénszállítás veszélybe kerülne. Ezt mindig figyelembe kell venni, amikor egy akut inger magzatra gyakorolt hatását értékeljük.

*Az emberben és az ember alatti főemlősökben az intervallumot ellátó spirális arteriolák (körülbelül egy placenta-kotyledononként) elveszítik kapilláris kapcsolataikat és körülbelül tízszeresére tágulnak az érfalak trofoblaszt általi pótlása következtében. Ez a folyamat a myoendometriális csomópontig vagy az alá is kiterjedhet, a spirális arteriolákat szó szerint spirális artériákká változtatva. Az ezeken a módosított ereken keresztül az intervallumba áramló vér alkotja a PBF-et.

A juhféléknél a nem terhes állapotban a méhnyálkahártya több különálló területe, az úgynevezett carunculusok vannak jelen. Vemhesség alatt a magzati és az anyai szövetek interdigitációja történik ezekben a carunculákban, amelyek megnagyobbodva önálló placenta-kotyledonokká válnak. Az ezekbe a területekbe áramló vér együttesen alkotja a PBF-et. Bár a cotyledonáris artériás erek jelentősen kitágulnak, nem tartalmaznak trofoblasztos elemeket, az anya-magzati átvitel kapilláris-kapilláris határfelületen keresztül történik, és nincs interfililláris tér.

A méh keringésének dinamikai válaszai

A nem terhes méh érrendszere hasonlóan reagál, mint bármely más izmos szerv érrendszere, kivéve az ösztrogén stimulációra adott egyedi reakcióképességüket, a helyi érzéstelenítő szerekre adott válaszukat és esetleg a prosztaglandinokra adott válaszukat (1. táblázat). A terhesség során a placentát ellátó erek fokozatosan kitágulnak, és olyan állapotot érnek el, amelyben minimális vagy semmilyen további akut tágulás nem következhet be.24 Ezért a nem terhes méhben értágulatot kiváltó ingerek hatástalanok, miután a végleges placentáció megtörtént. A méhlepényi erek azonban megtartják vazokonstrikciós képességüket, mint a nem terhes állapotban. Mivel a PBF megközelíti a teljes UBF 80%-90%-át terminális terhességben, a teljes méh érrendszeri válaszok úgy fognak megjelenni, mint a placentaereké. Ezt a pontot gyakran félreértelmezik, és nem szabad elfelejteni, hogy a nem placentáris erek válaszai ugyanolyanok, akár terhesség van jelen, akár nincs.

1. TÁBLA. A nem terhes méh érrendszerének válaszreakciói*

* A placentát ellátó erek kifejezett tágulása és a méh véráramlásának túlsúlyos eloszlása a placenta felé elhomályosítja a gravid válaszokat; ezért az értágító ingerek terhesség alatti hatásai ellentmondásosak. A vizsgálat során a nem placentán kívüli érválaszok hasonlóak a nem terhes válaszokhoz.

Az emberi placenta hemochorialis szerkezete egy egyedi tényezővel egészíti ki azokat, amelyek normálisan szabályozzák a véráramlást más érágyakban. Ez azt jelenti, hogy a vér a spirális artériákon áthaladva belép a mocsárszerű intervallumba, perfundálja a magzati villiket, majd a bazális lemezben található számos gyűjtővénán keresztül visszatér az általános keringésbe. A vér ténylegesen elhagyja a normál ércsatornákat, hogy a terhesség idejére a méhbe oltott új extravaszkuláris térben keringjen. Mivel az intermilláris tér a méh üregében helyezkedik el, és mivel a méhlepény rugalmas szerkezet, az összehúzódó myometrium által keltett nyomás egyformán továbbítódik a magzatüregbe és az intermilláris térbe. Így a szokásos érrendszeri szabályozáson kívüli tényező, a myometrium aktivitása megváltoztathatja az intervilláris tér nyomását, és a perfúziós nyomásra gyakorolt hatása révén befolyásolhatja a PBF-et. A 4. ábra a nem placentáris szövetekhez és egyetlen sziklevélhez történő véráramlás sematikus ábrázolása látható, az egyes szövetek szabályozására vonatkozó képletekkel együtt. Meg kell jegyezni, hogy ezek a képletek csupán Ohm törvényének alkalmazásai ezekre az egyes szív- és érrendszeri helyzetekre.

A nem placentáris szövetekbe vért szállító perfúziós nyomás a méh artériás és vénás vérnyomásának különbsége. Az intervilláris térbe vért szállító perfúziós nyomás azonban a méh artériás vérnyomása és az intervilláris tér nyomása közötti különbség. Ez utóbbit a magzatvíznyomás (IUP) közelíti meg legjobban. Egy izmos szervben az ellenállási tényezők közé tartozik az érrendszeri simaizomzat reaktivitásából származó ellenállás, vagyis az intrinzikus ellenállás (Ri), valamint az erek által az összehúzódó myometriumon való áthaladás során kifejtett szorítás, vagyis az extrinsikus ellenállás (Re). Nyilvánvalónak kell lennie tehát, hogy a méhösszehúzódások két mechanizmuson keresztül befolyásolhatják a PBF-et: a Re növelésével és a placenta perfúziós nyomásának csökkentésével.

A klinikai gyakorlatban a placenta érrendszeri szabályozásának három fő jellemzője fontos. Ezek közé tartozik a perfúziós nyomás és az áramlás közötti kapcsolat, a spirális artériák vazoaktív ingerekre adott válaszai és a myometriális kontrakciók hatásai. Ezenkívül a helyi érzéstelenítő szerek egyedi hatásait is értékelni kell.

A nyomás-áramlás kapcsolat

Ha megfigyeljük az UBF változásait másodlagosan a perfúziós nyomás csökkenése miatt a myoma-trialis nyugalom alatt, egy egyenes vonalú kapcsolat alakítható ki, amelynek meredeksége egy (5. ábra). Ez tükrözi a placenta érrendszerének nagymértékben tágult jellegét, és azt jelzi, hogy a PBF a perfúziós nyomás csökkenésével szinte azonos arányban csökken. Mivel a méhvénás nyomás a legtöbb körülmények között meglehetősen állandó, a szisztémás vérnyomás (MBP) változásai felhasználhatók a PBF változásainak közelítésére. Vagyis az artériás középnyomás 25%-os csökkenése várhatóan 25%-os PBF-csökkenést okozna. Az ilyen méréseket azonban oldalsó decubitus helyzetben kell végezni, mivel kimutatták, hogy a gravid méhnek az aortára gyakorolt nyomása önmagában csökkenti a kismedencei vérnyomást a brachialis artériában megfigyelt vérnyomás alá.

Vazoaktív ingerekre adott válaszok

Mivel a spirális artériák nyugalmi állapotban megközelítik a maximális tágulást, az értágító szereknek vagy ingereknek kevés vagy semmilyen hatása sincs, még akkor sem, ha az ilyen szerek receptorai jelen vannak. Ezen erek simaizomzata azonban rendkívül érzékeny a vazokonstriktor szerekre vagy ingerekre, jobban, mint a legtöbb más perifériás érpálya (6. ábra). Ez azt jelenti, hogy bár az MPB nőhet egy perifériásan ható vazopresszoros gyógyszer, például fenilefrin által kiváltott stimulációra, a placenta érellenállásának (Ri) arányos növekedése SO sokkal nagyobb, hogy a nettó hatás a PBF jelentős csökkenése. A vazokonstriktor érzékenység ilyen különbségeit figyelembe kell venni minden olyan esetben, amikor vazopresszor gyógyszer indikálására kerül sor. Egy centrálisabban ható gyógyszer, például efedrin alkalmazása, bár kis mértékű placentáris vazokonstrikciót okoz, a PBF abszolút növekedése mellett arányosan nagyobb MBP javulást eredményez.

Myometriális kontrakciók

A fent tárgyalt két mechanizmus, a Re növekedése és a perfúziós nyomás csökkenése révén a myometriális kontrakciók az egyes kontrakciók intenzitásával és időtartamával egyenes arányban csökkentik a PBF-et. Az összefüggés olyan pontos, hogy a méhen belüli nyomás lekövetése szinte a PBF pontos inverz képe (7. ábra). Az összehúzódások gyakoriságának növelése csökkenti a PBF-et egy adott időegység alatt azáltal, hogy csökkenti a myometriális diasztolé időtartamát, azt az időt, amikor a PBF homeosztatikus szinten van. Ezen túlmenően, ha az interkontrakciós tónus emelkedik, mint pl. a méhlepény szakadása esetén, az interkontrakciós PBF arányosan csökken. Az ember alatti főemlősökön és nőkön végzett radioangiográfiás vizsgálatok azt mutatják, hogy az átlagos intenzitású myometriális kontrakciók csúcspontján a PBF megszűnik.25 Nyilvánvaló tehát, hogy a vajúdás eredendően stresszes a magzat számára, mivel a magzati villiket adott idő alatt perfundáló PBF átlagos mennyisége fokozatosan csökken, ahogy a méhösszehúzódások gyakorisága és intenzitása növekszik.

Lokális érzéstelenítő szerek

Ezek a gyógyszerek közvetlenül, mint a véletlen intravaszkuláris injekció után, és közvetve, a normális vaszkuláris tónust fenntartó autonóm idegek bénulása következtében gyakorolhatnak hatást az érágyra. A legtöbb szervben az intravaszkuláris injekcióknak nincs jelentős hatása az érellenállásra. A méh és a méhlepény érrendszere azonban jelentős vazokonstrikcióval reagál az ilyen ingerekre. Ezenkívül a myometriumot az ilyen gyógyszerek változó mértékben stimulálják (8. ábra). Ezek a válaszok önmagukban vagy együttesen csökkentik a PBF-et. A vajúdás során alkalmazott paracervikális blokk-anesztéziát követően késleltetett magzati bradycardia léphet fel. A legjobb hipotézis a magzati válasz magyarázatára az, hogy a helyi érzéstelenítő szereket a méhartériák közelébe fecskendezik, és kiváló penetrációjuk miatt átjutnak az artériák falán, hogy méhen belüli hatásukat kifejtsék, csökkentve a PBF-et és magzati hipoxiát okozva.