Válaszképtelen geriátriai beteg?

3. egység reagál – eszméletlen idős férfi

Ön és új partnere éppen az egység készleteinek napi leltározását végzik, amikor egy idős férfihez hívják, akire a családtagjai nem reagáltak (elég ismerősen hangzik, mi?). Útközben elkezdi átgondolni a szokásos orvosi állapotokat, amelyek gyakran okozzák, hogy egy beteg “nem reagál”. Gyorsan felidézi a képzését; valamilyen típusú stroke, cukorbetegség, vagy akár szív- és érrendszeri probléma, hogy csak néhányat említsünk. Hamarosan nyilvánvalóvá válik, hogy túl sok lehetőség van ahhoz, hogy egy ilyen homályos panaszt figyelembe vegyen, amíg meg nem érkezik a helyszínre, és több információval nem rendelkezik, amellyel dolgozhat.

(Azonban már a “nem reagál” szó is a vércukormérő elemekre gondol, ugye?).

A helyszínen <10 perc múlva

Találkozik a beteg kétségbeesett családjával, akik a szomszédban laknak. Elmondják, hogy a beteg neve Tom, és hogy 77 éves. A bejárati ajtó felé tartva elmagyarázzák, hogy jól volt ma reggel, amikor elmentek beadni neki a napi gyógyszereit. Akkor a konyhában ült és reggelizett. Azt állítják, hogy “nemrég nagyon beteg volt egy súlyos vesegyulladással vagy valami ilyesmivel, de úgy tűnt, hogy ezen a héten már jobban van”. Két órával később visszatértek, és az ágyban aludt, de nem tudták felébreszteni, ezért segítséget hívtak. Miközben magyarázzák a részleteket, a beteg jól karbantartott, de, sötét hálószobájába vezetnek a ház hátsó részében. Odaérve egy törékeny idős férfi sziluettjét látod az ágyban, akit párnák támasztanak ki. Ahogy a szemed alkalmazkodik a zseblámpa fényéhez, gyorsan felméred a tudatállapotát, és felfedezed, hogy a szóbeli ingerekre nem reagál, de a szegycsonti dörzsölésre kissé visszahúzódik. Jelenlegi Glascow-kóma pontszáma 1/1/4, ami összesen 6. Gyors, gyenge karotiszpulzusa van, és gyorsan lélegzik.
Ön és a társa azonnal akcióba lépnek, és megállapítják, hogy az alapvető életjelei a következők;

• HR: 126 bpm
• RR: > 26 bpm
• BP: 72/30
• BS: 240 mg/dl

Kissé gyorsan és felszínesen lélegzik, a SpO2 kezdeti értéke 90% a szobai levegőn. A kétoldali légzési hangok az alsó lebenyekben zörejeket mutatnak, de összességében egyenlően tágul. Bőre a normálisnál melegebb és száraz, érintésre alacsony lázas lehet. Késleltetett sapkafeltöltés és bőr turgor > 3 másodperc. A hasa puffadt és kissé merev, a bal felső kvadránsban duzzanattal. A hasi kvadránsokban nincs nyoma pulzáló tömegnek. Kétoldali +2 pitting pedális ödéma jelenlétét is észleli. Mindkét pupillája tűhegyes (kb. 1 mm) és nagyon lassan reagál a fényre. A vizsgálat során nem észleltek arcbőrcsökkenést vagy más nyilvánvaló neurológiai hiányosságot. Az EKG monitoron a ritmusa szinusz tachikardiát mutat, némi T-hullám inverzióval, ezért felvesz egy 12 elvezetéses EKG-t, hogy legyen egy alapvonal a sürgősségin. Az elektrokardiogram megszakítja a kóros EKG-t szinusz tachikardiával, (a pulzusainak megfelelő sebességgel), de jelenleg nincs bizonyíték iszkémiára, sérülésre vagy infarktusra. A hipokalémia nyilvánvaló, de nem tűnik súlyosnak. A vércukorszintje magas, ami tudatzavart okozhat, de a család szerint 2 órája reggelizett, ne feledje! Kétséges, hogy egy 240 mg/dl-es vércukorszint, bár magas, abszolút reakcióképtelenséget okozna egy geriátriai betegnél; vagy mégis?

Nézzük tovább!

Hosszú kórtörténet és még hosszabb gyógyszerlista:

Tom családja szerint a kórtörténetében nemrégiben vesegyulladás, veseciszta/UTI, degeneratív porckorongbetegség, COPD, szívbetegség és osteoarthritis szerepel. Rengeteg gyógyszert kap naponta. A családtag átadja Önnek ezt a listát a jelenlegi gyógyszereiről:

• Hydrocodone
• Sorbitol
• Ferrous sulfate
• Prednisone
• Albuterol

.

• Ativan
• Heparin
• Aspirin
• Furoszemid
• Kálium-klorid
  • Allergiás a penicillinre, és a morfiumra

Az Ön végzettsége, képzettsége és képzettségi szintje miatt ezen a ponton a magabiztosság látszatát fenntartva kérdezősködik….

Miért vegyük figyelembe a túladagolást és/vagy a szepszist ebben az esetben, ELSŐKÉNT?

Ezt itt nem nagyon tárgyaltuk, ahogy a terepen is általában elfelejtjük figyelembe venni. Egy egyszerű, de nagyon fontos tényező az egyenletben; “öreg”, és így a túlterhelt szervei is. Semmi baj, ezt több mint valószínű, hogy már ő maga is tudja. Egyszerűen fogalmazva, az időskorú betegek mások, mert a testrendszerük és az anyagcseréjük túlórában változik. A képzésünk érinti ezt, de mivel a felnőttkori értékelést a képzés során olyan agresszívan hazavezetik, és a geriátriai részeket a legjobb esetben is csak érintik, gyakran nem vesszük figyelembe ezt a kulcsfontosságú elemet, amikor egy idősebb beteget értékelünk/kezelünk, egyszerűen csak idősebb felnőttként gondolunk rájuk. A valóságban azonban ez a korcsoport ugyanolyan kedvezőtlen és eltérő, mint egy gyermekbeteg, ha egy felnőtthöz hasonlítjuk. A geriátriai betegek értékelése és kezelési módszere nagy kihívást jelenthet. Az EMS szolgáltatók számára ma már vannak osztályok és tanúsítványok a geriátriai betegek értékeléséről/kezeléséről (GEMS).

Geriátriai toxikológia

Az USA-ban élő 35 millió 65 év feletti felnőtt 5-10%-át kezelik évente gyógyszer-túladagolás miatt. A nemkívánatos gyógyszerreakciók, túlérzékenység és túladagolás bármely betegnél, bármely életkorban előfordulhat, de a nagyon fiatal és nagyon idős betegek különösen veszélyeztetettek. Az idősek bizonyos jellemzői érzékenyebbé teszik őket bizonyos gyógyszerek túladagolást okozó halmozódó hatására. A farmakodinamikában és farmakokinetikában az életkorral összefüggő változások a beteg életkorának előrehaladtával növelik a túladagolás kockázatát. A beteg testösszetétele, a gyógyszerek felszívódása, eloszlása, valamint metabolizmusa és kiválasztása mind nagyon fontos szerepet játszik, amikor egy gyógyszert idős betegnek adnak.

Ahogy egy személy idősödik, a pH változása és a csökkent gyomor-bél motilitás a gyógyszer összetételétől függően növelheti vagy csökkentheti a gyógyszerek felszívódását. A gyógyszerfelhalmozódást befolyásolhatja a csökkent szívteljesítmény is, ahogyan az a szívbetegségben, különösen a CHF-ben szenvedő betegeknél megfigyelhető. A metabolikus változások a máj csökkent véráramlásából adódhatnak, és időseknél gyakran jelentősek. Ez főként azért van, mert olyan sok különböző gyógyszert szednek, amelyek túlterhelik idős májukat. Említettük már, hogy az időseknél a vesefunkció is csökkent. A vesefunkció természetesen csökken az életkor előrehaladtával, ami olyan gyógyszer-metabolitok felhalmozódásához vezethet, amelyek normális esetben viszonylag gyorsan kiürülnek a veserendszeren keresztül. A gyógyszerek veseeliminációja az öregedéssel természetesen csökken, ami meghosszabbodott felezési időt és a gyógyszer-metabolitok magasabb keringő gyógyszerkoncentrációját eredményezi.
Az idős beteg emellett nagyobb valószínűséggel felejti el, hogy bevett egy gyógyszeradagot, és röviddel később megismétli azt, különösen, ha fájdalomcsillapítót vesz be, és a fájdalom továbbra is fennáll. Sok, a központi idegrendszerre ható gyógyszer, mint például Tom úr hidrokodonja és ativánja könnyen “felhalmozódhat” a veseelégtelenség miatt (amiből az utóbbi időben sok volt neki), és a beteg “reakcióképtelenné” válhat a központi idegrendszeri depresszió miatt! Könnyen segíthetünk neki egy-két adag intravénás narcannal, hogy visszafordítsuk a narkotikus fájdalomcsillapítót, vagy romazikonnal, ha gyaníthatóan az ativán a gonosztevő. (Ne feledjük, az intravénás adagolás nem függ az első passzusú anyagcserétől, ezért hatékony gyógyszeradagolási eszköz a vese- és májkárosodott betegek számára).

Geriátriai szepszis

Az idős betegeknél a fiatalabb felnőttekhez képest fokozott a szepszis kialakulásának kockázata. Az USA-ban a súlyos szepszisben szenvedő betegek akár 60%-a > 65 éves. A szepszis előfordulása ebben a populációban folyamatosan emelkedik. Ez főként annak köszönhető, hogy általában megváltozott immunfunkcióval és számos olyan betegséggel küzdenek, amelyek miatt gyakrabban kell őket kórházba szállítani, mint a fiatalabb felnőtteket. Mindezek növelik annak az esélyét, hogy a beteg fertőzést okozó kórokozókkal kerüljön kapcsolatba. Amikor a szervezet fertőzéstől szenved, a fertőzés leküzdésére vegyi anyagok szabadulnak fel a véráramba, de ez ehelyett az egész testre kiterjedő gyulladást okozhat. Ez a szepszis tényleges oka, nem a fertőzés, hanem a szervezetünk által a fertőzés leküzdésére felszabadított vegyi anyagok halmozódása okozza a szeptikus állapotot. Meglepő, hogy hány olyan idős beteggel kerülünk kapcsolatba, akinek van vagy nemrég volt olyan fertőzése, amely kezelést igényelt; mint például az öreg Tom nemrégiben történt vesegyulladása.

A szepszisre mindig gondoljunk, ha idős betegünknek:

1. ALOC (megváltozott tudatállapot/öntudatlanság súlyos szepszisben)
2. testhőmérséklet > 101.3 vagy < 96.5 (Hyper/Hypothermia)
3. HR> 100 (megmagyarázhatatlan tachycardia)
4. RR > 22 bpm (megmagyarázhatatlan tachynpea)
5. BP < 100 mmHg szisztolés (szeptikus sokk)

Ezek a betegek nagy mennyiségű folyadékot igényelnek még veseelégtelenség/kiesés és/vagy CHF esetén is, szepszis gyanúja esetén vegye fel a kapcsolatot az orvosi irányítással. A szepszis általában reagál az antibiotikum-terápiára és a folyadékpótlásra, ha a beavatkozást elég korán megkezdik. Győződjön meg róla, hogy a sürgősségin látják az allergiáját!

Következtetés

A következő alkalommal, amikor a hang egy idős betegre esik, aki nem reagál (ó, higgye el nekem, fognak!), ne felejtse el Ol’ Tomot és a többi millió hasonló problémával küzdő idős beteget. Gondolkodj a dobozon kívül, amikor egy nem reagáló idős beteggel szembesülsz; lehet, hogy életet mentesz!