Az eset bemutatása
Egy 54 éves férfi az alsó lábszárán lévő felületes visszerekből eredő vérzés miatt aggódik a kórház sürgősségi osztályán (1. ábra). Az elmúlt héten gennyes kiütés alakult ki nála. Viszketés vagy fájdalom nem jelentkezik.
A vizsgálat során a beteg lábán a visszerek fölött erythemás, nedves, gyűrűs plakkok láthatók (2. ábra). Perifériás pulzusok jelen vannak. A térdeit érintő pitting ödéma is van.
A betegnek régóta visszatérő cellulitise és vénás pangásos ekcémája van, és hosszú ideig doxiciklinnel és helyi kortikoszteroiddal kezelték.
Differenciáldiagnózisok
A differenciáldiagnózisok között a következő állapotokat kell figyelembe venni.
- Stasis dermatitis. Ez a gyakori állapot (más néven varikózus ekcéma) a vénás elégtelenségben szenvedő betegek alsó végtagjait érinti. A bőr vörös vagy barna színű, tapintásra feszes lehet, fedő hámlással. A kiütés intenzíven viszkethet. A fent leírt eseti betegnek valóban stasis dermatitise van, de azt akut módon egy másik bőrbetegség súlyosbítja.
- Cellulitis és folliculitis. A cellulitis, amelyet általában Streptococcus pyogenes okoz, jól körülhatárolt, erythemás, meleg plakkokkal jelentkezik, amelyek felnőtteknél jellemzően az alsó végtagon helyezkednek el. Általában egyoldali; a kétoldali cellulitis általában egy kétoldali bőrbetegség másodlagos következménye. A cellulitis nem gennyes. A felületes pustulák általában egyidejű folliculitisre, Staphylococcus aureus által okozott fertőzésre utalnak.
- Pustuláris pikkelysömör. Ennek az akut bőrbetegségnek nem feltétlenül ugyanaz a patogenezise, mint a pikkelysömörnek, az érintett betegeknek csak 10%-ánál áll a psoriasis vulgaris hátterében. A pustuláris psoriasis akut kezdetű, és kiválthatják gyógyszerek (pl. aszpirin, indometacin), fertőzés vagy a szisztémás kortikoszteroidok megvonása. A kiütést erythema, ödéma és kis steril pustulák jellemzik. A kiterjedt pustuláris pikkelysömörben szenvedő betegek rosszul lehetnek, lázzal és merevséggel.
- Tinea corporis. Ez a helyes diagnózis. A Tinea corporis egy dermatofita fertőzés, amely a bőr keratinizált felszínét érinti a törzsön és a végtagokon. Ausztráliában a leggyakoribb okozója a Trichophyton rubrum, de a Trichophyton tonsurans, a Trichophyton mentagrophytes és a Microsporum canis is említésre méltó. Az embereknél a kutyák, macskák, tehenek és tengerimalacok lehetnek a tinea forrása. Az emberi felnőtteknél a tinea corporis azonban általában a T. rubrum másodlagos terjedésének eredménye a lábakról (tinea pedis) vagy a körmökről (tinea unguium). A tinea jelenléte a lábakon és az alsó lábszárakon a streptococcus cellulitis gyakori belépési kapuja.
Diagnózis
A tinea corporis diagnózisához mikroszkópos vizsgálat és gombakultúra szükséges, mivel a gombás fertőzések gyakran sok más bőrbetegséget utánoznak, amelyek pikkelyesedéssel, erythemával és pustulákkal járnak. A lepedék centrifugálisan terjed, így a centrális kímélet gyűrűs elváltozásokat hoz létre emelkedett pikkelyes határral. A határon belüli pustulák nem gyakoriak, ezért a perifériás pustulákkal jelentkező tinea gyakran elkerülte a figyelmet – mint ahogyan ennél a betegnél is történt.1 A tinea-t azonban mindig figyelembe kell venni a perzisztens pustuláris kitörés differenciáldiagnózisában, különösen akkor, ha a bakteriális tenyésztés eredménye negatív, és az antibiotikum-terápiára nem reagálnak.
kezelés
A kisebb mértékű bőrfertőzéseket leggyakrabban helyi terbinafin krémmel kezelik. Szájon át történő kezelésre van szükség a kialakult, kiterjedt vagy gyulladásos fertőzéseknél, valamint a helyi kezelésre nem reagáló elváltozásoknál.2 A leghatékonyabb orális lehetőség a terbinafin (napi 250 mg két-három héten át), amely gombaölő hatású. Más szerek fungisztatikus hatásúak: a flukonazol és az itrakonazol másodvonalbeli szerek, a griseofulvin pedig harmadvonalbeli szer. A fungisztatikus szerek (különösen a griseofulvin) esetében hosszabb kezelési időre van szükség, és a kezelést addig kell folytatni, amíg a kiütés el nem múlik és a gombakaparék negatív nem lesz.
A további gombás fertőzés megelőzése érdekében fontos a betegek felvilágosítása a lábhigiéniáról. Hasznos a betegeket arra utasítani, hogy helyi gombaellenes kezelést, például tolnaftát port naponta vagy terbinafin krémet hetente alkalmazzanak a lábfejen és a lábközökön. Bár az újrafertőződés aránya magas, hivatalos profilaktikus kezelési módot még nem dolgoztak ki.
Eredmény
A fent leírt eseti beteg pustuláris elváltozásaiból baktériumtamponokat és gombakaparékot vettek. A tinea corporis diagnózisát a határról vett (kálium-hidroxiddal készített) bőrkaparék közvetlen mikroszkópos vizsgálata megerősítette, amely gombahifákat mutatott; a kaparékból vett tenyésztés kimutatta, hogy a végleges organizmus a T. rubrum. A kenetminták egyidejűleg S. aureust mutattak ki.
A beteget három héten keresztül napi 250 mg terbinafinnal kezelték. Emellett szájon át szedhető cefalexinnel és helyi kortikoszteroidokkal kezelték. A lábakat megemelték és nedves kötszereket alkalmaztak, szilárd kötözés mellett. Ahogy a gyulladás csökkent, a felszíni visszerek törékenysége is mérséklődött. Három hét elteltével a gombás bőrkaparék negatív lett, és a bőre normalizálódott. A beteget érsebészhez utalták, aki ultrahanggal igazolta a vénás elégtelenséget, és várólistára tette a beteget kétoldali saphenofemorális lekötésre és a visszerek eltávolítására. Arra is utasították, hogy a lábát hidratáló krémmel, a lábfejét és a lábszárközöket pedig terbinafin krémmel hetente kenje be, és ezt a kezelést határozatlan ideig folytassa.