Vannak-e ellenjavallatok az intramuszkulárisról szubkutánra történő Depo-Provera váltáshoz?

Kérdés
Több serdülő nőbetegem van, akik intramuszkuláris Depo-Provera®-t kapnak és jól vannak. Mit kell figyelembe vennem, mielőtt átállítanám őket az új szubkután készítményre? A csontsűrűség csökkenésével kapcsolatos aggodalmak mindkét készítmény esetében azonosak?

Laurie E. Scudder, MS, NP-C Adjunktus adjunktus, School of Health Sciences, George Washington University, Washington, DC; Curriculum Coordinator, Nurse Practitioner Alternatives, Inc, Ellicott City, Maryland; Nurse Practitioner, Baltimore City School-Based Health Centers, Baltimore, Maryland

A depómedroxi-progeszteron-acetát (Depo-Provera®, DMPA) nagyon jó fogamzásgátlási lehetőség serdülőknél. Számos tanulmány dokumentálta e módszer általános hatékonyságát és elfogadhatóságát a tizenévesek számára. Sőt, egy nemrégiben készült tanulmány szerint a DMPA-t használó tizenévesek a szülés után lényegesen kisebb valószínűséggel estek teherbe, mint az orális vagy tapaszos fogamzásgátlót használó tizenévesek.

A DMPA elnyomja a hipotalamusz-hipofízis-mellékburok tengelyt, ami hipoösztrogén állapotot és a csontanyagcsere csökkenését eredményezi. A csont ásványi sűrűségének (BMD) csökkenésével kapcsolatos aggodalmak 2005-ben az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) fekete dobozos figyelmeztetésének kiadásához vezettek. Ez a figyelmeztetés kimondta, hogy a nőket tájékoztatni kell a BMD csökkenésének kockázatáról, és hogy a készítmény alkalmazását 2 évre kell korlátozni, kivéve, ha más lehetőség nem javasolt. A mai napig nincs bizonyíték arra, hogy a csökkent BMD a törések fokozott kockázatával járna. Továbbá úgy tűnik, hogy a csökkent BMD nagyrészt – bár talán nem teljesen – visszafordítható a készítmény abbahagyásával. Mindazonáltal a BMD csökkenésének lehetőségével kapcsolatos aggodalmak a DMPA felírásának alacsonyabb arányát eredményezték.

Bár van néhány megválaszolatlan kérdés ezzel a serdülőknél jelentkező káros hatással kapcsolatban, az eddigi bizonyítékok nagy része arra utal, hogy ezeket az aggályokat ellensúlyozzák e fogamzásgátló módszer előnyei ebben a korcsoportban, különösen azoknál a fiatal lányoknál, akik más módszerekkel nem jártak sikerrel. Az Egészségügyi Világszervezet, a Kanadai Szülész-nőgyógyászok Társasága & és a Society for Adolescent Medicine egyöntetűen azt ajánlja, hogy a DMPA biztonságosan alkalmazható, feltéve, hogy a betegeket megfelelően felvilágosítják a kalcium- és D-vitamin-pótlásról, a testsúlyos testmozgás ösztönzéséről, a dohányzásról való leszokásról, valamint az alkohol- és koffeinfogyasztás csökkentéséről.

A DMPA a közelmúltig csak 150 mg/ml-es intramuszkuláris készítményként volt elérhető. Azonban 2005-ben az FDA engedélyezte a 104 mg/ml-es szubkután készítményt (Depo-subQ Provera 104™; Pfizer) (DMPA-subQ). Ez az újabb készítmény az adag közel 30%-os csökkentése ellenére ugyanolyan hatékony, és nem befolyásolja a testsúly vagy a faji hovatartozás. Tény, hogy a több mint 16 000 cikluson átívelő nyílt vizsgálatok során nem történt terhesség. Úgy tűnik, hogy nincs jelentős különbség a BMD-veszteségben az intramuszkuláris és a szubkután készítményeket használó nők között.

Kevés szakirodalom foglalkozik azokkal a megfontolásokkal, amelyek fontosak a betegek intramuszkuláris készítményről szubkutánra történő átváltásakor. A klinikusoknak azonban több kérdést is figyelembe kell venniük:

1. Költségek — Az új szubkután készítmény drágább, bár az árak változóak. Nem minden egészségbiztosítási tervezet tartalmazza a DMPA-subQ-t a receptúrákban.

2. Nemkívánatos hatásprofil — Mindkét készítmény áttöréses vérzéssel jár, bár a minták némileg eltérőek. Mindkét készítmény esetében az áttöréses vérzés és a foltos vérzés a legtöbb nőnél 3-4 cikluson belül megszűnik. Az egyéb mellékhatások, beleértve a pattanásokat, a libidó megváltozását, az injekció beadásának helyén jelentkező reakciókat és a fejfájást, hasonlóak a 2 készítmény esetében.

3. Súlygyarapodás — A DMPA-subQ betegtájékoztatója megjegyzi, hogy a 2 készítmény átlagos súlygyarapodása hasonló. Anekdotikusan azonban számos klinikus, valamint a Managing ContraceptionWebsite is arról számol be, hogy a szubkután készítmény kisebb súlygyarapodással jár, mint az intramuszkuláris készítmény, jellemzően körülbelül egyharmaddal kevesebb az alkalmazás első évében.

4. Hatékonyság — Bár mindkét készítmény nagyon hatékony, a DMPA-subQ klinikai vizsgálatai 14 hetes adagolási intervallummal történtek, ami 1 héttel hosszabb, mint az intramuszkuláris készítmény esetében. Bár az ajánlott adagolási intervallum mindkét termék esetében azonos (12-14 hét), a szubkután készítmény valamivel hosszabb ablakot biztosíthat a hatékony fogamzásgátlásra azoknál a fiatal nőknél, akik későn jelentkeznek az adagolásra.

5. Adatvédelem és kényelem — A szubkután készítményt, bár nem engedélyezték önadagolásra, tesztelték önadagoló készítményként, és valószínűleg ilyen módon használják off-label módon.

Összefoglalva, a szubkután készítmény ugyanolyan hatékony, mint az intramuszkuláris készítmény, és a mellékhatásprofilok, beleértve a BMD-vesztést, hasonlóak. Nem okozhat problémát a serdülőkorú betegek átállítása a DMPA intramuszkuláris készítményről a szubkután készítményre.