Historia
Una mujer de 50 años se presenta con una queja principal de dolor de cuello. El dolor es en la base del cuello con irradiación a los hombros posteriores bilaterales. Empeora con el movimiento.
Niega entumecimiento, hormigueo, debilidad en las extremidades o dificultad en la marcha o en el control de esfínteres.
Tiene una historia clínica de artritis reumatoide. Ha sido tratada durante 15 años con esteroides orales y actualmente sigue utilizándolos.
Examen
Un examen físico revela lo siguiente:
- Despierto, alerta, orientado x3
- Caminata/estación normal
- Caminata talón/dedo del pie/tándem positiva
- Examen motor 5/5 en todas las extremidades superiores e inferiores bilaterales
- Reflejos tendinosos profundos iguales y simétricos en las superiores e inferiores bilaterales
- Signo de Hoffman negativo bilateralmente
- Las extremidades están calientes y bien perfundidas
Tratamiento previo
El paciente ha recibido y sigue recibiendo esteroides orales para la artritis reumatoide.
Ha probado la fisioterapia, la modificación de la actividad y la medicación para el dolor de cuello, pero no ha encontrado alivio.
Imágenes previas al tratamiento
Figura 1: Radiografía AP preoperatoria. Imagen por cortesía de Howard S. An, MD, y SpineUniverse.com.
Figure 2: Pre-operative lateral x-ray. Imagen cortesía de Howard S. An, MD, y SpineUniverse.com.
Figure 3A and 3B: Pre-operative flexion-extension x-rays. Medidas del intervalo atlanto-densidad posterior: la flexión es de 12 mm y la extensión de 18 mm. Imagen por cortesía de Howard S. An, MD, y SpineUniverse.com.
Figura 4: MRI sagital preoperatoria. Imagen por cortesía de Howard S. An, MD, y SpineUniverse.com.
Fig. 5A y 5B: RM axial preoperatoria a través de C1. Imagen por cortesía de Howard S. An, MD, y SpineUniverse.com.
Fig. 6A y 6B: Exploraciones preoperatorias de MRI axial a través de C2. Imagen por cortesía de Howard S. An, MD, y SpineUniverse.com.
Las figuras 7-10 son TC sagitales preoperatorias.
Figura 7.Imagen por cortesía de Howard S. An, MD, y SpineUniverse.com.
Figure 8.Imagen por cortesía de Howard S. An, MD, y SpineUniverse.com.
Figure 9.Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Figure 10. Imagen cortesía de Howard S. An, MD, y SpineUniverse.com.
Diagnóstico
El paciente tiene os odontoideum con inestabilidad C1-C2, además de artritis reumatoide.
Sugerir tratamiento
Indique cómo trataría a este paciente completando la siguiente breve encuesta. Su respuesta se añadirá a los resultados de nuestra encuesta a continuación.
Tratamiento seleccionado
El paciente fue sometido a una fusión posterior de C1-C2 con instrumentación (masa lateral de C1, pars de C2) con cableado de Gallie-Brooks modificado con aloinjerto.
La siguiente diapositiva resume la investigación realizada sobre la AR en la columna cervical y las recomendaciones de tratamiento.
Imagen intraoperatoria
Figura 11: Foto intraoperatoria que muestra la instrumentación. Imagen por cortesía de Howard S. An, MD, y SpineUniverse.com.
Imágenes posteriores al tratamiento
Figura 12: Radiografía postoperatoria que muestra la instrumentación. Imagen por cortesía de Howard S. An, MD, y SpineUniverse.com.
Figuras 13A y 13B: radiografías sagitales postoperatorias.Imagen cortesía de Howard S. An, MD, y SpineUniverse.com.
Resultado
La paciente lleva ya 6 meses de postoperatorio. Tiene un alivio completo de su dolor en la región del cuello, y no tiene nuevos problemas de debilidad, entumecimiento, equilibrio o problemas de intestino/vejiga. Está intacta neurológicamente. Su incisión está bien curada.
Discusión del caso
Los diagnósticos de esta paciente son artritis reumatoide (AR) y os odontoideum con inestabilidad C1-2.
Las indicaciones para la cirugía de la inestabilidad C1-C2, causada por la AR o el os odontoideum, son el déficit neurológico, el dolor de cuello refractario y la evidencia radiográfica de inestabilidad significativa. Ella no tenía compromiso neurológico, pero tenía dolor de cuello e inestabilidad.
El artículo clásico de Boden de 1993 sobre la AR de la columna cervical nos enseñó que debemos centrarnos en el intervalo atlanto-dental posterior (PADI) en lugar del intervalo atlanto-dental anterior (AADI), el parámetro que la mayoría de los cirujanos utilizaban antes de ese estudio. El PADI es lo mismo que el espacio disponible para la médula (SAC) y esa medida resultó ser un mejor predictor de la parálisis que el AADI. El PADI puede ser más pequeño cuando se mide en una RMN que en una radiografía simple porque el tejido blando (pannus) puede estrechar el SAC y esto sólo se verá en la RMN.
Boden y sus colegas recomendaron comprobar una RMN en pacientes con síntomas neurológicos o cuando el PADI mide 14 mm en las radiografías simples. Se considera que la cirugía está indicada para la inestabilidad radiográfica de C1-C2 cuando el PADI en la RMN es de 13 mm o menos.
La paciente no tenía mucha, o ninguna, formación de pannus por AR y no tenía invaginación basilar ni inestabilidad subaxial. La invaginación basilar (también conocida como asentamiento craneal) debe considerarse siempre porque tiene un pronóstico aún peor de parálisis y muerte súbita que la inestabilidad atlantoaxial y puede requerir la extensión de la fusión hasta el occipucio. La inestabilidad subaxial es menos común pero, cuando está presente, requiere extender la fusión más abajo, a menudo hacia la parte superior de la columna torácica.
Este caso es inusual porque el paciente tenía tanto AR como os odontoideum. El os odontoideum hace que la medición del PADI sea problemática porque la odontoides es un osículo libre. La patología en este caso es en realidad más consistente con la inestabilidad del os odontoideum que con la AR debido a la falta de pannus y al hecho de que C1 está subluxada posteriormente con respecto a C2 (ver TC). La subluxación posterior de C1-C2 puede verse en pacientes con AR cuando la odontoides está erosionada por la sinovitis o cuando está fracturada. Por supuesto, su os odontoideum puede representar una fractura odontoidea remota con no unión, pero el aspecto en la TC parece un os odontoideum clásico.
Si la inestabilidad es de su os odontoideum o de la AR, la cirugía es razonable y una fusión C1-C2 es el procedimiento apropiado.
Hay diferentes maneras de lograr una fusión C1-C2. Los métodos originales, las fusiones de Gallie o Brooks-Jenkins, implicaban el cableado de injerto óseo de autoinjerto a los elementos posteriores de C1 y C2. Más recientemente, los tornillos transarticulares C1-C2 y los tornillos de masa lateral C1 unidos a los tornillos C2 con varillas se han convertido en técnicas populares y se han comunicado excelentes resultados. Si se utilizan construcciones de alambre sin tornillos o varillas suplementarias, se requiere un halo en la AR para evitar la pseudoartrosis. Algunos cirujanos colocan aloinjerto en los elementos posteriores, como se hizo en este caso; otros prefieren el autoinjerto. Algunos cirujanos no alambran el injerto cuando utilizan construcciones con tornillos. Sin embargo, los estudios biomecánicos han demostrado una ventaja de la combinación y este autor prefiere utilizar la mayor cantidad de fijación posible en este entorno de cicatrización difícil.
Este paciente tuvo un resultado excelente, lo que se espera cuando la cirugía se realiza de forma temprana. Si la cirugía se hubiera retrasado hasta que el paciente tuviera un compromiso neurológico importante, la morbilidad habría sido mucho mayor y el déficit neurológico podría haber persistido.