DISCUSIÓN
Los pólipos colorrectales son frecuentes, detectándose hasta en el 33% de las colonoscopias9. Dos tercios de todos los pólipos de colon son adenomas, que, por definición, son displásicos y tienen el potencial de transformación maligna. Casi todos los CCR se originan a partir de adenomas, pero sólo una pequeña minoría de los adenomas evolucionan realmente hacia el cáncer6.
La incidencia de los pólipos adenomatosos se ha descrito como del 21 al 28% en pacientes de 50 a 59 años, del 41 al 45% en el grupo de 60 a 69 años, y del 53 al 58% en pacientes mayores de 7 años014. La prevalencia de pólipos adenomatosos en la autopsia se ha descrito en un 20-30%, y la incidencia de estas lesiones parece aumentar con la edad19. Según las recomendaciones actuales de la ASGE/ACG, se detectarán adenomas durante la primera colonoscopia en más del 25% de los hombres asintomáticos y en el 15% de las mujeres asintomáticas mayores de 50 años20.
La menor incidencia de pólipos en este estudio podría explicarse porque no se tuvo en cuenta la indicación de la colonoscopia, y porque algunas de las colonoscopias incluidas se realizaron en condiciones subóptimas de preparación intestinal. La tasa de detección de pólipos depende de una serie de variables, como la demografía de la población examinada (edad, sexo, antecedentes familiares de RSC), la calidad de la preparación del intestino, la técnica y la experiencia del endoscopista y el tiempo de retirada del endoscopio9.
Casi la mitad de los pólipos de esta serie (51%) eran solitarios. Según Lowenfels et al.12, aproximadamente dos tercios de los pacientes tienen pólipos solitarios, y la frecuencia de los pólipos más grandes aumenta con la edad.
En este estudio, el 91,9% de los pólipos de <0,5 cm de tamaño eran sésiles. Por el contrario, los mayores de 1 cm eran mayoritariamente pediculados (67,7%). Es bien sabido que los pólipos<5 mm, también conocidos como pólipos diminutos, rara vez son pedunculados6.
El examen histopatológico se acepta como el estándar de oro para definir el tamaño de los pólipos y se ha recomendado tanto para la práctica clínica como para la investigación5. En el presente estudio, el tamaño del pólipo estimado por el endoscopista en el momento de la resección coincidió con el tamaño determinado posteriormente por el patólogo en el 80,1% de los casos. Según Schoen et al.24, el tamaño de los pólipos es estimado de forma inexacta por el endoscopista en el 20% de los casos, con una tendencia a la sobreestimación. Por el contrario, otros autores han concluido que los endoscopistas tienden a subestimar el tamaño de la lesión15. En este estudio, el tamaño de los pólipos se definió como el estimado por el endoscopista y anotado en el informe de la colonoscopia, para que los hallazgos histopatológicos pudieran ser interpretados desde el punto de vista del médico examinador, que será el encargado del cuidado y seguimiento del paciente.
Las características histológicas y el tamaño de los adenomas son los determinantes más importantes del potencial maligno6. Los adenomas pueden clasificarse como tubulares, vellosos o tubulovellosos, según su arquitectura glandular. Más del 80% de los adenomas colónicos son tubulares16.
La mayoría de los pólipos resecados de los pacientes de esta muestra tenían un tamaño ≤1 cm, eran del lado izquierdo y tenían un adenoma tubular como tipo histopatológico predominante, lo que corrobora los hallazgos anteriores26. Sin embargo, en los pacientes mayores de 50 años, los pólipos se localizaron con mayor frecuencia en el colon proximal. Estudios anteriores han informado de que la edad es un factor de riesgo importante para las lesiones proximales11. Otros autores, sin embargo, no han encontrado diferencias relacionadas con la edad en la distribución de los pólipos17.
Hubo una mayor incidencia de adenoma y displasia en pacientes mayores de 50 años, pero la diferencia no alcanzó significación estadística. Otros estudios han informado de una mayor incidencia de adenomas en general y de adenomas avanzados en particular después de la quinta década de vida23, 18. No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la presencia del componente velloso. Los pólipos vellosos pueden convertirse en malignos en el 29-70% de los casos13. La presencia de un componente velloso en los adenomas resecados endoscópicamente es un predictor de lesiones avanzadas en la colonoscopia de seguimiento28.
Winawer et al.29, en un análisis restringido a los pólipos de ≥1 cm de diámetro, encontraron que el 86% de los adenomas presentaban atipia leve, el 8% eran moderadamente atípicos y el 6% mostraban atipia marcada, también conocida como carcinoma in situ. En el presente estudio, el 54,7% de los pólipos ≥1 cm eran ligeramente displásicos, el 22,6% eran moderadamente displásicos y el 3,3% presentaban displasia de alto grado.
Un hallazgo importante de este estudio fue la ausencia de diferencias significativas en las características histopatológicas cuando el tamaño de corte de los pólipos se fijó en 0,5 cm o 1,0 cm. En ambos casos, el aumento del tamaño de los pólipos se asoció con una mayor probabilidad de adenoma, componente velloso y displasia. Por lo tanto, se puede concluir que los pólipos pequeños (de 6 a 9 mm) no deben descuidarse.
Pocos estudios han evaluado la tasa de histología avanzada en función del tamaño del pólipo10. Uno de estos estudios concluyó que la extirpación de un mayor número de pólipos (incluidos los más pequeños) con una menor tasa de resección de adenomas es preferible a la extirpación de un menor número de pólipos con una mayor tasa de resección de adenomas3.
Kim et al.7 informaron de histología avanzada en sólo el 3% de los pólipos de 6-9 mm de diámetro. Otros estudios30 encontraron evidencia de un componente velloso en el 4-15% y displasia de alto grado en el 4,3-5,8% de los pólipos en este rango de tamaño. Lieberman et al.10 encontraron una elevada proporción de histología avanzada (prevalencia de hasta el 30,6%) en pacientes con pólipos de más de 1 cm, mientras que aquellos con pólipos pequeños (6-9 mm) tenían un riesgo intermedio (6,6%), incluido el de displasia de alto grado (0,92%).
En otro estudio27, que incluyó a pacientes de 40-89 años, el 18,7% de los sujetos tenían adenomas, el 5% de los cuales eran avanzados. La prevalencia de la histología avanzada fue del 85% en los pólipos ≥1 cm, del 27% en los pólipos de 6-9 mm y del 10% en los pólipos ≤5 mm de tamaño. Los autores concluyeron que no extirpar los pólipos pequeños puede poner a los pacientes en riesgo de progresión a lesiones avanzadas y cáncer.
Rex et al.21, en un estudio retrospectivo de 5079 pacientes, encontraron histología avanzada en el 0,87% de los pólipos diminutos (≤5 mm) y en el 5,3% de los pólipos pequeños (6-9 mm). Chaput et al.2 encontraron histología avanzada en el 4,7% de los pólipos diminutos y en el 35,2% de los pólipos pequeños, principalmente debido a la presencia de un componente velloso. Los autores observaron que el tamaño del pólipo <1 cm se asociaba a una mayor incidencia de adenoma avanzado.
En un estudio retrospectivo de pacientes sometidos a su primera colonoscopia, Shapiro et al.25 descubrieron que el 1,6% de los pólipos ≤5 mm presentaban displasia alta o transformación maligna, y el 4,1% contenían un componente velloso. La tasa de histología avanzada para los pólipos de 6-9 mm de tamaño era superior al 15%. Los autores concluyeron que el tratamiento expectante de los pólipos pequeños pone a más del 5% de los pacientes en riesgo de progresión de la displasia.
En una revisión sistemática realizada por Hassan et al.4, se identificaron adenomas avanzados en el 5,6% de los pólipos diminutos, el 7,9% de los pólipos pequeños y el 87,5% de los pólipos grandes (≥1 cm). Los autores concluyeron que la polipectomía de las lesiones mayores de 6 mm identifica el 95% de los adenomas avanzados. Cuando la resección se limita a los pólipos mayores de 10 mm, sólo se identifica el 88% de las lesiones avanzadas.