En 1972, Tom Ogg se puso en contacto con un grupo de 100 pacientes de caso diurno y descubrió que el 31% viajó a casa sin una escolta responsable; el 9% de los pacientes que tenían coche condujeron ellos mismos a casa, mientras que el 39% había conducido dentro de las 12 horas y el 73% dentro de las 24 horas de su operación. También informó sobre el ahora infame paciente que no sólo condujo a casa, sino que luego condujo un autobús lleno de pasajeros en un viaje de 95 millas el mismo día de su operación. Además de estas infracciones, el 6% de los pacientes bebieron alcohol en las primeras 24 horas. Una encuesta más pequeña, realizada en 1978, mostró que el 23% de los pacientes que condujeron un coche lo hicieron en las 24 horas siguientes a la operación, mientras que el 20% consumió alcohol en un periodo de tiempo similar. Otra investigación realizada en Estados Unidos reveló que el 19% conducía y el 8% bebía alcohol en las primeras 24 horas. Esta edición actual de Anaesthesia informa de la primera evaluación a gran escala del cumplimiento por parte de los pacientes de las instrucciones dadas tras la cirugía de día.
Correa y sus colegas del Toronto Western Hospital llamaron por teléfono a 750 pacientes de atención diurna 24 horas después de su operación. Cuatrocientos sesenta y uno de los pacientes habían recibido anestesia general, 254 se sometieron a cuidados anestésicos monitorizados (o sedación consciente) y 35 a anestesia regional. Antes del alta, a todos se les indicó que no bebieran alcohol ni condujeran durante 24 horas y se les aconsejó que un adulto responsable pasara la noche con ellos. Todos los pacientes se fueron a casa con un acompañante, pero el 4% no tuvo un acompañante durante la noche. De los bebedores habituales de alcohol, el 1,8% se entregó a su hábito en el periodo de 24 horas, mientras que el 4% condujo.
Aunque los resultados actuales se obtuvieron en Canadá, es probable que se observe un patrón similar en el Reino Unido. ¿Debemos preocuparnos por estos resultados? Ciertamente, parece haber una tendencia a la mejora a lo largo de los años en el cumplimiento por parte de los pacientes de las instrucciones postoperatorias, lo que tal vez refleje la cantidad de tiempo que se dedica a transmitir esta información. Se ha demostrado anteriormente que las instrucciones escritas aumentan el cumplimiento de los pacientes en comparación con los consejos verbales únicamente; todos los pacientes del estudio actual recibieron directrices tanto verbales como escritas. Además de olvidar o malinterpretar las instrucciones, los pacientes pueden ignorarlas deliberadamente y hay algunas pruebas de que unos pocos deciden hacerlo. Los pacientes pueden estar más inclinados a ignorar las instrucciones si no aprecian los riesgos que conllevan, o si consideran que el consejo es inapropiado. También sería interesante saber con qué frecuencia se cancela la cirugía en el día propuesto para la operación porque un paciente admite que es incapaz de cumplir con los requisitos postoperatorios. La mayoría de las unidades de día, incluida la mía, no procederían a la anestesia si el paciente no pudiera disponer de un acompañamiento adecuado o tuviera la intención de volver a casa en coche. Este tipo de cancelaciones se producen a veces, aunque su frecuencia no se comunica. Debemos estar seguros de que una actuación tan drástica está justificada.
El entorno hospitalario está más protegido que el mundo exterior y enviar a los pacientes a casa con una escolta parece prudente, pero se sabe poco sobre el valor de un cuidador más allá de ese momento. Es probable que un paciente que requiera ayuda se aproveche de un asistente que esté cerca, pero bien puede arreglárselas con seguridad en su ausencia. Un paciente incapacitado puede ser detectado por un compañero que duerma en la misma cama o habitación, pero es casi seguro que no será descubierto por un amigo que duerma en otro lugar de la casa, aunque ambos serían acompañantes aceptables. Tales sucesos dramáticos son excesivamente raros y la investigación podría examinar útilmente el gran papel que los acompañantes desempeñan realmente para garantizar la seguridad del paciente, en lugar de la conveniencia.
También hay pocas pruebas sobre el consumo de alcohol después de la anestesia. En un estudio con voluntarios, tanto la tiopentona como el alcohol deterioraron de forma independiente una serie de funciones psicomotoras . Sin embargo, sólo el balanceo del cuerpo y la sensación de mareo del paciente aumentaron en mayor medida en los voluntarios que consumieron el equivalente a 2½ pintas de cerveza 4 h después de una dosis de inducción de tiopentona en comparación con los que no habían recibido una anestesia previa . En un diseño de estudio similar, los efectos del consumo de alcohol no se vieron potenciados por la administración previa de dosis sedantes de midazolam o midazolam-fentanilo . Hay pocas pruebas relativas a otros anestésicos. Aunque el alcohol puede potenciar los efectos depresivos de la anestesia residual, no hay pruebas de que esto ocurra en un grado peligroso (especialmente después de la sedación). Puede ser más lógico aconsejar a los pacientes que reduzcan su consumo de alcohol en lugar de evitarlo por completo. Muchos anestesistas se han aplicado a sí mismos una política de este tipo, con buenos resultados.
Conducir es la actividad con más probabilidades de causar un daño grave al paciente (y a los demás), por lo que es muy importante un consejo significativo. El asesoramiento «oficial» es notablemente escaso. La Agencia de Autorización de Conductores y Vehículos (DVLA) no ofrece ninguna orientación sobre la aptitud para conducir después de la anestesia, ya que es «sólo una condición temporal» (comunicación personal). Las compañías de seguros desaconsejan la conducción, pero remiten los detalles al médico u hospital responsable. La mayoría de las unidades de día aconsejan a los pacientes que no conduzcan durante 24 horas, pero algunos sugieren 48. Este consejo no difiere mucho del que se defendía hace casi 30 años, a pesar de las importantes mejoras en los fármacos disponibles. Los límites sugeridos son números convenientemente redondos, lo que implica un elemento arbitrario en las directrices originales. ¿Sigue siendo apropiado este consejo y hasta qué punto está basado en la evidencia?
En 1983, Herbert y sus colegas demostraron que el tiempo de reacción de elección y la evaluación de la coordinación del paciente seguían estando deteriorados en cierta medida en el segundo día postoperatorio tras la reparación electiva de una hernia . La anestesia consistió en la premedicación con diazepam, la inducción con tiopentona y el mantenimiento con halotano y óxido nitroso; difícilmente una anestesia moderna de «caso diario». Numerosos investigadores han demostrado que medidas similares de rendimiento psicomotor vuelven a los valores preoperatorios en las 2-5 horas siguientes a la anestesia con propofol, isoflurano, sevoflurano o desflurano. Sin embargo, estas pruebas básicas pueden no reflejar con precisión la capacidad de conducción.
Algunos investigadores han utilizado sofisticados simuladores de conducción para evaluar la recuperación postoperatoria, pero generalmente han analizado los agentes anestésicos de forma aislada. Korttila y sus colegas recomendaron no conducir durante 24 horas después de una única dosis anestésica de metohexitona o tiopentona. Esta recomendación se basó en la gravedad del deterioro registrado a las 8 horas, cuando finalizaron las pruebas. Se observó un rendimiento algo mejor con los agentes de inducción de acción corta disponibles en ese momento, propanidid y Althesin, y la conducción simulada volvió a la normalidad en 8 horas o menos. Resulta preocupante la observación de que la percepción del paciente sobre su capacidad de conducción mejoró más rápidamente que su rendimiento real. Utilizando una metodología similar, se llegó a la conclusión de que no se debería intentar conducir durante al menos 7 horas después de un breve periodo (< 5 minutos) de anestesia inducida y mantenida con halotano o enflurano. Sorprendentemente, se han realizado pocos trabajos sobre las habilidades de conducción después de las anestesias modernas «de día». Se descubrió que la función psicomotriz relevante para la conducción estaba mínimamente alterada a una concentración de propofol en sangre de 0,2 µg.ml-1. Este grado de deterioro fue comparable al producido por una concentración de alcohol en sangre de 20 mg.100 ml-1, el límite máximo legal para conducir en Suecia y una cuarta parte del límite actual de conducción en el Reino Unido. Tras una anestesia de 1 hora mantenida a un objetivo constante de propofol de 6 µg.ml-1, la concentración de propofol en sangre debería haber descendido a 0,2 µg.ml-1 en menos de 4 horas (simulación basada en el Diprifusor® actual). No parece que se haya realizado un trabajo similar con los anestésicos inhalados modernos.
Se esperaría una recuperación aún más rápida tras la sedación, técnica utilizada en el 36% de los pacientes contactados por Correa et al. Las dosis sedantes de fentanilo, midazolam o propofol, administradas solas o combinadas, produjeron efectos depresivos similares a los de cantidades moderadas de alcohol , aunque el deterioro dejó de ser evidente al cabo de 2-3 h. La conducción simulada no se vio afectada a los pocos minutos de recibir Entonox para la analgesia durante la sigmoidoscopia .
¿Deberían modificarse los consejos de conducción? Los datos recientes sugerirían que es una posibilidad, especialmente después de la sedación, pero la evidencia disponible es muy limitada. Hay un gran paso entre la conducción simulada y la real. Además, la mayoría de los estudios no han reflejado con exactitud la práctica anestésica típica, ni han tenido en cuenta los efectos de los analgésicos, la privación del sueño debida a la ansiedad preoperatoria y las molestias de la operación. Los consejos racionales sobre los efectos peligrosos de otros fármacos depresores se han obtenido de las estadísticas de accidentes . Hay pocos accidentes notificados de pacientes que conducen después de la anestesia, pero las cifras que lo hacen son relativamente pequeñas y, por tanto, poco fiables. A menos que un mayor número de pacientes haga caso omiso de las directrices actuales, no podemos estar seguros de que se trate de una práctica segura, pero no podemos arriesgarnos a modificar nuestros consejos a menos que sepamos que la alternativa es segura. Tal vez deberíamos agradecer que tantos pacientes cumplan con las directrices un tanto arbitrarias que se les dan actualmente.