Abstract
Antecedentes. El análisis computarizado del electrocardiograma (ECG) ha sido de enorme ayuda para los no cardiólogos, pero ¿podemos confiar en él? La importancia de la depresión del ST y de las inversiones de la onda T en la derivación aVL no ha sido enfatizada ni bien reconocida en todas las especialidades. Objetivo. El objetivo de este estudio fue analizar si existe una discrepancia de interpretación por parte de médicos de diferentes especialidades y de una lectura de ECG generada por ordenador con respecto a una TWI en la derivación aVL. Métodos. En este estudio prospectivo multidisciplinar, se entregó a todos los participantes un único ECG con TWI aislado en la derivación aVL que fue interpretado por el ordenador como normal para que lo interpretaran por escrito. Las lecturas de todos los médicos se compararon por nivel de formación y por especialidad entre sí y con la interpretación del ordenador. Resultados. Un total de 191 médicos participaron en el estudio. De los 191 médicos, 48 (25,1%) identificaron y 143 (74,9%) no identificaron el TWI aislado en el plomo aVL. Conclusiones. Nuestro estudio demostró que el 74,9% no reconoció la anomalía. Se debe hacer hincapié en los hallazgos nuevos y sutiles del ECG en su formación para no pasar por alto hallazgos significativos que podrían causar morbilidad y mortalidad.
1. Introducción
El electrocardiograma (ECG) es la herramienta de diagnóstico inicial más importante para el infarto de miocardio (IM). El ordenador es útil para identificar con precisión las patologías comunes en el ECG. Los cambios en determinadas derivaciones representan una posible lesión miocárdica en distribuciones específicas de las arterias coronarias. Por lo tanto, la localización del IM puede inferirse en función de la zona afectada en el ECG. Los cambios en el ECG de la lesión miocárdica y la isquemia incluyen la onda T hiperaguda, la elevación del ST, la onda Q, la depresión del ST, el aplanamiento de la onda T y la inversión de la onda T (TWI). La elevación del ST ha sido reconocida como un marcador de infarto agudo de miocardio. La depresión del ST y la inversión de la onda T son el resultado de la isquemia miocárdica, excepto en las derivaciones V1 y V2, que pueden representar un infarto de miocardio posterior.
Los cambios recíprocos como las depresiones del ST y la inversión de la onda T son cambios del ECG bien conocidos que acompañan a las elevaciones del ST y su importancia ha sido objeto de muchos estudios. Estos cambios se han estudiado para localizar el sitio de una lesión coronaria y también se cree que son marcadores tempranos y sensibles de infarto de miocardio . Los cambios recíprocos pueden ser la única manifestación de la isquemia miocárdica aguda y pueden estar presentes en una sola derivación, como la depresión del ST en la derivación aVL y la TWI en la derivación aVL, que indican una lesión coronaria significativa en la arteria descendente anterior (LAD). La importancia de estos cambios no ha sido enfatizada y/o bien reconocida en todas las especialidades.
El objetivo de este estudio fue determinar la capacidad de los médicos para identificar la TWI aislada en la derivación aVL en el ECG que se lee como normal por el ordenador de ECG. Además, se buscó analizar si existe una discrepancia en la interpretación respecto a un TWI en la derivación aVL por parte de médicos de diferentes especialidades y un ECG generado por ordenador. Hasta donde sabemos, no se había realizado ningún estudio de este tipo anteriormente.
2. Material y métodos
Este estudio prospectivo fue multicéntrico y multidisciplinar. Los médicos participantes procedían de los departamentos de Medicina de Urgencias (ME), Medicina de Familia (MF), Medicina Interna (MI) y Cirugía (C) de cuatro hospitales diferentes. Estos médicos tenían diferentes niveles de formación (médicos adjuntos y médicos residentes de diferentes niveles de postgrado). Se agruparon según su nivel de formación: año de postgrado (PGY1-5) y médicos adjuntos de cada especialidad. Las juntas de revisión institucional (IRB) de las instituciones correspondientes aprobaron el estudio de forma independiente.
Se entregó a todos los participantes un único ECG con el TWI aislado en la derivación aVL que fue interpretado por el ordenador como normal con una descripción del caso (figura 1). No se permitió a los médicos consultarse entre sí y se les dio 5 minutos para realizar su lectura. Todos los médicos dieron sus interpretaciones por escrito después de revisar la presentación del caso y el ECG correspondiente. Las lecturas de todos los médicos y la interpretación del ordenador se compararon con respecto a los cambios en la derivación aVL, así como entre todos los médicos por nivel de formación y por especialidad.
2.1. Métodos estadísticos y resultados
Usando modelos lineales generalizados en el software de programación estadística R, se realizó un análisis de regresión logística por pasos hacia delante.
3. Resultados
Un total de 191 médicos participaron en el estudio. De los 191 médicos, 43 (22,5%) eran médicos de urgencias, 91 (58,1%) eran médicos de medicina interna, 36 (18,8%) eran médicos de medicina general y 21 (11%) eran cirujanos (Tabla 1). En cuanto al nivel de formación, 64 (33,5%) médicos eran PGY1, 51 (26,7%) médicos eran PGY2, 50 (26,2%) médicos eran PGY3, 8 (4,2%) médicos eran PGY4, 2 (1%) médicos eran PGY5 y 16 (8,4%) médicos eran adjuntos. Un total de 48 (25,1%) médicos identificaron y 143 (74,9%) médicos no identificaron el TWI aislado en el aVL de plomo. De los 48 médicos que identificaron la ITV aislada en la derivación aVL, 15 (31,3%) eran médicos de urgencias y 21 (43,8%) eran médicos de medicina interna, 11 (23%) eran médicos de medicina general y 1 (2%) era cirujano. En cuanto al nivel de formación de los médicos que identificaron el TWI aislado en el aVL principal, 13 (27,1%) eran PGY1, 16 (33,3%) eran PGY2, 12 (25%) eran PGY3, 2 (4,2%) eran PGY4, y 6 (12,5%) eran médicos adjuntos (Tabla 1 y Figuras 2(a) y 2(b)). Utilizando modelos lineales generalizados en el software de programación estadística R, se realizó un análisis de regresión logística por pasos hacia delante. El año de formación fue más significativo que la especialidad a la hora de predecir las probabilidades de identificar la TWI en la VL de plomo. Los médicos de medicina de urgencias en general tuvieron las probabilidades más altas, mientras que los cirujanos tuvieron las probabilidades más bajas, de identificar la TWI en el plomo aVL. Controlando por especialidad, hay un aumento en las probabilidades de identificación para los médicos PGY2 y PGY3 y una disminución en las probabilidades de identificación para los médicos PGY4 y PGY5. Los médicos adjuntos tienen un aumento en las probabilidades de identificación.
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| EM: Medicina de Urgencias; PF: Medicina de Familia; MI: Medicina Interna; S: Cirugía. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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4. Informe de un caso
Este es el caso de un hombre de 69 años que acudió al servicio de urgencias (ED) con dolor torácico en el lado izquierdo durante 3 días. El dolor fue de inicio repentino, de naturaleza aguda y de 5-6/10 de intensidad. Notó el dolor al caminar y se irradiaba al hombro izquierdo. Tomó una aspirina y el dolor mejoró hasta 1/10, pero siguió teniendo un dolor torácico subesternal sordo sin irradiación. Este dolor se exacerbaba con la palpación profunda y el frío. Negó tener dificultad para respirar, mareos, fiebre, escalofríos, náuseas o vómitos. Fue visto hace aproximadamente 6 meses para una prueba de esfuerzo nuclear, que fue negativa. Su ECG en septiembre de 2011 era de ritmo sinusal a 62 latidos por minuto, eje normal, y onda Q en la derivación III y onda T vertical en la derivación aVL.
Sus antecedentes médicos y quirúrgicos incluían hipertensión, hiperplasia benigna de próstata, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y cirugía por cáncer de colon. Negó consumir alcohol o tabaco.
Al presentarse, sus signos vitales eran los siguientes: temperatura de 98,4 grados Fahrenheit, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, pulso de 82 latidos por minuto, y presión arterial de 145/80 mmHG. La exploración física no presentaba ningún problema, salvo una leve sensibilidad esternal a la palpación. Su ECG inicial mostraba ritmo sinusal a 64 y aplanamiento de la onda T en la derivación aVL (Figura 3(b)). La radiografía de tórax no presentaba ningún problema. La repetición del ECG mostró ritmo sinusal a 62 latidos por minuto con TWI en la derivación aVL junto con ondas T bifásicas en las derivaciones V2 y V3 (Figura 3(c)). Un ECG antiguo comparativo tiene una onda T normal en la derivación aVL (Figura 3(a)). La paciente fue llevada a la sala de angiografía y se le realizó una angiografía coronaria. La angiografía reveló una lesión del 99% en la parte media de la ADA y se le colocó un stent (Figuras 4(a) y 4(b)). Los resultados de laboratorio no fueron notables, excepto por los niveles de triglicéridos ligeramente elevados (202 mg/dL) y el recuento de glóbulos blancos (15, 600 mm3). Las troponinas cardíacas estaban dentro de los límites normales. Posteriormente, el paciente fue dado de alta para su seguimiento como paciente externo. Permaneció sin síntomas y en la visita clínica de seguimiento su ECG se normalizó con ondas T verticales en la derivación aVL (Figura 5).
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5. Discusión
El análisis computarizado del ECG ha sido una de las aplicaciones informáticas más rápida y ampliamente adoptadas en medicina. Una interpretación asistida por ordenador podría ser valiosa especialmente para el médico no cardiólogo . Fue pionera en las décadas de 1960 y 1970. Un sistema desarrollado por Pipberger et al. era capaz de reconocer automáticamente las ondas electrocardiográficas por ordenador digital . Se utilizaron dos principios para el análisis automatizado del ECG. El primer sistema implica técnicas de reconocimiento de patrones de señales de ECG que han sido previamente grabadas y almacenadas en un ordenador digital . Otro programa aplicaba la lógica de los árboles de decisión a las mediciones de la amplitud y la duración de las ondas . Se diseñaron programas de segunda generación que empleaban métodos estadísticos para el diagnóstico.
La implementación clínica de la electrocardiografía computarizada se produjo a principios de la década de 1970 y ha continuado desarrollándose a un ritmo rápido. Basándose en las normas de consenso, el American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) exige 500 lecturas de ECG supervisadas durante el periodo de formación inicial y 100 anuales para mantener la competencia en las habilidades de lectura de ECG . La lectura de ECG asistida por ordenador es de gran ayuda para los no cardiólogos porque no interpretan suficientes lecturas de ECG. En determinados casos, pueden obtener ayuda inmediata de los cardiólogos para interpretar el ECG. Lamentablemente, esto no es posible en todos los ECG obtenidos de forma rutinaria en las unidades médicas y quirúrgicas o en los servicios de urgencias. Para los médicos de urgencias, el ECG ayuda a tomar la decisión sobre los pacientes con dolor torácico y otras dolencias cardíacas. Basándose en los resultados del ECG, el paciente puede ser admitido o dado de alta para un seguimiento ambulatorio.
Varios estudios han analizado los resultados de los pacientes basándose en la lectura del ECG por parte de los médicos de urgencias, en comparación con las lecturas del ECG realizadas por los cardiólogos y asistidas por ordenador. Snyder et al. encontraron una discordancia significativa en la precisión de la interpretación del ECG entre el médico de urgencias y la lectura generada por ordenador. McCarthy et al. descubrieron que el 1,9% de los pacientes fueron dados de alta de forma inapropiada, de los cuales el 25% no había detectado elevaciones del ST. Westdrop et al. informaron en su estudio de que sólo había un 42% de acuerdo entre la lectura del ECG de los médicos de urgencias y los cardiólogos, con un 17,5% de error de interpretación por parte del médico de urgencias que era clínicamente significativo. Khun et al. encontraron que el 59,2% tenía acuerdo con el estándar de referencia en la anormalidad principal, pero el 8,3% tenía un error de interpretación grave.
Se ha realizado una comparación de los diferentes programas . Los sistemas que procesan ECGs han pasado de 85 en 1975 a 15.000 a lo largo de los años, pero no se ha encontrado un consenso sobre qué programa es más preciso en la interpretación de los ECGs . Se compararon los ECG de pacientes en siete diagnósticos comunes entre el cardiólogo y diferentes programas informáticos. El porcentaje de ECG clasificados correctamente por los programas informáticos fue inferior al de los cardiólogos.
A pesar de la sofisticación y el creciente número de sistemas informáticos para la interpretación y el diagnóstico de ECG, ¿pueden los médicos confiar únicamente en la interpretación automatizada de ECG? La respuesta a esta pregunta no es sencilla. Por ejemplo, las nuevas patologías detectadas recientemente no se introducirán en el sistema informático antes de que las máquinas estén en uso. Por lo tanto, los médicos deben interpretar los ECG a pesar de las lecturas normales del ordenador. Por ejemplo, Wellens y su grupo descubrieron que el 75% de los pacientes que presentaban una onda T bifásica en las derivaciones V2 y V3 (signo de Wellens) en su ECG inicial y que fueron tratados médicamente desarrollaron un extenso infarto de la pared anterior en pocos días. Estas observaciones condujeron a un estudio posterior del mismo grupo que encontró lesiones críticas de la LAD proximal en la angiografía coronaria . Se recomienda que los pacientes con el signo de Wellens no se sometan a una prueba de esfuerzo ergométrica, ya que ésta puede precipitar un IM extenso y podría provocar la muerte. El mejor tratamiento para los pacientes con el signo de Wellens es la angiografía coronaria seguida de ICP o CABG en función de los resultados angiográficos.
Los cambios de la onda T en la derivación aVL pueden ser considerados no significativos por la mayoría de los médicos; sin embargo, un número limitado de estudios ha demostrado la importancia de los cambios de la onda T en el reconocimiento de la afectación del ventrículo derecho en el IM de la pared inferior y el signo de la lesión de la DA media. Farhan et al. encontraron que el 14,1% de los ECGs que revisaron tenían TWI en la derivación aVL. En su estudio identifican la inversión de la onda T aislada como la única variable del ECG que predice significativamente la lesión del segmento medio de la ADA. Demostraron que la TWI en la derivación aVL se correlacionaba con una lesión significativa en la parte media de la ADA. Todos los ECG con la TWI aislada en aVL fueron leídos como normales por los médicos remitentes. Los cambios del segmento ST en la derivación aVL también se consideran un marcador sensible de un IM de la pared inferior temprano (cambio recíproco temprano). Los estudios han indicado que la anormalidad del segmento ST o de la onda T en derivaciones específicas puede significar una lesión significativa de una arteria coronaria específica. Como ha demostrado el grupo de Wellens, existe una mayor morbilidad por una lesión de la DAI debido a la afectación de zonas más amplias del miocardio. La evidencia acumulada con respecto a la TWI en la aVL indica que este hallazgo específico del ECG no debe considerarse inespecífico y el diagnóstico no debe pasarse por alto, ya que potencialmente conduce a una morbilidad y mortalidad significativas. Lamentablemente, no se ha hecho hincapié en los cambios de la onda T en la derivación aVL y no se reconocen bien en todas las especialidades.
Nuestra encuesta indicó que sólo el 25,1% de los médicos identificó la TWI aislada en la derivación aVL. El ordenador leyó el ECG como normal. La mayoría de los médicos no reconocieron la anomalía. Además, la anomalía no se reconoció de manera uniforme en todas las especialidades. Los médicos de urgencias fueron mejores que otras especialidades a la hora de reconocer el TWI en la derivación aVL. Una comparación entre médicos de urgencias y cardiólogos podría ser mejor.
Nuestro paciente se presentó con síntomas sugestivos de SCA. Tenía una prueba de esfuerzo nuclear reciente que fue negativa y un ECG normal. Acudió a urgencias con síntomas sugestivos de SCA y cambios significativos en su ECG. Tenía dos cambios que significaban una lesión en la DAI. El primero es el signo de Wellens, que indica una lesión proximal de la ADA, y la inversión de la onda T en la derivación aVL, que indica una lesión en la parte media de la ADA. Los cambios de la onda T en la derivación aVL sugieren lo siguiente: (1) un signo precoz de un IM agudo o un signo de una lesión de la ADA media; (2) la presencia del signo de Wellens que sugiere la posibilidad de una lesión de la ADA proximal. Curiosamente, en la revisión de la literatura, en el 22% de los pacientes con ondas T bifásicas en las derivaciones V2 y V3 las lesiones identificadas en el angiograma estaban en el segmento medio de la ADA . Ambos hallazgos llevaron a la decisión de llevar al paciente a una angiografía coronaria. La angiografía reveló una lesión en el 99% del segmento medio de la LAD que acompañaría al TWI en la derivación aVL.
Los cambios dinámicos del ECG son útiles para detectar una lesión miocárdica en curso. El ECG de nuestro paciente mostró el cambio dinámico de aplanamiento de la onda T a una TWI leve y luego una TWI prominente en la derivación aVL. El TWI en la derivación aVL puede ser un cambio recíproco temprano para el IM agudo y puede ser un signo de una lesión en el segmento medio de la LAD que lleve al inicio de intervenciones terapéuticas tempranas. La lesión de la arteria descendente anterior izquierda LAD irriga una porción mayor del corazón y, dado que el miocardio en riesgo por una lesión de la LAD es grande, puede conducir a una morbilidad o mortalidad significativas; por lo tanto, es de suma importancia reconocer los cambios sutiles en el ECG, como la inversión de la onda T en la derivación aVL o el signo de Wellens, para hacer un diagnóstico temprano e iniciar el tratamiento adecuado de manera oportuna.
Los resultados de un estudio reciente de nuestro grupo indicaron que la inversión de la onda T se asociaba a la lesión de la parte media de la arteria coronaria con una sensibilidad del 87,8 y un valor predictivo positivo del 81% para la lesión significativa de la parte media de la arteria coronaria (50% y más en la angiografía coronaria) al evaluar los angiogramas de los IM con elevación del ST (IAMCEST). Los pacientes que se sometieron a una angiografía coronaria por otros motivos demostraron una sensibilidad del 65,2%, un VPP del 83,3% y una especificidad del 66,7 para una lesión significativa en la parte media de la arteria coronaria (70% y más en la angiografía coronaria).
Las industrias siguen mejorando la precisión de la lectura del ECG asistida por ordenador, pero a medida que se acumulan nuevos hallazgos, los programas informáticos más antiguos se quedan atrás y no reconocen hallazgos como el síndrome de Brugada, el signo de Wellens o el TWI aislado en la derivación aVL. Por lo tanto, los médicos no deben confiar únicamente en la lectura del ordenador y deben buscar hallazgos sutiles, aunque significativos, independientemente de la lectura del ordenador. Los profesionales de la salud deben ser conscientes de estos hallazgos sutiles y se debe hacer hincapié en su formación.
Un punto importante que hay que destacar es que la inversión de la onda T en la derivación aVL puede ser un hallazgo normal. La frecuencia de su presencia en la población normal no se conoce, pero la frecuencia oscila entre el 10 y el 20% en la población caucásica normal en Escocia. Además, la magnitud de la inversión de la onda T puede desempeñar un papel para ser un hallazgo patológico. Se han descrito descripciones cualitativas y cuantitativas de la inversión de la onda T que pueden ayudar a diferenciar las inversiones patológicas de la onda T. Un ejemplo es la onda T de Pardee, en la que se considera que una inversión de la onda T en cualquiera de las derivaciones precordiales de al menos 0,06 mV predice cambios por cardiopatía isquémica . Deben tenerse en cuenta otros factores como la hipertrofia ventricular o el bloqueo de rama del haz que posiblemente cambien la polaridad de la onda T. Los factores mencionados anteriormente son limitaciones para el uso de la TWI en la derivación aVL como único criterio para predecir la EAC. La sola presencia de la inversión de la onda T aislada puede no predecir automáticamente la EAC y puede representar un hallazgo normal, pero el cuadro clínico completo, la presencia de factores de riesgo, así como los pacientes que presentan síntomas en combinación con una inversión de la onda T de magnitud específica, pueden sugerir cardiopatía isquémica.
Limitaciones. El estudio está limitado por el pequeño tamaño de la muestra. Además, la proporción de médicos de cada especialidad no estaba igualmente representada. Esto podría modificar el resultado final si se incluyera un número igual de médicos en cada grupo. Por último, el nivel de formación sobre la lectura de ECG en cada departamento y en los diferentes centros no es evidente. Algunos programas pueden hacer hincapié en la lectura de ECG y los residentes reciben una revisión intensiva de ECG, mientras que otros pueden no tener una formación equivalente.
6. Conclusión
El ordenador es un instrumento útil para identificar con precisión las patologías comunes en el ECG; sin embargo, ciertas condiciones, especialmente los hallazgos más recientes, son pasadas por alto por el ordenador. Los médicos deben evaluar cuidadosamente los ECG y no deben confiar en las lecturas del ordenador. Nuestro estudio demostró que un número significativo de médicos de todas las especialidades se equivocó en el diagnóstico. Los profesionales de la salud deben permanecer atentos a los nuevos hallazgos del ECG y esto debe enfatizarse en su formación.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.
Agradecimientos
Los autores agradecen al Dr. Shaw y a la Sra. Laura Gabbe la revisión y edición del trabajo. También agradecen al Dr. Fahad Khan por el caso.