Box 2.4
PTG: Can Traumatic Stressors Produce Personal Growth?
Per molti anni, i sopravvissuti ai traumi psicologici hanno descritto la sensazione di una crescita psicologica, emotiva o spirituale come risultato della sopportazione e del superamento di avversità come la guerra, il genocidio, la violenza familiare, l’abuso infantile, e incidenti, disastri o malattie che mettono in pericolo la vita. I sopravvissuti al trauma hanno descritto la sensazione di aver ricevuto una seconda possibilità e, di conseguenza, di apprezzare maggiormente le opportunità che hanno nella loro vita e nelle loro relazioni. Esperienze che prima sembravano banali o passavano inosservate nella fretta di rispettare le scadenze e seguire la routine abituale, possono sembrare avere un nuovo significato. Il sopravvissuto potrebbe sentirsi in grado, o addirittura costretto interiormente, a “fermarsi ad annusare le rose”, cioè a prestare attenzione e trovare valore in ogni esperienza. Alcuni dicono che sentono un senso di chiarezza di visione e di scopo, o un insieme rivisto di priorità, dove prima stavano ristagnando o vivevano di riflesso (Salter & Stallard, 2004). Un esempio classico sono le osservazioni del Dr. Viktor Frankl (1946) sull’ispirazione spirituale ed esistenziale durante l’Olocausto nei campi di concentramento nazisti. I clinici che lavorano con i sopravvissuti al trauma psicologico sono stati profondamente colpiti da simili storie personali di rinnovamento personale e spirituale di fronte al trauma, portando a una sfida alla visione patologizzante dominante del trauma psicologico (che lo stress traumatico danneggi il corpo, la mente e le relazioni): forse sperimentare fattori di stress traumatici può portare alla PTG personale (Joseph & Linley, 2008; Tedeschi & Calhoun, 2004).
La ricerca sulla PTG ha portato all’analisi dei fattori dei dati di una serie di questionari self-report che sono stati sviluppati per valutare la PTG (vedi Joseph & Linley, 2008). Questi studi hanno prodotto un fattore primario (“di ordine superiore”) che riflette una vasta gamma di cambiamenti positivi dopo l’esposizione a fattori di stress o traumi psicologici, e tre fattori secondari (“di ordine inferiore”) che rappresentano le componenti positive dell’adattamento post-traumatico: (i) relazioni migliorate, (ii) nuove convinzioni e comprensione di se stessi, e (iii) cambiamento nella filosofia di vita (Joseph & Linley, 2008). Ulteriori analisi dei punteggi delle misure PTG suggeriscono che gli adattamenti positivi sulla scia del trauma psicologico possono rappresentare una dimensione unica dell’adattamento post-traumatico che è distinta dai cambiamenti negativi come i sintomi del PTSD piuttosto che semplicemente l’estremità opposta di un unico continuum positivo-negativo dell’adattamento post-traumatico (Joseph & Linley, 2008).
Numerosi studi hanno cercato di misurare gli adattamenti post-traumatici positivi usando i questionari PTG (es, 39 studi rivisti da Joseph & Linley, 2008). Tuttavia, alcune importanti limitazioni nelle metodologie di questi studi limitano le conclusioni che si possono trarre sull’uso della PTG come costrutto organizzativo dell’adattamento post-traumatico positivo. Tre questioni metodologiche sono di particolare preoccupazione (Ford, Tennen, & Albert, 2008). In primo luogo, ogni misura di PTG ha domande, formati di risposta e requisiti diversi, quindi è difficile confrontare i risultati tra gli studi. In secondo luogo, la PTG è quasi sempre valutata tramite self-report, il che significa che ciò che viene studiato è il punto di vista soggettivo del sopravvissuto piuttosto che prove più oggettive della reale crescita personale. In terzo luogo, ci sono pochi studi che misurano la PTG in diversi periodi di tempo (studi “longitudinali”; vedi voce Ricerca, questo volume) e che includono misure dello stato pre-traumatico dell’individuo nelle aree di presunta “crescita”. Per quanto riguarda la misurazione della PTG, la maggior parte (27/39) degli studi esaminati da Linley e Joseph (2004) non ha usato misure ben validate di PTG. Inoltre, dei sette strumenti pubblicati che sono stati usati per misurare la PTG in quegli studi, solo due – il Changes in Outlook Questionnaire e la Revised Stress-Related Growth Scale – chiedono sia cambiamenti negativi che positivi (Joseph & Linley, 2008). Quindi, gli intervistati potrebbero sovrasegnalare i cambiamenti positivi semplicemente perché viene loro chiesto solo il cambiamento positivo. Dal punto di vista incoraggiante, l’ampliamento del campo di misurazione per includere le conseguenze positive e quelle negative delle esperienze traumatiche, più spesso valutate, è un importante passo avanti nel campo dello stress traumatico. Tuttavia, gli strumenti di valutazione per la PTG dovrebbero essere progettati per includere o per essere copresentati con altre misure di cambiamenti negativi, e per valutare le minacce alla validità come si fa con le “scale di validità” che sono usate in molti questionari psicologici (Ford et al, 2008).
I questionari PTG inoltre non differenziano tra stati o risultati positivi che sono un’estensione o una continuazione della crescita o dello sviluppo psicologico precedente, rispetto ai cambiamenti che rappresentano le discontinuità qualitativamente distinte nello sviluppo della persona che sono necessarie per dimostrare che la PTG è effettivamente collegata all’esperienza del trauma (Ford et al., 2008). Frazier e Kaler (2006) notano che le misure retrospettive self-report della PTG sono vulnerabili all’errore a causa della ben documentata difficoltà che le persone hanno nel ricordare con imprecisione gli stati o gli attributi del passato, rendendo improbabile che possano confrontare accuratamente gli stati o gli attributi attuali con quelli passati quando stimano la natura o l’estensione della “crescita”. Le misure PTG, inoltre, non escludono spiegazioni alternative per i risultati che si suppone siano il prodotto dell’esposizione al trauma psicologico: per esempio, la crescita in seguito a un trauma psicologico può essere dovuta ai sopravvissuti che ricevono una quantità insolita di supporto sociale dalla famiglia, dagli amici, dalla comunità o da professionisti, o all’opportunità (nata dalla necessità) di sospendere temporaneamente le loro abituali routine di vita e responsabilità in seguito a un trauma psicologico (Ford et al., 2008). Quindi, la crescita che sembra essere una risposta al trauma psicologico in realtà può essere dovuta ad altri cambiamenti associati che sono al massimo indirettamente collegati all’esperienza del trauma in sé.
Le persone possono anche essere influenzate dal desiderio e dalla negazione, in particolare sulla scia di eventi stressanti (Frazier & Kaler, 2006). McFarland e Alvaro (2000) hanno scoperto che i sopravvissuti a un trauma psicologico tendevano a valutare il loro funzionamento precedente all’evento meno favorevolmente di altri osservatori, e quindi valutavano il loro funzionamento successivo all’evento come migliore semplicemente perché si vedevano sotto una luce meno favorevole prima dell’evento traumatico. Smith e Cook (2004) suggeriscono che questa minimizzazione dei punti di forza prima del trauma psicologico e il corrispondente aumento nelle stime del cambiamento positivo sperimentato sulla scia degli eventi traumatici può essere un esempio del concetto di “illusione positiva”. Tale illusione – la convinzione che la PTG si sia verificata quando il cambiamento effettivo potrebbe essere molto limitato – potrebbe aiutare i sopravvissuti a far fronte all’impatto negativo del trauma psicologico. In particolare, alterare le proprie percezioni di sé potrebbe aumentare il senso di controllo dopo un evento traumatico. Questo potrebbe essere un adattamento post-traumatico positivo, ma potrebbe non riflettere una “crescita” e potrebbe fornire un aumento dell’auto-efficacia che potrebbe essere transitorio e vulnerabile alla rottura se i cambiamenti posttraumatici negativi diventano pronunciati o se si incontrano ulteriori fattori di stress nel periodo di recupero (Ford et al., 2008).
Alcune descrizioni di risultati positivi dopo l’esposizione al trauma psicologico potrebbero riflettere il sollievo dei sopravvissuti piuttosto che la crescita. Per esempio, Salter e Stallard (2004) hanno interpretato le affermazioni di bambini che avevano vissuto un incidente traumatico come se si sentissero “fortunati” ad essere vivi o che, “Qualsiasi cosa tu voglia, falla più in fretta perché non ti rendi mai conto di quando stai per andartene.” Queste affermazioni possono riflettere un tentativo di far fronte all’accresciuta consapevolezza della mortalità che è un sintomo caratteristico del PTSD (cioè, il senso di futuro anticipato; Ford et al., 2008). Questo atteggiamento può anche riflettere un tratto di personalità che Rabe, Zollner, Maercker e Karl (2006) descrivono come “tendenze all’approccio legato all’obiettivo” (p. 883). In uno studio con i sopravvissuti a incidenti automobilistici pericolosi per la vita in media 5 anni dopo, Rabe et al. (2006) hanno trovato che i punteggi sulle sottoscale del Posttraumatic Growth Inventory (PTGI) che rappresentavano una tendenza a cercare il controllo e trovare un significato erano associati a modelli di attivazione del cervello che sono probabilmente legati a un tratto duraturo di fissare obiettivi e cercare il controllo personale e il significato. Così, i risultati di Rabe et al. (2006) suggeriscono che la “crescita” può essere un tratto preesistente e non un cambiamento post-traumatico – un adattamento basato principalmente su capacità preesistenti piuttosto che una risposta causata dall’esperienza del trauma psicologico in sé.
La prova definitiva della crescita dopo l’esposizione al trauma psicologico verrebbe da studi in cui le persone che sperimentano il trauma psicologico erano già state valutate prima di vivere eventi traumatici (vedi la sezione Studi di ricerca longitudinali, questo capitolo). Lo scenario ottimale includerebbe una serie di valutazioni su un periodo di mesi o anni prima dell’esposizione al trauma, piuttosto che nessuna linea di base pretrauma o solo una singola misurazione dello stato pretrauma. Questo è un approccio ambizioso che non è stato ancora riportato nella ricerca pubblicata sul trauma psicologico. Fornirebbe la prova non solo del loro stato pretraumatico in un determinato momento, ma se ci fosse già la prova di una “crescita” (o stabilità, o un declino) lungo potenziali percorsi o traiettorie di adattamento post-traumatico che includono le molte aree del funzionamento psicologico che sono valutate dopo l’evento traumatico (o gli eventi traumatici). Poi sarebbe possibile testare nuovamente i sopravvissuti usando le stesse misure o misure simili per un periodo di tempo successivo all’evento traumatico per determinare se ci sono prove di cambiamento e se c’è un aumento del tasso di cambiamento positivo dopo gli eventi traumatici rispetto al loro tasso di cambiamento prima dell’esposizione al trauma. Finora non sono stati riportati studi di questo tipo.
Linley e Joseph (2004) hanno identificato tre studi longitudinali sulla PTG, ma nessuno di essi ha misurato il funzionamento pre-evento. Tuttavia, altri due studi longitudinali hanno incluso misure di base pre-trauma. Davis, Nolen-Hoeksema e Larson (1998) hanno valutato adulti in lutto durante un programma di hospice in media 3 mesi prima della morte di una persona cara, e poi per i successivi 18 mesi. Controllando i livelli di angoscia prima della perdita, hanno scoperto che dare un senso alla perdita era associato a meno angoscia nel primo anno dopo la perdita, e riferire di aver tratto beneficio dall’esperienza era associato a meno angoscia più di un anno dopo la perdita. Tuttavia, non è chiaro se i livelli di angoscia “pre-loss” fossero una vera linea di base, perché la perdita era imminente e lo stress del caregiving spesso era già prolungato al momento della valutazione di base (Ford et al., 2008). Inoltre non è chiaro se il “beneficio” fosse associato alla perdita in sé, rispetto ad altri fattori come il supporto sociale o la resilienza preesistente (Ford et al., 2008).
Nel secondo studio longitudinale con una linea di base pretrauma, Ickovics et al. (2006) hanno ottenuto una valutazione del disagio psicologico da ragazze adolescenti del centro città che erano sessualmente attive (metà delle quali erano incinte), e le hanno reintervistate ogni 6 mesi, per un totale di 18 mesi. La storia del trauma e la PTG sono state valutate alla valutazione di 12 mesi tramite risposte aperte a una domanda che chiedeva quale fosse la “cosa più difficile da affrontare” e tramite le sottoscale PTGI che riflettono la tendenza a cercare esperienze positive nella vita. Controllando i livelli di angoscia al basale, la PTGI a 12 mesi prevedeva una ridotta angoscia emotiva 6 mesi dopo. Tuttavia, gli eventi traumatici possono essersi verificati in qualsiasi momento della vita delle ragazze, quindi in realtà non c’era una linea di base pretrauma. La stabilità o il cambiamento del PTGI non è stato valutato, così come altri fattori come la stabilità dei tratti di personalità e il supporto sociale. Pertanto, l’apparente relazione del PTG con il disagio emotivo 6 mesi dopo può essere dovuto a molti fattori, e se i punteggi PTGI riflettano effettivamente la crescita dovuta all’avversità traumatica è sconosciuta.
In generale, le debolezze metodologiche in questi studi rendono prematura qualsiasi conclusione riguardo al fatto che il PTG si verifichi effettivamente, quali fattori aumentano o diminuiscono la probabilità di PTG, come il PTG si verifica psicologicamente e neurobiologicamente, e quali benefici temporanei o durevoli sono associati al PTG. Tuttavia, la PTG rimane una forma plausibile di adattamento post-traumatico, data l’abbondanza di testimonianze di PTG nella cultura popolare e da parte di clinici che lavorano con sopravvissuti a traumi psicologici, e i molti studi che cercano di misurare la PTG. Come Ford et al. (2008) riassumono, la crescita può verificarsi come risultato del superamento delle avversità, ma le prove non sono conclusive sul fatto che la “PTG” costituisca (i) un’effettiva crescita sostenuta; (ii) cambiamenti temporanei nell’umore, nelle aspettative e nello stile di vita; (iii) rivalutazioni per compensare l’angoscia (per esempio, illusioni positive); (iv) il ripristino delle capacità precedenti dopo un passaggio adattivo dall’autoregolazione ordinaria a quella basata sulla sopravvivenza (per es, resilienza); o (v) artefatto di misurazione.
Se la reinterpretazione positiva e il coping di accettazione siano manifestazioni di crescita effettiva, e non tratti di personalità duraturi, e il cambiamento che è stato catalizzato dall’esperienza di fattori di stress traumatici (al contrario dei tentativi transitori di mantenere l’equilibrio emotivo e la speranza sulla scia del trauma psicologico), rimane sconosciuto. Il fatto che alcuni sopravvissuti a traumi psicologici sentano che è stata data loro una seconda possibilità o una nuova possibilità di vita, e in alcuni casi siano in grado di trasferire questo senso di sollievo e di rinnovamento in adattamenti positivi nella loro vita e nelle loro relazioni, è innegabile e serve come promemoria ispiratore della notevole capacità di recupero che ha reso possibili alcune delle più grandi realizzazioni dell’umanità nonostante – e forse in parte grazie – alle avversità del trauma psicologico.