Added Sugar Labeling

Articolo, vedi p 2613

I tassi di mortalità cardiovascolare sono diminuiti significativamente nella seconda metà del XX secolo; tuttavia, questo declino ha decelerato dal 2000.1 Anche se il precedente forte declino è stato attribuito al miglior controllo dei fattori di rischio e ai progressi farmacologici e tecnologici nella gestione della malattia coronarica e dell’ictus, questo tasso di declino si è stabilizzato negli ultimi anni a causa dei progressi più incrementali nella prevenzione e nel trattamento e la crescente prevalenza di obesità e diabete mellito di tipo 2.2

L’aumento dell’assunzione di zucchero ha accompagnato il recente aumento dell’obesità e della prevalenza del diabete mellito di tipo 2. Nel National Health and Nutrition Examination Survey, la prevalenza dell’obesità negli adulti è aumentata dal 22,9% nel 1988-1994 al 34,9% nel 2011-2012,3,4 e la prevalenza del diabete mellito è quasi triplicata, dal 2,5% nel 1990 al 7,2% nel 2013.1 Tra il 1970 e il 2000, l’apporto calorico totale è aumentato in media di 150-300 calorie al giorno, con circa il 50% dell’aumento proveniente da calorie liquide, soprattutto bevande zuccherate (SSB).5,6 Le SSB promuovono l’aumento di peso perché non riescono a innescare il fisiologico meccanismo di sazietà e contribuiscono ad aumentare il rischio di diabete mellito di tipo 2 attraverso l’aumento di peso e indipendentemente attraverso gli effetti glicemici del consumo di grandi quantità di zuccheri rapidamente assorbibili. Sia negli adulti che nei bambini, l’assunzione di SSB è stata collegata all’aumento di peso e all’obesità, e studi randomizzati nei bambini dimostrano riduzioni dell’obesità quando le SSB vengono sostituite con bevande non caloriche.7 Di conseguenza, l’American Heart Association nel 2006 ha raccomandato di ridurre al minimo l’assunzione di bevande e alimenti con zuccheri aggiunti e nel 2009 ha raccomandato di non consumare più di 100 e 150 calorie al giorno da zuccheri aggiunti.5,8 L’effetto di queste raccomandazioni ha portato a una riduzione del contenuto medio di zuccheri aggiunti negli alimenti per il 2009-2010 e il 2011-2012 rispetto al 2007-2008.9

Nel 1990, il Nutrition Labeling and Education Act ha reso obbligatorio il posizionamento del pannello dei fatti nutrizionali sugli alimenti confezionati. Una meta-analisi recentemente pubblicata su 60 studi pubblicati tra il 1990 e il 2014 ha scoperto che l’etichettatura degli alimenti ha ridotto significativamente l’assunzione di calorie totali e grassi totali da parte dei consumatori, ha aumentato il consumo di verdure e ha diminuito il contenuto di sodio e grassi trans nelle formulazioni alimentari,10 sottolineando l’impatto della politica pubblica sul cibo e sulla dieta. Il 20 maggio 2016, la Food and Drug Administration (FDA) ha annunciato un nuovo regolamento sull’etichetta Nutrition Facts per gli alimenti confezionati con particolare attenzione agli zuccheri aggiunti, in grammi e come percentuale del valore giornaliero. La nuova politica sulle etichette richiede anche che il numero di calorie e il numero di porzioni e la dimensione della porzione siano presentati in caratteri più audaci, così come la segnalazione delle dimensioni delle porzioni per riflettere da vicino le quantità effettivamente consumate. Questa politica era originariamente prevista per entrare in vigore nel luglio 2018; tuttavia, in seguito al feedback dell’industria e dei gruppi di consumatori, la data di conformità dei produttori è stata estesa al 1° gennaio 2020, per i produttori con 10 milioni di dollari o più di vendite annuali, e al 1° gennaio 2021, per i produttori con meno di 10 milioni di dollari di vendite annuali di prodotti alimentari.

In questo numero di Circulation, Huang et al11 presentano i risultati di una valutazione basata su un modello di microsimulazione del rapporto costo-efficacia della politica della FDA che richiede modifiche all’etichetta Nutrition Facts per includere “zuccheri aggiunti”. Nella loro analisi, gli autori considerano solo l’impatto della nuova politica dell’etichetta Nutrition Facts per quanto riguarda gli zuccheri aggiunti, e considerano 2 scenari in cui l’impatto della politica degli “zuccheri aggiunti” avrebbe avuto luogo. Il primo scenario considera l’impatto del cambiamento dell’etichetta Nutrition Facts solo sul consumo di zucchero aggiunto da parte dei consumatori. Il secondo scenario considera inoltre l’impatto della politica di etichettatura della FDA sulla potenziale riformulazione dei prodotti alimentari da parte dell’industria.

Il modello di politica dello zucchero degli Stati Uniti su cui si basa l’analisi è un adattamento del modello di politica alimentare IMPACT degli Stati Uniti e del modello IMPACT della malattia coronarica (CHD), che sono stati convalidati e utilizzati per spiegare le tendenze della mortalità CHD e quantificare i potenziali vantaggi per la salute derivanti dalle politiche alimentari in molti paesi, oltre agli Stati Uniti.2 Il modello è abbastanza complesso, e gli autori forniscono una bella panoramica dei componenti essenziali all’interno del manoscritto e presentano i dettagli alla base dei moduli “popolazione”, “malattia”, “economia sanitaria” e “politica” del modello nell’appendice supplementare. I risultati del modello includono casi di CHD, ictus e diabete mellito evitati o posticipati, morti associate evitate, anni di vita aggiustati per la qualità guadagnati e costi, compresi quelli associati all’assistenza medica diretta, alla produttività persa (o guadagnata) e all’assistenza informale attribuibile a CHD, ictus o diabete mellito di tipo 2. Oltre ai costi sanitari e indiretti a valle, sono inclusi i costi amministrativi dal punto di vista del governo e i costi dell’industria relativi alla conformità e alla riformulazione, informati da analisi dettagliate dei costi di studi precedenti.

Il modello presuppone che i recenti cali nell’assunzione di zuccheri aggiunti negli Stati Uniti, che sono in gran parte attribuibili alla riduzione del consumo di SSB, continuino lungo la stessa tendenza per tutto il periodo di valutazione di 20 anni, indipendentemente dal cambiamento della politica, un presupposto che dovrebbe effettivamente rendere i risultati conservativi. Un presupposto chiave nel modello è l’ampiezza dell’impatto presunto della politica di cambiamento dell’etichetta sull’assunzione di zuccheri aggiunti. Senza dati empirici diretti per informare il modello, gli autori applicano la riduzione stimata del 6,8% nell’assunzione calorica, ottenuta dalla già citata meta-analisi dell’effetto dell’etichettatura sui comportamenti dei consumatori, come plausibile cambiamento percentuale nel consumo di zuccheri aggiunti derivante dalla politica di etichettatura degli zuccheri aggiunti. Questo effetto presunto è inferiore in grandezza, e quindi più conservativo, rispetto alle stime dalla stessa meta-analisi di diminuzione del consumo di sodio (15.3%) o grasso (10.6%).10 Gli input chiave del modello relativi all’impatto dello zucchero aggiunto sull’indice di massa corporea e il rischio di CHD, ictus e diabete mellito sono derivati dal lavoro precedente che ha stimato l’impatto di 10 fattori alimentari sulla mortalità per malattie cardiache, ictus e diabete mellito di tipo 2 negli Stati Uniti.12

I risultati su un periodo di 20 anni suggeriscono che l’etichetta sugli zuccheri aggiunti potrebbe produrre sostanziali guadagni in termini di salute e risparmi sui costi per la popolazione statunitense, sia dal punto di vista del sistema sanitario che della società. Considerando lo scenario in cui si presume che la diminuzione del consumo di zucchero aggiunto derivi solo dalla risposta dei consumatori all’etichetta dello zucchero aggiunto, il modello prevede >700.000 anni di vita aggiustati per la qualità guadagnati, con quasi il doppio del guadagno risultante quando si considera anche l’impatto della potenziale riformulazione dell’industria. Entrambi gli scenari sono a basso costo, con una stima di 30 miliardi di dollari di risparmi sanitari e 60 miliardi di dollari di costi sociali per lo scenario con la sola etichetta dello zucchero aggiunto e il doppio dei risparmi considerando la potenziale riformulazione industriale.

Studi di modellazione come questo possono essere preziosi per esplorare il potenziale impatto di nuove politiche in assenza di dati disponibili; tuttavia, occorre prestare attenzione nell’interpretazione dei risultati data l’incertezza negli input del modello e la struttura del modello stesso, che è una simulazione semplificata dei processi sottostanti. Una recente pubblicazione in Circulation basata su un massimo di 34 anni di dati dal Nurses’ Health Study e dall’Health Professionals Follow-Up Study ha riportato un’associazione positiva graduata tra il livello di assunzione di SSB e la mortalità per tutte le cause, con l’associazione particolarmente forte per la mortalità cardiovascolare.13 L’impatto stimato delle SSB sulla mortalità in quell’analisi è stato parzialmente attenuato dopo l’aggiustamento per le condizioni croniche intermedie tra cui diabete mellito, ictus e malattia coronarica, risultati che sono compatibili con la struttura del percorso causale simulato in questa analisi attuale. Da un punto di vista epidemiologico, il modello sembra ben strutturato, con dati appropriati (dove disponibili) che informano gli input del modello, e dove le ipotesi sono state fatte a causa di una mancanza di dati, sono dichiarate, e la giustificazione è presentata. L’analisi di sensibilità probabilistica sembra aver preso in considerazione le fonti rilevanti di incertezza negli input del modello, e i risultati rivelano una probabilità di quasi il 100% che la politica diventerebbe efficace dal punto di vista dei costi, con una disponibilità a pagare di 100.000 dollari per anno di vita aggiunto alla qualità guadagnato, entro 5 anni per entrambi gli scenari, e il risparmio dei costi entro 7 anni. I risultati sono stati robusti alla presunta riduzione percentuale del 6,8% del consumo di zucchero aggiunto derivante dalla politica dell’etichetta dello zucchero aggiunto. Nello scenario etichetta zucchero + riformulazione, la politica è rimasta cost-saving anche se la riduzione dell’assunzione di zucchero aggiunto è bassa come 1%.

L’aumento della prevalenza di obesità e diabete mellito è un ostacolo importante per raggiungere l’obiettivo dell’American Heart Association Million Hearts Initiative di prevenire un milione di eventi cardiovascolari in 5 anni.1 La prevenzione primaria attraverso la promozione di una dieta sana dovrebbe essere una priorità politica pubblica per ridurre l’epidemia di obesità e diabete mellito. I risultati di questa valutazione basata sul modello suggeriscono che l’implementazione del nuovo regolamento della FDA sull’etichetta Nutrition Facts produrrà una situazione vantaggiosa per tutti. Gli enormi risparmi sui costi derivano dai costi di implementazione della politica relativamente bassi e dalle compensazioni dei costi a valle molto grandi dalla prevenzione delle malattie cardiometaboliche, che a sua volta produce enormi guadagni in anni di vita aggiustati per la qualità. Nel complesso, questi risultati dovrebbero fornire un chiaro impulso per ridurre al minimo il ritardo nell’attuazione di questa politica.

Ci sono molte potenziali barriere alle risposte efficaci dei consumatori all’etichettatura, tra cui consapevolezza limitata, attenzione, comprensione, atteggiamento, accettazione, uso, prezzo, gusto e cultura.10 Ciononostante, i dati del National Health and Nutrition Examination Survey del 2005-2006 suggeriscono che il 61,6% dei partecipanti ha utilizzato il pannello Nutrition Facts.14 Nel novembre 2018, l’American Medical Association ha fatto un ulteriore passo avanti, esortando la FDA a sviluppare etichette di avvertimento sulla parte anteriore della confezione per gli alimenti ad alto contenuto di zuccheri aggiunti in base al valore giornaliero raccomandato stabilito e a limitare la quantità di zuccheri aggiunti consentita nei prodotti alimentari che fanno anche dichiarazioni sulla salute o sul contenuto di nutrienti sulla parte anteriore delle loro confezioni.15

Sforzi più ampi devono essere diretti a diminuire la quantità di zuccheri aggiunti consumati a livello di popolazione, e la politica basata sull’evidenza come il regolamento dell’etichetta Nutrition Facts del 2016 della FDA è un primo passo fondamentale. A parte il pushback dell’industria, le politiche di etichettatura dei pacchetti come questa sono il basso frutto contemporaneo dei continui sforzi per assicurare e massimizzare la tendenza nazionale di diminuzione della mortalità cardiovascolare.

Footnotes