Trattamento endovascolare degli aneurismi non rotti: Evidenza
La gestione degli aneurismi non rotti asintomatici rimane controversa.42-44 Basandosi principalmente sui dati di storia naturale compilati dagli investigatori dell’International Study on Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA),45,46 le decisioni cliniche di solito tengono conto dell’età del paziente, delle dimensioni e della posizione dell’aneurisma, delle preferenze del paziente e delle competenze dei neurochirurghi e degli interventisti neuroendovascolari locali.47 È stato inoltre riportato un aumento del rischio di rottura per i pazienti con una storia familiare di aneurismi intracranici e una storia clinica di fumo e/o ipertensione.48 Lo studio ISUIA è stato progettato con un braccio retrospettivo (1449 pazienti) e uno prospettico (4060 pazienti). L’obiettivo primario del braccio retrospettivo era quello di confrontare la storia naturale degli aneurismi non rotti in pazienti con e senza una storia di SAH, nel tentativo di determinare il rischio di rottura e le opzioni di trattamento. Il braccio prospettico ha cercato di determinare i tassi di morbilità e mortalità per i pazienti sottoposti a trattamento per aneurismi non rotti. La durata media del follow-up è stata di 8,3 anni. Gli autori hanno concluso che nei pazienti senza una storia di SAH, gli aneurismi di dimensioni ≤7 mm erano estremamente improbabili che si rompessero con un rischio di rottura dello 0,05% all’anno (Fig. 66-3). I pazienti con aneurismi simili per dimensioni e posizione, ma con una storia di SAH, avevano una probabilità 11 volte maggiore di rompersi (0,5% all’anno). Le dimensioni dell’aneurisma erano un importante predittore di rottura nei pazienti senza una storia di SAH, con grandi (rischio relativo, 11.6) e giganti (rischio relativo, 59) aneurismi a più alto rischio di rottura. Gli aneurismi della circolazione posteriore (vertebrobasilare) e dell’apice basilare erano anche a più alto rischio di rottura, con un rischio relativo di 13,6 e 13,8, rispettivamente. Nella coorte endovascolare, il 2% e il 5% dei pazienti ha subito un’emorragia e un infarto cerebrale, rispettivamente, durante la procedura. L’obliterazione completa dell’aneurisma è stata raggiunta nel 55% degli aneurismi, con un’occlusione parziale nel 24% e nessuna occlusione nel 18%. Nel 3% dei casi endovascolari, lo stato di obliterazione dell’aneurisma non è stato riportato. La rottura dell’aneurisma durante il clipping chirurgico è stata osservata nel 6% dei pazienti, l’emorragia intracranica e l’infarto cerebrale sono stati osservati rispettivamente nel 4% e nell’11% dei pazienti. La morbilità e la mortalità totale nel braccio chirurgico a 1 anno è stata del 10,1% e del 12,6% nei pazienti con e senza storia di SAH, rispettivamente. Nella coorte endovascolare, i tassi di morbilità e mortalità a 1 anno erano 7,1% e 9,8% nei pazienti con e senza storia di SAH, rispettivamente. I tassi complessivi di deterioramento cognitivo 1 anno dopo il trattamento endovascolare o chirurgico era 3,5% o 5,7%, rispettivamente.
Non molto tempo dopo lo studio ISUIA è stato pubblicato nel 1998, il Consiglio Stroke della American Heart Association ha adottato “Raccomandazioni per la gestione dei pazienti con aneurismi intracranici non rotto.”49 Le raccomandazioni furono criticate perché i pazienti ISUIA non erano una buona rappresentazione della popolazione generale,50 il follow-up dei pazienti era limitato rispetto ad altri studi su larga scala sugli aneurismi intracranici non rotti,51,52 e gli aneurismi della circolazione anteriore erano sottorappresentati. Poiché i pazienti con aneurismi intracranici non rotti non sono mai stati oggetto di uno studio randomizzato, il Trial on Endovascular Aneurysm Management (TEAM) ha iniziato ad arruolare pazienti con aneurismi intracranici non rotti per confrontare la morbilità e la mortalità combinate del trattamento endovascolare con la gestione conservativa in un periodo di follow-up previsto di 10 anni.53 Purtroppo, il basso tasso di arruolamento nello studio TEAM ha portato alla sua annunciata cancellazione al Congresso 2009 della World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology. Più recentemente, l’Unruptured Cerebral Aneurysm Study (UCAS) dal Giappone, che ha incluso 6697 aneurismi, ha confermato l’aumento del rischio di rottura dell’aneurisma in funzione delle dimensioni, con un aumento significativo del rischio di rottura oltre i 7 mm.54 Inoltre, gli investigatori dell’UCAS hanno segnalato un aumento del rischio di rottura per le sedi dell’arteria comunicante anteriore o posteriore, nonché per le protrusioni irregolari o le emorragie dal sacco dell’aneurisma.
Particolarmente controversa è la gestione dei piccoli aneurismi intracranici non rotti, che l’ISUIA mostra avere una storia naturale relativamente benigna che può non essere migliorata con il trattamento; tuttavia, studi più recenti sulla storia naturale e sui risultati del trattamento endovascolare nei piccoli aneurismi non rotti si dimostrano preziosi.55-57 È importante notare che i progressi nella tecnologia endovascolare che si sono resi disponibili da quando è stato condotto lo studio ISUIA consentono di ottenere alti tassi di occlusione completa e di cura dei piccoli aneurismi non rotti con un basso rischio di morbilità e mortalità. Seicentoquarantanove pazienti con un totale di 1100 aneurismi sono stati trattati per via endovascolare in 27 centri neurointerventistici canadesi e francesi (Analysis of Treatment by Endovascular approach of Non-ruptured Aneurysms, ATENA).55 Gli aneurismi sono stati trattati con le sole spirali nel 54,5% dei casi, e nel 37,3% e 7,8% dei casi è stato necessario, rispettivamente, un’assistenza temporanea con palloncino o lo stenting. Il trattamento endovascolare è fallito nel 4,3% dei casi. Complicazioni tromboemboliche sono state riscontrate nel 7,1%, la rottura intra-operatoria si è verificata nel 2,6%, e problemi legati al dispositivo sono stati osservati nel 2,9% delle procedure. Eventi avversi associati a deficit neurologici transitori o permanenti o decessi sono stati riscontrati nel 5,4% dei casi. I tassi di morbilità e mortalità a trenta giorni sono stati rispettivamente dell’1,7% e dell’1,4%. La storia naturale relativamente benigna dei piccoli aneurismi intracranici non rotti insieme a valutazioni accurate del rapporto rischio-beneficio del trattamento di queste lesioni deve essere valutato caso per caso tra un team multidisciplinare di specialisti cerebrovascolari e il paziente. È importante che i fattori di rischio modificabili (rivisti da Andreasen et al.),58 in particolare la cessazione del fumo e il controllo dell’ipertensione, siano gestiti in modo aggressivo con o senza trattamento successivo. Nei casi di piccoli aneurismi non rotti che sono sotto osservazione, l’imaging seriale non invasivo è necessario a intervalli regolari per valutare i cambiamenti morfologici o la crescita che possono indicare il trattamento.59,60
Gli sviluppi chiave nell’area degli aneurismi non rotti riguardano l’identificazione del rischio di rottura di queste lesioni. L’infiammazione della parete dell’aneurisma è stata correlata alla rottura dell’aneurisma.61 Una comprensione più completa della biologia della parete dell’aneurisma sta fornendo indizi sulla progressione di un aneurisma non rotto verso la rottura. Simile alla placca vulnerabile, l’infiammazione è fondamentale per un processo di rimodellamento vascolare che può portare alla rottura62 – generando essenzialmente il concetto di “aneurisma vulnerabile”. Identificare i meccanismi cellulari e molecolari della rottura dell’aneurisma intracranico umano (rivisto in63) promette di migliorare il processo decisionale per quanto riguarda il beneficio del trattamento pesato contro il rischio quantitativo di rottura dell’aneurisma. Campioni di aneurismi umani sono stati recentemente analizzati per la presenza di mieloperossidasi, una ossidoreduttasi secreta principalmente dai neutrofili. È stato riscontrato che la presenza di questo marcatore infiammatorio era significativamente correlato con il modello Popolazione, ipertensione, età, dimensioni dell’aneurisma, precedente emorragia subaracnoidea da un altro aneurisma e sito dell’aneurisma (PHASES) del rischio di rottura dell’aneurisma a 5 anni.62 È stato recentemente riportato che lo stress ossidativo può essere la causa della morte cellulare programmata che è predominante negli aneurismi umani rotti rispetto a quelli non rotti.64,65
Sulla base di un precedente lavoro con tessuto aneurismatico umano che ha identificato l’associazione della perdita di cellule murali con la rottura, è stato sviluppato un modello di ratto in cui un innesto arterioso allogenico è stato decellularizzato prima della sua anastomosi all’aorta dell’animale da esperimento.66 Quasi la metà di questi aneurismi decellularizzati è cresciuta e tre si sono infine rotti durante il periodo di osservazione, mentre gli aneurismi di controllo sono rimasti stabili. L’analisi patologica ha dimostrato che la formazione del trombo all’interno dell’aneurisma decellularizzato non poteva organizzarsi, portando così alla ricanalizzazione, all’infiammazione, alla degenerazione della parete e infine alla rottura. Conclusioni simili per quanto riguarda il ruolo della trombosi incompleta e la successiva infiltrazione di cellule infiammatorie nella parete dell’aneurisma con degenerazione marcata sono state confermate in un modello di aneurisma della sacca venosa suina.67 In definitiva, la comprensione approfondita della fisiopatologia dell’aneurisma può consentire approcci di imaging diagnostico per identificare quelli a rischio di rottura68,69 o idonei al trattamento farmacologico per la stabilizzazione di queste lesioni.70,71
A causa dei progressi nelle risorse computazionali a basso costo, l’analisi fluidodinamica computazionale (CFD) dell’emodinamica intra-aneurismatica domina gran parte della ricerca sul trattamento degli aneurismi72-80 e sui potenziali meccanismi di rottura.81-89 Il dibattito su come implementare le informazioni dalla CFD nel flusso di lavoro clinico rimane attivo.90-93 Numerose ipotesi di modellazione sono state studiate per determinare l’accuratezza delle simulazioni specifiche per il paziente.94 Gli studi sulla generazione del modello virtuale,95-97 l’importanza delle condizioni limite di ingresso/uscita,98,99 e la rilevanza dell’ipotesi di fluido newtoniano100 servono a perfezionare la tecnica per un’eventuale utilità clinica. Una recente analisi CFD di alta qualità su piccoli aneurismi non trattati e non rotti è stata recentemente pubblicata.101 Quattro degli aneurismi seguiti sono progrediti fino alla rottura, e ogni caso aveva cinque controlli abbinati per posizione e dimensioni. Non c’erano differenze significative nei parametri comunemente usati come il rapporto di aspetto, lo stress di taglio della parete (medio, massimo o minimo), e il coefficiente di perdita di pressione tra gli aneurismi che si sono rotti rispetto ai controlli. I ricercatori hanno trovato un nuovo parametro, la funzione di distribuzione cumulativa dello stress di taglio della parete che ha previsto la rottura in sospeso con una sensibilità e specificità di 0,9 e 0,93, rispettivamente. Anche se si tratta di una piccola coorte, questi risultati sono molto promettenti. In definitiva, la combinazione di un’analisi biomeccanica dettagliata con informazioni sulla biologia della parete e la genetica può servire a sviluppare modelli di crescita fluido-solido che prevedano l’evoluzione degli aneurismi cerebrali.102