Plasma Anion Gap
L’anion gap nel plasma è utilizzato per differenziare l’acidosi metabolica ipercloremica (AG normale) dall’acidosi metabolica ad alta AG.161 In un’acidosi metabolica ipercloremica pura, c’è un aumento del cloruro plasmatico equivalente alla caduta del bicarbonato plasmatico, così che la somma di questi due anioni rimane invariata. Il calcolo del gap anionico plasmatico fa parte dell’approccio diagnostico in quanto permette di classificare i disturbi in categorie di gap anionico normale o elevato. Anche se queste categorie possono sovrapporsi, la classificazione è comunque molto utile per i clinici.160 Il gap anionico plasmatico nell’acidosi metabolica ipercloremica pura non è aumentato, e può anche essere leggermente ridotto a causa del tamponamento dei protoni da parte delle proteine. Nell’acidosi metabolica ipercloremica, l’ipercloremia è dovuta alla maggiore ritenzione renale di cloruro.18
Un contesto clinico in cui l’AG può essere ingannevolmente basso è rappresentato dagli stati ipoalbuminemici.162-L’albumina è carica negativamente e costituisce una parte significativa degli anioni non misurati.165 Pertanto, l’ipoalbuminemia porterà a una sottostima delle dimensioni dell’AG e potenzialmente al mancato riconoscimento di un’acidosi metabolica AG elevata clinicamente importante. Per aggirare questo problema, l’effetto dell’albumina sierica sull’AG plasmatica deve essere preso in considerazione nell’analisi dei disturbi acido-base. Figge et al. hanno derivato una formula per l’AG plasmatica che tiene conto dell’albumina del siero, basata su un modello matematico che è stato verificato da esperimenti in vitro.162 Questa formula è la seguente:
In altre parole, per ogni diminuzione di 1 g/dl di albumina sierica sotto i 4.4 g/dl, l’AG osservata sottostima la concentrazione reale di anioni non misurati di 2.5 mEq/L.162 Questa stima ha dimostrato di essere più o meno correlata con altre formule che tengono conto dell’effetto dell’albumina plasmatica sul gap anionico.165 Un’alternativa è semplicemente accettare che l’ipoalbuminemia porti a un basso gap anionico e utilizzare questo gap anionico “di base” come base di confronto con il gap anionico attuale in un disturbo acido-base. Per esempio, se un paziente con sindrome nefrosica ha cronicamente un’albumina di 2,5 g/dl e quindi l’anion gap è tipicamente intorno a 7, allora un anion gap attuale di 12, anche se apparentemente normale, costituirebbe un anion gap elevato di 5 unità per questo paziente e dovrebbe innescare una ricerca della causa.
Un basso AG plasmatico si osserva in alcuni mielomi IgG in cui la natura cationica della paraproteina causa un aumento degli anioni cloruro per bilanciare la carica cationica della proteina.166 Al contrario, il gap anionico plasmatico è normale o addirittura aumentato nel mieloma multiplo associato alle paraproteine IgA e IgG.166 Le paraproteine IgG hanno punti isoelettrici superiori al pH fisiologico e sono cariche positivamente. L’inverso avviene con le paraproteine IgA, che hanno punti isoelettrici inferiori al pH fisiologico. Si comportano come anioni e quando sono presenti in grandi concentrazioni, il gap anionico dovrebbe aumentare. Nel mieloma IgA, tuttavia, l’AG è solitamente normale a causa della coesistente ipoalbuminemia, che può ridurre un AG altrimenti elevato a un livello normale. Pertanto, l’interpretazione dell’AG plasmatica richiede un’attenta revisione di tutte le possibili variabili che possono influenzarla.
Un’ulteriore limitazione nell’uso dell’AG plasmatica si verifica nel rilevamento dei disturbi metabolici acido-base misti.163 Tradizionalmente, la relazione tra le variazioni della concentrazione di anioni non misurati (ΔAG) e la variazione della concentrazione di bicarbonato nel siero (ΔHCO3-) aiuta a scoprire la presenza di un disturbo acido-base misto (tipicamente un’acidosi metabolica AG elevata accompagnata da un’alcalosi metabolica o un’acidosi metabolica AG normale). La deviazione dal presunto rapporto 1:1 in questo rapporto (ΔAG/ΔHCO3-) che è presente in un’acidosi metabolica AG elevata è stata utilizzata per diagnosticare questi disturbi acido-base complessi.163 Quando il ΔHCO3- (utilizzando un valore normale medio per il bicarbonato di 24 mEq/L) supera il ΔAG, coesiste un’acidosi metabolica AG normale. Al contrario, quando il ΔAG supera il ΔHCO3-, è presente un’alcalosi metabolica oltre all’acidosi metabolica AG elevata. Diversi studi, tuttavia, hanno indicato che esiste una variabilità in questo rapporto, per cui una deviazione da un rapporto 1:1 non indica necessariamente la presenza di un’acidosi o alcalosi metabolica AG normale coesistente. Ciò è dovuto al fatto che questo rapporto 1:1 può essere transitorio e/o dipendere dal tipo di acidosi metabolica presente.163,167-171 Gli studi che hanno coinvolto la chetoacidosi o l’acidosi lattica, nonché cause più rare di accumulo di acido organico come l’avvelenamento da toluene, hanno mostrato che i rapporti superiori a 1 o inferiori a 0,8 (quest’ultimo meno comune) sono stati osservati in assenza di un’apparente alcalosi metabolica coesistente o di una normale acidosi AG.167,168,172-177 Ciò sottolinea l’importanza di prendere in considerazione la storia del paziente, l’esame fisico o altri dati di laboratorio per definire con precisione un disturbo acido-base.163 Tuttavia, l’AG plasmatica, con tutte le avvertenze precedentemente menzionate, fornisce un comodo “punto di partenza” nella valutazione dell’acidosi metabolica e aiuta a monitorare nel tempo i cambiamenti degli anioni non misurati, come il lattato, durante la terapia dell’acidosi metabolica in fase acuta.