Perforated Appendicitis
L’appendicectomia per l’appendicite perforata è attualmente un argomento di dibattito. Ci sono tre strategie generali possibili per questa situazione: solo antibiotici, antibiotici seguiti da appendicectomia ad intervalli, e appendicectomia alla presentazione.
La logica di trattare inizialmente con antibiotici è quella di evitare un’operazione difficile in presenza di una grave infiammazione che oblitera l’anatomia normale e crea una densa aderenza delle strutture circostanti. Una volta che l’infezione è controllata con gli antibiotici, permettendo un’operazione più semplice e sicura, la decisione diventa se eseguire l’appendicectomia. Coloro che non eseguono l’appendicectomia ritengono che ci sia un basso rischio di appendicite ricorrente, che i dati a breve termine suggeriscono essere dall’8% al 14%.99,100 Tuttavia, non solo c’è un follow-up a breve termine in questi studi, ma si tratta di revisioni retrospettive di pazienti già trattati, il che significa che sono stati specificamente selezionati per questa gestione. Ci si aspetterebbe che un’applicazione prospettica di soli antibiotici a tutti i pazienti con evidenza di perforazione alla TC produca un tasso di fallimento molto più elevato. Inoltre, tutti i dati di follow-up pediatrici, anche fino all’età di 18 anni, sono relativamente a breve termine, considerando che l’aspettativa di vita attuale è di quasi 80 anni. Pertanto, è impossibile stimare il rischio di lasciare l’appendice in situ per tutta la vita man mano che questi pazienti maturano nell’età adulta, perché non sappiamo come sarebbero le curve di recidiva decennio per decennio. Tuttavia, assumendo un tasso stabile, e supponendo che le serie attuali siano accurate nello stimare il rischio a breve termine di recidiva all’1% – 3% all’anno, questa è una prognosi sfavorevole quando il tipico paziente pediatrico ha da 60 a 80 anni di vita residua.
Alcuni autori hanno notato un alto tasso di risultati patologici nei campioni di appendicectomia di intervallo.101,102 Questi casi aumentano la preoccupazione per il rischio a vita di non eseguire l’appendicectomia. Inoltre, la maggior parte dei chirurghi pediatrici esegue l’appendicectomia di intervallo in pazienti inizialmente gestiti dal punto di vista medico. Un sondaggio dell’American Pediatric Surgical Association (APSA) ha rilevato che l’86% degli intervistati esegue l’appendicectomia di intervallo di routine dopo la gestione non operativa dell’appendicite perforata.103
Per quanto riguarda la gestione non operativa dell’appendicite perforata, un gruppo ha riscontrato un alto tasso di fallimento nei pazienti con più del 15% di forme a banda nella conta differenziale dei globuli bianchi alla presentazione.104 Un altro gruppo ha rilevato che il fallimento era più comune quando era presente un appendicolite nell’imaging.105 Altri hanno scoperto che l’evidenza della malattia o della contaminazione oltre il quadrante inferiore destro sull’imaging è un fattore predittivo di fallimento.106 Infine, quando si sceglie tra le opzioni di trattamento, il chirurgo deve ricordare che alcuni casi sono difficili da classificare accuratamente come perforati o non perforati preoperatoriamente.
Anche se la logica della terapia antibiotica prima è quella di evitare un’operazione difficile e potenzialmente pericolosa, la maggior parte dei chirurghi esperti può eseguire questa operazione in modo sicuro attraverso un approccio minimamente invasivo. L’appendicectomia laparoscopica ha dimostrato di essere fattibile e sicura sia nei bambini che negli adulti che presentano una massa flemmatica nel quadrante inferiore destro.107,108
Nella discussione sull’opportunità di eseguire un’operazione, il fattore più importante è decidere se il paziente ha una perforazione. La presenza o l’assenza di una perforazione non può essere prevista accuratamente dall’imaging preoperatorio, ma non tutti i pazienti avranno un imaging preoperatorio. In questi casi, la perforazione viene diagnosticata intraoperatoriamente. Questa è un’altra fonte di controversie. I chirurghi intervistati con fotografie hanno un’incongruenza estrema su quali pazienti sarebbero considerati con una perforazione.109 Inoltre, un sondaggio tra i membri dell’APSA ha dimostrato che la maggioranza dei membri ha riferito di basare i propri approcci pratici sulle proprie preferenze individuali.110 Poiché i chirurghi non sono d’accordo su ciò che costituisce una perforazione e poiché ogni chirurgo ha la propria opinione, ciò significa che quasi tutti i dati pubblicati sull’argomento dell’appendicite perforata devono essere considerati con cautela perché non si conosce la composizione delle popolazioni degli studi. In realtà, una definizione di perforazione non è importante quanto la capacità di identificare quali pazienti possiedono un alto rischio di sviluppare un ascesso postoperatorio. Prove prospettiche emergenti suggeriscono che definire la perforazione come un foro identificabile nell’appendice o come un fecalite nell’addome separa chiaramente i pazienti ad alto rischio da quelli a basso rischio.111 Inoltre, questa distinzione impedisce di trattare eccessivamente i pazienti con malattia purulenta che in realtà hanno una buona prognosi sin dall’inizio.