CORREZIONE DELLA DEFORMITÀ REUMATOIDE DEL RINFOOT E DELLA CAVIGLIA
L’artrodesi è l’operazione predominante utilizzata per la correzione della deformità reumatoide del retropiede e della caviglia (Figure 39-19 a 39-21). Il tasso di complicanze nei pazienti con tale deformità è, tuttavia, significativamente aumentato a causa dei problemi di guarigione della ferita derivanti dalla soppressione immunitaria, dalla disvascolarità, dalla fragilità della pelle e dall’instabilità ossea legata all’osteopenia. Questi potenziali fattori di complicazione devono essere presi in considerazione, e gli sforzi per prevenire le complicazioni della ferita, l’infezione e il fallimento finale, compresa l’amputazione, devono essere intrapresi in ogni momento. Quando è possibile, quindi, cerco di utilizzare un’unica operazione che abbia un alto tasso di successo. Questo è importante, per esempio, nei pazienti con artrite talonavicolare, perché solo occasionalmente utilizzo un’artrodesi isolata di questa articolazione per la correzione dell’artrite, anche in assenza di deformità. Anche se l’artrite è limitata all’articolazione talonavicolare, eseguire un’artrodesi isolata dell’articolazione non è vantaggioso perché il movimento minimo rimanente nelle articolazioni cuboidea subtalare e calcaneare non compensa il potenziale di fallimento conseguente alla non unione.
Ottualmente, uso una singola incisione mediale estensibile per eseguire una doppia o tripla artrodesi, per evitare un’incisione laterale in un contesto di grave deformità. Alcuni pazienti hanno una deformità profonda con dislocazione talonavicolare, sublussazione anteriore dell’astragalo e deformità rigida valgo associata del retropiede. In questi pazienti è più probabile che un’incisione laterale porti alla deiscenza della ferita a causa della trazione esercitata sul piede laterale mentre viene corretto in posizione neutra. Quando ho qualche dubbio sulla probabilità di successo di un’artrodesi del retropiede in presenza di artrite e deformità della caviglia associate, preferisco iniziare il trattamento con un’artrodesi pan-talare, come illustrato nella Figura 39-22. Nel caso illustrato, sono state usate viti completamente filettate perché la qualità dell’osso era particolarmente scarsa e la stabilità della fissazione era più importante della compressione delle articolazioni. Questa procedura è ben tollerata nei pazienti con deformità debilitante.
Uno dei problemi della revisione di una precedente artrodesi del retropiede in un paziente con artrite reumatoide è la deformità fissa del mesopiede e dell’avampiede che si verifica contemporaneamente. Se la caviglia è erosa con una deformità in valgo, quando la deformità della caviglia viene corretta, sia con l’artrodesi che con la sostituzione dell’articolazione, l’avampiede si inclina notevolmente. Questa procedura dovrebbe quindi iniziare con l’artrodesi della caviglia, e man mano che si ottiene l’allineamento corretto, la revisione o il riallineamento del retropiede o del mesopiede viene eseguito di conseguenza. Nell’esempio presentato nella Figura 39-19, una volta eseguita l’artrodesi della caviglia, è risultata una marcata supinazione dell’avampiede che ha richiesto una correzione attraverso l’articolazione tarsale trasversale con una revisione dell’artrodesi precedente. A causa dell’osteopenia associata all’artrite reumatoide, si deve prestare attenzione a garantire un’adeguata fissazione di qualsiasi artrodesi del retropiede o della caviglia, per cui l’uso di viti completamente filettate può essere vantaggioso. Per la maggior parte, l’allineamento e la stabilità sono più importanti della compressione per queste fusioni, come nella Figura 39-19. A volte, per aumentare la stabilità della fissazione, le viti devono attraversare un’altra articolazione, come dimostrato nella Figura 39-20. Nel caso illustrato, è stata eseguita un’artrodesi pan-talare in un paziente con profonda osteopenia, quindi le viti sono state inserite nel mesopiede per aumentare la stabilità ossea.
Questi principi si applicano anche alla chirurgia di revisione del retropiede in pazienti con artrite reumatoide. Un punto importante è che un’artrodesi estesa del retropiede non sarà sufficiente a correggere la deformità fissa se esiste uno squilibrio muscolare. Un buon esempio è presentato nella Figura 39-23. Nel caso illustrato, il paziente aveva subito una precedente artrodesi pan-talare senza successo. Il retropiede era in grave varismo, con una marcata supinazione del mesopiede e un’elevazione fissa del primo metatarso. Come risultato dell’elevazione fissa del primo metatarso, l’alluce cadeva in flessione, il che era associato a contratture del tendine tibiale anteriore, debolezza del peroneo lungo e contrattura dei flessori brevi dell’alluce. Anche se l’allineamento dell’artrodesi non era buono all’inizio, questo caso evidenzia il potenziale di recidiva della deformità quando i muscoli funzionano distalmente al punto dell’artrodesi. In questo paziente, è stata eseguita una revisione dell’artrodesi pan-talare oltre a un trasferimento laterale del tendine tibiale anteriore e alla ricostruzione dell’avampiede (vedi Figura 39-23). Quando possibile, un’artrodesi tibiotalocalcaneale è preferibile a un’artrodesi pancatalare. Il movimento rimanente nell’articolazione tarsale trasversale è sempre auspicabile. La correzione della deformità può essere ottenuta con un’artrodesi tibiotalocalcaneale, e non è sempre necessario eseguire un’artrodesi pan-talare (Figura 39-24). In alcuni casi, nessuna artrodesi di qualsiasi tipo può essere contemplata, se controindicata dalla perdita di osso, dalla natura della deformità, dalle cattive condizioni fisiche, o dall’incapacità di rispettare le restrizioni post-operatorie di portare il peso. Se il bracing fallisce o non è un’opzione in questi casi, l’inserimento di un distanziatore in cemento con perni Steinmann completamente filettati può essere preferibile per la gestione della deformità. Con una fissazione sicura così ottenuta, il paziente può sopportare immediatamente il peso sul piede (Figura 39-25).
Anche se la sostituzione totale della caviglia è stata eseguita con successo in pazienti con artrite reumatoide, si consiglia cautela nell’uso di questa procedura a causa di una maggiore incidenza di subsidenza, frattura e malallineamento in presenza di osteopenia (Figura 39-26). Per i pazienti che hanno un buon allineamento dell’arto e hanno mantenuto l’asse complessivo del piede rispetto alla tibia, la sostituzione totale della caviglia è una procedura ragionevole. La sostituzione totale della caviglia non dovrebbe, tuttavia, essere eseguita se è presente una deformità fissa del retropiede valgo. Anche se ero solito eseguire la correzione del retropiede e la sostituzione della caviglia come procedure scaglionate, ora eseguo l’artrodesi tripla e la sostituzione della caviglia simultaneamente. La decisione per la stadiazione della chirurgia nel paziente con malattia reumatoide deve essere presa con giudizio. L’interruzione ripetuta dei farmaci associata alle operazioni frequenti e graduali necessarie alle persone con questa malattia porta a una recrudescenza dell’artrite, diminuisce la mobilità e aumenta la debolezza generalizzata. L’osteopenia peggiora anche a causa dei frequenti periodi di limitazione del peso.