Bambino di 5 anni con dolore addominale e febbre

Edizione: Febbraio 2008

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Un bambino di 5 anni precedentemente sano si è presentato al dipartimento di emergenza con una storia di due ore di dolore addominale e febbre a 103°F. Al risveglio la stessa mattina, è apparso bene ed era senza lamentele. Ha sviluppato la febbre a scuola ed è stato mandato a casa. Successivamente, ha avuto diversi episodi di diarrea ed emesi non sanguinolenta e nonbiliosa.

Il paziente non aveva una storia medica passata significativa, senza storia di precedenti ospedalizzazioni o interventi chirurgici. Non ha assunto farmaci e non ha una storia di allergie. Il paziente non aveva contatti malati noti. Viveva a casa con i suoi genitori e sei fratelli, tutti sani. Non c’è stata esposizione ad animali o storia di viaggi. L’anamnesi familiare non ha contribuito. Le sue vaccinazioni erano aggiornate e il suo sviluppo era appropriato, senza ritardi. Una revisione dei sistemi era negativa per qualsiasi altro reclamo.

Il paziente ha sviluppato petecchie sul corpo.

Fonte: Dawn Muench

Al suo arrivo all’ED, il suo esame fisico era il seguente: temperatura di 103,5°F, frequenza cardiaca di 151 battiti al minuto, frequenza respiratoria di 20 respiri al minuto e saturazione di ossigeno del 98% su aria ambiente. Inizialmente era vigile e non presentava alcuna sofferenza acuta. Le sue pupille erano rotonde e reattive, le congiuntive erano chiare e il suo collo era flessibile senza segni di meningismo. I polmoni erano chiari all’auscultazione bilateralmente. L’esame cardiaco è stato significativo per la tachicardia, ma nessun soffio, sfregamento o galoppo sono stati notati, e il refill capillare era meno di due secondi. Il suo addome non era teso, senza rimbalzo o guardia. Non sono state notate eruzioni o lesioni cutanee e l’esame neurologico non ha dimostrato alcun deficit.

I valori di laboratorio iniziali erano i seguenti: la conta dei globuli bianchi era di 24.200/mm3 (con un differenziale di 80% neutrofili segmentati, 10% bande, 7% linfociti e 3% monociti). L’emoglobina era di 13,3 g/dl e la conta delle piastrine era di 286.000/mm3. L’aspartato aminotransferasi era leggermente elevato a 45 U/L (0-37), ma il resto degli enzimi epatici, la bilirubina, le analisi chimiche del siero, i test di funzionalità renale e i test di coagulazione erano nei limiti normali. L’analisi delle urine era irrilevante.

Il paziente è stato osservato nell’ED per diverse ore. Inizialmente ha avuto due episodi di emesi nonbilious e non sanguinosa e ha sviluppato la febbre a 104.8°F. Nelle ore successive, il paziente ha continuato ad apparire vigile e i segni vitali sono rimasti stabili. Tuttavia, la febbre persisteva e lui continuava a lamentarsi del dolore addominale. Ha ricevuto più boli di liquidi isotonici e ondansetron per la nausea. La tomografia computerizzata addominale è stata ottenuta per escludere l’appendicite, che era negativa.

Poco tempo dopo, la madre del paziente ha informato acutamente il personale del DE che suo figlio ha avuto un episodio improvviso di incontinenza fecale ed è diventato minimamente reattivo agli stimoli verbali. Ora è stato notato che ha sviluppato petecchie sul petto, che non erano presenti poche ore prima. Dopo un breve supplemento di ossigeno, è diventato più reattivo e ha lamentato un mal di testa. Sono stati somministrati ceftriaxone per via endovenosa, desametasone e ulteriori boli di liquido. È stata eseguita una puntura lombare che ha rivelato un glucosio nel liquido cerebrospinale di 54 mg/dL, proteine di 29 mg/dL, 112 cellule nucleate (97% PMNS) e 220 globuli rossi/mm3. Nessun organismo è stato visto sulla colorazione di Gram del liquido cerebrospinale. La vancomicina è stata aggiunta al suo regime antibiotico ed è stato trasferito all’unità di terapia intensiva pediatrica. La sua pressione sanguigna è successivamente diminuita a 69 mm Hg/33 mm Hg, ed era minimamente reattivo. Il paziente è stato intubato, è stato inserito un catetere venoso centrale e sono stati somministrati agenti inotropi.

L’agente patogeno più probabile associato a questa grave malattia in evoluzione è:

1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Sepsi gram-negativa con enterobacteriaceae
4. Rickettsia rickettsii

Risposta

La colorazione di Gram del sangue rivelò diplococchi gram-negativi, e la coltura sia del sangue che del liquido cerebrospinale ha fatto crescere Neisseria meningitidis sierogruppo B entro 24 ore.

Per i primi cinque giorni del suo ricovero, il paziente ha richiesto la ventilazione meccanica e ha sviluppato una grave coagulopatia e un’ipotensione persistente. È stato sostenuto aggressivamente con diversi agenti inotropi, plasma fresco congelato e trasfusioni di sangue e proteina C attivata per 96 ore. Ha continuato la terapia antibiotica endovenosa con ceftriaxone e vancomicina. Dopo circa cinque giorni, è stato estubato ed è stato dimesso in ottime condizioni dopo 10 giorni di ricovero. È tornato a scuola poco dopo e non ha avuto alcuna evidenza di sequele neurologiche o di altro tipo.

La salute pubblica è stata contattata dopo la conferma della diagnosi, e la sua famiglia e i compagni di classe sono stati trattati con antimicrobici profilattici.

N. meningitidis è un organismo altamente patogeno che può causare meningite, sepsi fulminante dovuta alla meningococcemia o entrambe. Nonostante la squisita suscettibilità a molti antibiotici, la diagnosi precoce e il trattamento sono fondamentali, poiché la risposta sistemica dell’ospite può provocare una rapida progressione verso sequele potenzialmente irreversibili o la morte. N. meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b e Streptococcus pneumoniae sono stati storicamente le cause più comuni di meningite batterica nei bambini, anche se nei paesi sviluppati, i tassi degli ultimi due patogeni sono diminuiti a seguito di vaccini infantili efficaci. Come nel nostro paziente, i sintomi non sempre inizialmente indicano la diagnosi, ma i bambini possono deteriorarsi rapidamente e hanno bisogno di un intervento immediato.

N. meningitidis colonizza l’epitelio respiratorio nasofaringeo di circa il 3% degli esseri umani. La trasmissione avviene con il contatto diretto da uomo a uomo o con l’esposizione a gocce respiratorie. Si pensa che i portatori asintomatici siano la fonte primaria di casi infettivi. La colonizzazione nasofaringea è comune e contribuisce allo sviluppo dell’immunità dell’ospite. In una minoranza di casi, la colonizzazione porta alla malattia invasiva. Il periodo di incubazione per N. meningitidis è generalmente inferiore a quattro giorni ma varia da uno a 10 giorni.

I tassi di malattia meningococcica sono da uno a tre su 100.000 nei paesi sviluppati e da 10 a 25 su 100.000 nei paesi in via di sviluppo. Circa 1.500 a 3.000 casi si verificano ogni anno negli Stati Uniti. I casi si verificano più comunemente nei bambini di età inferiore ai 2 anni e negli adolescenti dai 15 ai 18 anni. Le matricole del college che vivono nei dormitori e le reclute militari sono a rischio significativamente più elevato di malattia meningococcica invasiva. Altri fattori di rischio includono l’esposizione a una persona infetta (rischio aumentato fino a 500 volte), la carenza di complemento terminale (C5-C9) o properdina e l’asplenia.

Ci sono almeno 13 sierogruppi di cui A, B, C, Y e W135 sono responsabili di circa il 90% delle malattie umane. La ripartizione epidemiologica attualmente negli Stati Uniti è stimata essere: B 30%, C 28% e Y 37%. Il sierogruppo B, per il quale non esiste un vaccino efficace, prevale nei neonati, causando più del 50% dei casi di malattia nei bambini di età inferiore ai 2 anni.

La colorazione di Gram del sangue ha rivelato diplococchi gram-negativi, e la coltura sia del sangue che del liquido cerebrospinale ha fatto crescere Neisseria meningitidis sierogruppo B entro 24 ore.

Fonte: Katie Charnock

Manifestazioni cliniche

I bambini presentano comunemente sintomi non specifici, tra cui febbre, vomito, mialgia, letargia, diarrea e dolore addominale.

I segni classici dell’infezione da meningococco, come l’eruzione petecchiale o emorragica, i cambiamenti dello stato mentale e i segni della meningite (vomito, mal di testa, fotofobia, torcicollo, segno di Kernig o Brudzinski positivo) possono non essere presenti inizialmente ma spesso si sviluppano bruscamente 12 o più ore dopo. L’assenza di segni di irritabilità meningea non esclude la diagnosi. I segni dello shock possono includere dolore alle gambe, estremità fredde, cianosi, ritardato riempimento capillare e oliguria. La permeabilità vascolare può anche aumentare nei polmoni, con conseguente distress respiratorio dovuto all’edema polmonare. La coagulazione intravascolare disseminata può essere evidenziata da emorragie sottocutanee, sanguinamento gastrico e/o gengivale e trasudamento da siti di venipuntura.

Purpura fulminans si verifica nel 15% al 25% dei pazienti con meningococcemia. Un intervento antibiotico precoce mentre si assicura un’adeguata perfusione può prevenire questa complicazione. La proteina C attivata ha dimostrato di risolvere la coagulopatia e può contribuire a diminuire la gravità del danno. Lo sbrigliamento e/o l’amputazione possono essere necessari nei casi gravi.

N. meningitidis è un diplococco gram-negativo non mobile, aerobico, catalasi e ossidasi-positivo. Cresce meglio su una piastra di agar cioccolato con il 5% – 7% di anidride carbonica. Le emocolture sono positive nel 40% al 75% dei casi, e le colture del liquido cerebrospinale sono positive nel 50% al 90% dei pazienti che non sono stati esposti ad alcuna terapia antimicrobica. Qualsiasi trattamento precedente con antibiotici sterilizza rapidamente il liquido cerebrospinale e il sangue, e le culture possono essere negative con appena un’ora di terapia antibiotica. Tuttavia, gli antibiotici non dovrebbero essere ritardati per aspettare una puntura lombare nonostante questi cambiamenti. Altri fluidi sterili possono essere coltivati.

I test di agglutinazione al lattice con anticorpi agli antigeni capsulari del meningococco possono essere utilizzati come test diagnostici rapidi su campioni di liquido cerebrospinale, anche se la sensibilità e la specificità è notevolmente inferiore per il sierogruppo B che per A e C. I test PCR per N. meningitidis nel sangue e nel liquido cerebrospinale possono essere utilizzati per la rilevazione rapida ma non sono attualmente disponibili nella maggior parte dei laboratori clinici.

Il primo passo nella gestione è il riconoscimento precoce, in quanto la progressione verso lo shock e la coagulazione intravascolare disseminata può svilupparsi rapidamente, nonostante le prime cure di supporto aggressive. Devono essere somministrati antibiotici per via endovenosa; il ceftriaxone è il più comune. Finché la diagnosi di N. meningitidis non è fatta definitivamente, la vancomicina è comunemente aggiunta per la possibilità di S. pneumoniae altamente resistente. I test di laboratorio devono includere un conteggio completo del sangue, la chimica del siero e gli enzimi epatici, i test di coagulazione, la conta delle cellule del liquido cerebrospinale e la chimica, così come le colture del sangue e del liquido cerebrospinale. La stragrande maggioranza degli isolati nordamericani di N. meningitidis rimangono sensibili alla penicillina, rendendo questa una scelta accettabile per la terapia; tuttavia, nella maggior parte dei casi, viene somministrata una cefalosporina di terza generazione. Un ciclo di cinque giorni di terapia è adeguato.

Il riconoscimento precoce e il trattamento dello shock e della coagulazione intravascolare disseminata sono anche cruciali nella gestione della meningococcemia. Se sono presenti segni di shock, può essere necessaria una rianimazione aggressiva con fluidi e una terapia inotropa. L’uso di steroidi per il trattamento dello shock settico o della meningite meningococcica nei bambini è controverso e l’efficacia non è stata stabilita. Prove che utilizzano la proteina C attivata, o drotrecogin alfa (Xigris, Eli Lilly) in pazienti con sepsi grave sono state promettenti. La proteina C attivata ha effetti anticoagulanti e antinfiammatori. I risultati di uno studio hanno mostrato che nei bambini, l’incidenza di mortalità a 28 giorni per tutte le cause era diminuita, con una minore incidenza di eventi emorragici gravi come l’emorragia intracranica.

Mortalità e sequele

Nonostante il miglioramento dell’intervento per questi pazienti, la mortalità rimane tra l’8% e il 10%. I tassi di mortalità sono più alti negli adolescenti, con tassi fino al 20%. Le sequele si verificano in circa l’11% al 19% dei pazienti, tipicamente nell’intervallo di quattro a 10 giorni dopo l’inizio della malattia sistemica. I sintomi mediati dal complesso immunitario, più comunemente l’artrite, si verificano in circa il 15% dei bambini. Altre complicazioni includono la perdita di dita o arti, pericardite con possibile progressione a tamponamento, disfunzione dei nervi cranici VI, VII e/o VIII, perdita permanente dell’udito, ritardo mentale, meningococcemia muscoloscheletrica diffusa (lesioni cutanee, coinvolgimento delle articolazioni e tenosinovite) e polmonite. Le sequele neurologiche si verificano meno comunemente nella meningite meningococcica rispetto a H. influenzae e S. pneumoniae.

Il comitato consultivo del CDC sulle pratiche di immunizzazione raccomanda il vaccino meningococcico per le persone ad alto rischio, comprese le matricole universitarie che vivono nei dormitori, le reclute militari, i microbiologi e gli operatori sanitari regolarmente esposti a N. meningitidis, così come le persone con deficit terminale del complemento o con asplenia reale o funzionale. Chiunque viaggi in una zona con alti tassi di malattia meningococcica, in particolare l’Africa sub-sahariana, dovrebbe essere vaccinato.

Un vaccino polisaccaridico tetravalente contro N. meningitidis di tipo A, C, Y, W135 noto come MPSV4 (Menommune, Sanofi Pasteur) è stato approvato nel 1981 ed è stato raccomandato ai pazienti ad alto rischio di età superiore ai 2 anni. Il più recente vaccino coniugato noto come MCV4 (Menactra, Sanofi Pasteur) è stato approvato nel 2005 e offre un’immunità migliore e più duratura agli stessi quattro sierotipi. Attualmente, Menactra è approvato solo per l’uso in pazienti di età compresa tra 11 e 55 anni. A partire dal 2006, la vaccinazione universale raccomandata dall’ACIP per tutti i bambini dagli 11 ai 12 anni fa parte del programma di vaccinazione di routine.

La chemioprofilassi dovrebbe essere somministrata entro 24 ore ai contatti stretti di una persona con questa malattia. In ambienti scolastici o di cura diurna, i bambini, gli assistenti e gli insegnanti nella stessa classe o stanza di cura dei bambini dovrebbero essere trattati con la profilassi. Gli antibiotici profilattici sono raccomandati per gli operatori sanitari che forniscono rianimazione bocca a bocca, intubazione endotracheale e aspirazione. Il trattamento approvato include rifampicina o ceftriaxone nei bambini e ciprofloxacina negli adulti.

Per ulteriori informazioni:

• Katie Charnock, MSIV è un Second Lt., USAF, MC alla Georgetown University School of Medicine e Deena E. Sutter, MD è un Maj, USAF, MC e nello staff del Wilford Hall Medical Center, Lackland AFB, Texas.
• Prevenzione e controllo della malattia meningococcica: raccomandazioni per l’uso di vaccini meningococcici in pazienti pediatrici. . Pediatria. 2005;116:496-505.
• Vincent J, Nadel S. Drotrecogin alpha (attivato) in pazienti con sepsi grave che presentano porpora fulminante, meningite o malattia meningococcica: un’analisi retrospettiva dei pazienti arruolati in studi clinici recenti. Cura critica. 2005;9:R331-R343.
• Kirsch E, Barton P, Kitchen L. Fisiopatologia, trattamento ed esito della meningococcemia: una revisione ed esperienza recente. Pediatr Infect Dis J. 1996;15:967-979.
• Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: Rapporto 2006 del Comitato per le malattie infettive. 27° ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006.
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