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Trattamento / Gestione

C’è stata variabilità per quanto riguarda la gestione della TVP acuta con flemma associata o gangrena. I pilastri del trattamento sono prevenire la propagazione della coagulazione intravenosa e ulteriori stasi, ridurre l’ipertensione venosa, evitare lo shock ipovolemico con la rianimazione dei fluidi, prevenire la progressione verso la gangrena fulminante e preservare la vitalità dei tessuti, e il trattamento della condizione sottostante.

Le misure di supporto devono essere eseguite immediatamente e sono considerate di prima linea. L’estremità deve essere sollevata ad un angolo maggiore di 60 gradi sopra il livello del cuore per prevenire la stasi venosa e per aumentare il ritorno venoso attraverso i canali rimasti liberi. Il mancato raggiungimento di un’elevazione significativa può essere responsabile della progressione verso la gangrena venosa. L’elevazione ridurrà anche l’edema e la compressione sul sistema arterioso prevenendo il collasso circolatorio e lo shock ipovolemico. Storicamente, sono stati raccomandati altri trattamenti di supporto, tra cui impacchi caldi, simpaticolitici, farmaci antivasospastici e steroidi. Tuttavia, questi hanno dimostrato poco o nessun beneficio e non sono attualmente raccomandati.

La gestione definitiva comporta anticoagulazione, trombolisi catetere-diretta, trombectomia, o qualsiasi combinazione dei tre a seconda della gravità della presentazione. La maggior parte dei pazienti risponderà al trattamento con rianimazione dei fluidi, elevazione aggressiva e anticoagulazione. L’eparina non frazionata per via endovenosa deve essere somministrata immediatamente come dose in bolo di 10-15 unità/kg e poi continuata come infusione endovenosa titolata fino a un tempo di tromboplastina parziale attiva (aPTT) terapeutico di 1,5-2 volte il valore di controllo del laboratorio. I pazienti che presentano PCD avanzata o gangrena venosa o quelli con trombosi venosa refrattaria all’anticoagulazione possono essere considerati per la trombolisi catetere-diretta (CDT), trombectomia meccanica percutanea o trombectomia chirurgica aperta. Altre indicazioni per un intervento aggressivo dipendono dall’istituzione e dagli interventisti, ma includono le seguenti: carico esteso del trombo, sintomi in un individuo giovane e funzionale, trombo nella IVC, trombo fluttuante, propagazione della TVP durante l’anticoagulazione sistemica o anomalia strutturale.

Prima dell’avvento dell’intervento endovascolare, la trombectomia chirurgica aperta era il trattamento di scelta per quanto riguarda l’intervento urgente. Questo è associato ad alti tassi di recidiva e complicazioni legate al vaso, come la denudazione dell’endotelio, la rottura, l’iperplasia intimale e la scarsa durata clinica. La CDT, d’altra parte, permette un minore trauma meccanico al vaso ed è diventata preferita alla trombectomia chirurgica aperta nei pazienti candidati alla lisi. Inoltre, permette una potenziale ricanalizzazione e la rimozione del trombo dalle venule più piccole a cui la chirurgia aperta non può accedere. Usando questa tecnica, gli agenti trombolitici sono infusi direttamente nel sistema venoso attraverso un catetere di infusione a fori multipli che permette la dissoluzione di un trombo nei piccoli vasi distali e collaterali non accessibili a un catetere per embolectomia con palloncino. L’eparina viene infusa simultaneamente a un tasso subterapeutico (da 300 a 500 UI/ora) per prevenire la trombosi del catetere, e il fibrinolitico viene infuso nell’area bersaglio per un periodo massimo di 48 ore. L’agente più comunemente usato con la CDT è l’attivatore del plasminogeno tissutale (tPA), e la dose abituale è da 0,5 mg a 1 mg/ora. Il grado di gonfiore, così come le pulsazioni, devono essere valutati di routine, e i fattori di coagulazione devono essere monitorati con prelievi di laboratorio in serie per garantire un attento monitoraggio dato l’aumentato rischio di emorragia. La venografia ripetuta viene successivamente eseguita per determinare se la risoluzione del coagulo è stata raggiunta o se è giustificata una terapia aggiuntiva, come la trombectomia meccanica o l’angioplastica con palloncino e lo stenting in presenza di complicazioni strutturali (ad es,

L’efficacia clinica della CDT è stata dimostrata in diversi studi che hanno dimostrato che i pazienti con TVP iliofemorale sintomatica hanno avuto un significativo miglioramento clinico con una rapida riduzione del carico del trombo, il ripristino della pervietà luminale e una diminuzione del rischio di disfunzione valvolare e della sindrome post-trombotica. Come ogni trattamento fibrinolitico, comporta un rischio di complicazioni emorragiche, la più grave delle quali è l’emorragia intracranica. Inoltre, ha meno successo nei pazienti con sintomi subacuti o cronici con una durata dei sintomi superiore a 10-14 giorni.

Le controindicazioni alla terapia di lisi includono:

• Controindicazioni assolute

  • Sanguinamento attivo o diatesi emorragica (escluse le mestruazioni)
  • Trauma cranico/facciale chiuso o incidente cerebrovascolare entro 3 mesi
  • Recente chirurgia neurologica
  • Coagulopatia
  • Lesione vascolare intracranica o maligna o recente chirurgia spinale
  • Emorragia intracranica precedente
• Controindicazioni relative

  • Chirurgia nei 10 giorni precedenti
  • Ipertensione grave non controllata alla presentazione
  • Trauma recente o emorragia gastrointestinale o ulcera peptica attiva
  • Malattia epatica o renale grave
  • Rianimazione traumatica o prolungata
  • Uso corrente di anticoagulante con INR > 1.7 o PT >15s
  • Gravidanza

La trombectomia meccanica percutanea (PMT) ha anche dimostrato di essere un’efficace terapia alternativa o aggiuntiva alla CDT utilizzando un catetere per trombectomia meccanica che aspira o macera il trombo. Ci sono più tecniche cateterizzate per la trombectomia meccanica e l’estrazione manuale del trombo, tra cui reolitica, rotazione, aspirazione e angioplastica. Confrontando la PMT con la CDT, P.H. Lin et al. hanno riferito che i vantaggi della PMT sono un minor tempo di infusione trombolitica rispetto alla sola CDT e un minor rischio di sanguinamento. Inoltre, hanno scoperto che ci sono state degenze in terapia intensiva significativamente più brevi, così come una minore durata della degenza ospedaliera e la necessità di un minor numero di venogrammi.

Oltre alle complicazioni di sanguinamento, nei pazienti sottoposti a CDT o PMT, c’è anche un rischio di embolo polmonare. La lisi può causare la frammentazione del coagulo, e la manipolazione dei fili all’interno delle vene può spostare il trombo. Data questa preoccupazione, si dovrebbe prendere in considerazione il posizionamento di un filtro IVC in pazienti selezionati con un carico esteso che si estende nella IVC. Recentemente, uno studio randomizzato controllato FILTER-PEVI (Filter Implantation To Lower Thromboembolic Risk in Percutaneous Endovascular Intervention) ha dimostrato un aumento di otto volte di PE iatrogena sintomatica nei pazienti che non hanno ricevuto un filtro prima dell’intervento. Tuttavia, la mortalità non era diversa in quelli senza filtro rispetto ai soggetti che avevano un filtro posizionato.

Come menzionato in precedenza, la terapia chirurgica aperta viene eseguita relativamente di rado. La trombectomia venosa sotto forma di esposizione aperta seguita dal passaggio di un catetere a palloncino di Fogarty prossimale e distale è stata storicamente eseguita. Sono state descritte anche altre procedure più impegnative, come la cavotomia transaddominale e la trombectomia, ma anche queste erano più spesso eseguite prima dell’avvento della terapia endovascolare e percutanea e non hanno più un ruolo nel trattamento della PCD e della gangrena venosa. Nel complesso, hanno dimostrato di diminuire il rischio di embolia polmonare fatale e non fatale; tuttavia, la procedura stessa è molto morbosa.

Anche se non si incontra spesso in pazienti che presentano flemmatismo e gangrena venosa, la sindrome compartimentale deve sempre essere considerata. Se c’è un dubbio in seguito al ripristino dell’afflusso arterioso e del deflusso venoso all’arto, dovrebbe essere eseguita una fasciotomia a quattro compartimenti per prevenire la necrosi muscolare. Se l’amputazione è infine necessaria perché i primi sforzi con la fasciotomia sono falliti, si raccomanda di ritardarla, se possibile, per dare all’arto il tempo di demarcarsi e all’edema di migliorare.