Borderline Papillary Serous Tumor of the Right Ovary

History

Una ragazza di 14 anni, precedentemente sana, si lamentava di 6 settimane di dolore addominale crescente che iniziò nella regione periomelicale e poi si localizzò al quadrante inferiore destro. Era aumentata di peso nonostante una diminuzione dell’appetito. Una precedente visita medica ha portato ad un trattamento con antiacidi e lassativi, senza successiva risoluzione o diminuzione del dolore. L’esame fisico ha mostrato un’onda di liquido addominale e tenerezza nel quadrante inferiore destro. I risultati degli studi di laboratorio hanno mostrato una conta completa delle cellule del sangue di 11.1 × 109/L (range normale, 4.8-11.8 × 109/L) e una velocità di eritrosedimentazione leggermente elevata di 30 mm/h (range normale, 0-20 mm/h). I risultati di un test CA-125 del siero, che sono stati ricevuti 3 giorni dopo l’ammissione, hanno mostrato un livello marcatamente elevato di antigene tumorale, a 351 U/mL (range normale, 0-34 U/mL).

Risultati di imaging

La valutazione di imaging con tomografia computerizzata (CT) con materiale di contrasto dell’addome e della pelvi ha mostrato una grande massa eterogenea di tessuti molli con proiezioni multiple simili a fronde, situata in entrambi i lati della pelvi. Le dimensioni della massa erano 10 × 4 × 8 cm. Era presente un’ascite estesa, con noduli multipli di tessuto molle sparsi lungo l’omento, il peritoneo e la superficie peritoneale del fegato e della milza (,Fig 1). Sono stati osservati anche linfonodi multipli mesenterici e retroperitoneali con un diametro inferiore a 1 cm.

Le immagini pelviche transaddominali ottenute con l’ultrasonografia Doppler (US) hanno mostrato una grande massa che era prevalentemente associata all’annesso destro e che si estendeva nel cul-de-sac posteriore e nell’annesso sinistro. Aree cistiche multiple, alcune con un’area centrale di ecogenicità intermedia e con vascolarizzazione prominente, erano le caratteristiche US dominanti (,Fig 2,).

Valutazione patologica

Alla laparotomia esplorativa, fu trovata un’ascite massiccia. C’era una grande massa a forma di cavolfiore aderente all’ovaia destra e una massa più piccola ma simile sulla superficie dell’ovaia sinistra. Erano presenti molteplici impianti tumorali peritoneali e omentali. La valutazione di una rapida sezione istopatologica congelata di un impianto peritoneale ha mostrato una neoplasia epiteliale ovarica. Sono stati eseguiti una salpingo-ovariectomia destra, un’ovariectomia subtotale sinistra, un’omentectomia, una resezione di più impianti peritoneali e una valutazione dei linfonodi retroperitoneali. L’ovaia destra conteneva una massa papillare papillare granulare grigio-marrone friabile di 12 × 8 × 5 cm 234 con un nucleo di tessuto connettivo bianco solido. Una regione centrale cistica di 3 cm racchiudeva molteplici proiezioni papillari granulari (,Fig 3). La massa ovarica destra resecata consisteva in gran parte di un tumore sieroso papillare floridamente esofitico con micropapille abbastanza estese, o ciuffi, che indicavano un potenziale maligno borderline (,Fig 4). L’analisi dei campioni di tessuto ottenuti dalla resezione subtotale dell’ovaio sinistro e da più impianti di tumore sieroso ha mostrato componenti istologiche simili. Non era presente alcuna invasione stromale (come nel carcinoma completo).

Discussione

I tumori papillari sierosi borderline dell’ovaio, noti anche come tumori ovarici a basso potenziale maligno, sono stati descritti per la prima volta nel 1929 e sono stati designati per una classificazione separata nei primi anni ’70 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Come la maggior parte dei tumori ovarici epiteliali, i tumori papillari borderline derivano da tipi di cellule sierose o mucinose. Questi tumori sono un sottoinsieme di neoplasie epiteliali ovariche che sono associate alla malattia extraovarica ma hanno un decorso indolente e una prognosi più favorevole di quella tipica delle loro controparti maligne (,1-,4). La categoria borderline comprende circa il 4%-14% di tutte le neoplasie ovariche epiteliali. L’età media delle donne colpite da tumori borderline è di circa 10 anni più giovane alla manifestazione rispetto all’età media delle donne colpite da tumori epiteliali ovarici maligni. I tumori borderline si verificano principalmente in adolescenti e giovani donne, come nel caso qui riportato (,5,,6). I tumori sono clinicamente silenziosi finché non raggiungono una dimensione o uno stadio avanzato. In uno studio, le manifestazioni iniziali più frequenti erano dolore addominale, aumento della circonferenza addominale o distensione, e masse addominali. Il sedici per cento dei pazienti era asintomatico alla diagnosi (,7).

I tumori epiteliali ovarici, che siano benigni, a basso potenziale maligno o maligni, sono principalmente masse cistiche (uniloculari o multiloculari) (,8). In generale, la quantità di tessuto solido è correlata alla probabilità di malignità (,9,,10). I tumori borderline tendono a svilupparsi in un modello di crescita esofitico, sulla superficie dell’ovaio, senza invadere lo stroma sottostante. Le proiezioni papillari sono caratteristiche e spesso abbondanti nei tumori epiteliali a basso potenziale maligno, mentre non si vedono tipicamente, o sono insignificanti, nei cistoadenomi benigni. Le proiezioni papillari sono presenti anche in molti tumori epiteliali ovarici maligni, sebbene gli elementi solidi siano spesso la caratteristica dominante di tali tumori (,10-,12). In uno studio, le proiezioni papillari sono state osservate nel 13% delle neoplasie benigne, nel 67% delle neoplasie a basso potenziale maligno e nel 38% delle neoplasie maligne su scansioni CT o immagini di risonanza magnetica (MR) (,11). La diagnosi di tumore borderline dovrebbe essere considerata quando un tumore ovarico con un’abbondanza di proiezioni papillari è visto in pazienti giovani. Poiché la specificità dell’imaging non permette di differenziare con sicurezza un tumore borderline da una neoplasia ovarica sierosa maligna, entrambi i tipi di tumore richiedono una laparotomia esplorativa per la stadiazione chirurgica e patologica (,13).

L’incidenza riportata di coinvolgimento linfatico retroperitoneale rilevato alla stadiazione chirurgica in pazienti con tumori ovarici borderline era del 21% in uno studio; anche se lo stato linfonodale dei pazienti non ha influenzato significativamente la sopravvivenza, i pazienti con malattia intraperitoneale localizzata e coinvolgimento linfonodale avevano un tasso più elevato di recidiva (,14).

Il tasso di rilevamento del flusso sanguigno intratumorale al Doppler US nei tumori borderline è simile a quello nelle neoplasie maligne: Il flusso è rappresentato nel 90% dei tumori borderline e nel 92% delle neoplasie maligne. Gli indici di resistenza e pulsatilità sono anche significativamente ridotti nel carcinoma e nei tumori ovarici borderline, rispetto a quelli nei tumori benigni (,15). L’uso combinato dell’US color Doppler e del test CA-125 del siero è stato raccomandato per la differenziazione delle neoplasie ovariche benigne da quelle maligne (,16). I livelli sierici di CA-125 sono elevati in pazienti con tumori sierosi borderline in circa il 90% dei casi (mediana riportata, 66 U/mL; range riportato, 5-272 U/mL; range normale, 0-34 U/mL) (,17) e sono più alti in pazienti con tumori borderline e maligni che in quelli con neoplasie cistiche benigne (,18).

Una caratteristica unica dei tumori borderline è il comportamento non invasivo degli impianti tumorali extraovarici nelle fasi avanzate della malattia. Gli impianti tumorali all’ovaio controlaterale, all’omento e alla superficie peritoneale sono presenti nelle fasi avanzate, anche se si comportano in modo benigno e rimangono situati sulla superficie dei tessuti sottostanti, in contraddizione con gli impianti tumorali invasivi del carcinoma ovarico maligno. Una minoranza di tumori borderline è associata a impianti peritoneali invasivi, che possono recidivare o progredire e comportarsi come i carcinomi a basso grado (,19-,21). Un attento esame dell’ovaio e del peritoneo controlaterale dovrebbe essere eseguito durante il follow-up di imaging in tutte le pazienti trattate per la malattia in stadio avanzato, in particolare in quelle in cui la malattia è associata a impianti tumorali invasivi. La TAC e la risonanza magnetica sono utili per individuare la malattia extraovarica (,8) così come lo sono per individuare le neoplasie ovariche maligne.

L’invasione del tumore può essere stabilita con la laparotomia, che è essenziale per la stadiazione (,9). La prognosi è eccellente quando la malattia è confinata all’ovaio (stadio I); il tasso di sopravvivenza è del 99,5%. L’escissione chirurgica è considerata curativa per lo stadio I della malattia. Per i pazienti con malattia in stadio II-IV, l’indicatore prognostico più affidabile è il tipo di impianto del tumore peritoneale (invasivo o non invasivo). In un articolo di revisione, la sopravvivenza per i pazienti con tumori in stadio avanzato e impianti tumorali non invasivi è stata riportata al 95,3%, rispetto al 66% di sopravvivenza per i pazienti con impianti invasivi (,20). Il trattamento della malattia in stadio avanzato spesso comporta una combinazione di chirurgia e chemioterapia, anche se nessuno studio clinico prospettico ha ancora dimostrato l’efficacia della terapia adiuvante (,19). Dato che molte pazienti con tumori borderline dell’ovaio sono in età riproduttiva, il trattamento con la chirurgia che risparmia la fertilità è importante; tuttavia, questa opzione è generalmente riservata alle pazienti con malattia in stadio I. I risultati di uno studio hanno mostrato un tasso di recidiva più elevato nelle pazienti sottoposte a cistectomia (con o senza ooforectomia controlaterale) rispetto alle pazienti sottoposte a ooforectomia dell’ovaio con il tumore primario (58% e 23%, rispettivamente); tuttavia, i tassi di mortalità erano bassi in entrambi i gruppi di pazienti (,22).

Il trattamento chirurgico nel caso qui riportato consisteva in salpingo-oforectomia destra, ooforectomia subtotale sinistra, e debulking tumorale. Nessuna chemioterapia adiuvante è stata data. Poiché la paziente e la sua famiglia erano riluttanti a procedere con l’isterectomia totale immediata e la salpingo-ovariectomia bilaterale, è necessario uno stretto follow-up per monitorare la paziente per la recidiva, come elementi di malattia può rimanere nell’ovaio sinistro.