Ci sono state segnalazioni di arresto cardiaco durante l’uso di bupivacaina per anestesia epidurale o blocco dei nervi periferici dove gli sforzi rianimatori sono stati difficili e hanno dovuto essere prolungati prima che il paziente rispondesse. Tuttavia, in alcuni casi la rianimazione si è rivelata impossibile nonostante una preparazione apparentemente adeguata e una gestione appropriata.
Come tutti i farmaci anestetici locali, la bupivacaina può causare effetti di tossicità acuta sul sistema nervoso centrale e cardiovascolare se utilizzata per procedure di anestesia locale con conseguente alta concentrazione del farmaco nel sangue. Questo è specialmente il caso dopo somministrazione intravascolare non intenzionale o iniezione in aree altamente vascolari. Aritmia ventricolare, fibrillazione ventricolare, collasso cardiovascolare improvviso e morte sono stati segnalati in relazione ad alte concentrazioni sistemiche di bupivacaina.
Ogni volta che viene somministrata un’anestesia locale o generale devono essere disponibili adeguate attrezzature di rianimazione. Il medico responsabile deve prendere le precauzioni necessarie per evitare l’iniezione intravascolare (vedi 4.2).
Prima di tentare qualsiasi blocco nervoso, deve essere stabilito un accesso endovenoso a scopo di rianimazione. I medici devono aver ricevuto una formazione adeguata e appropriata sulla procedura da eseguire e devono avere familiarità con la diagnosi e il trattamento degli effetti collaterali, della tossicità sistemica o di altre complicazioni (vedere 4.9 & 4.8).
I blocchi nervosi periferici maggiori possono richiedere la somministrazione di un grande volume di anestetico locale in aree ad alta vascolarizzazione, spesso vicino a grandi vasi dove esiste un rischio maggiore di iniezione intravascolare e/o assorbimento sistemico. Questo può portare ad alte concentrazioni plasmatiche.
Il sovradosaggio o l’iniezione endovenosa accidentale possono dare luogo a reazioni tossiche.
L’iniezione di dosi ripetute di bupivacaina cloridrato può causare aumenti significativi dei livelli ematici con ogni dose ripetuta a causa del lento accumulo del farmaco. La tolleranza varia con lo stato del paziente.
Anche se l’anestesia regionale è spesso la tecnica anestetica ottimale, alcuni pazienti richiedono un’attenzione speciale per ridurre il rischio di effetti collaterali pericolosi:
– Gli anziani e i pazienti in cattive condizioni generali devono ricevere dosi ridotte commisurate al loro stato fisico.
– Pazienti con blocco cardiaco parziale o completo – a causa del fatto che gli anestetici locali possono deprimere la conduzione miocardica
– Pazienti con malattia epatica avanzata o grave disfunzione renale
– Pazienti nelle ultime fasi della gravidanza
– Pazienti trattati con farmaci antiaritmici classe III (es.I pazienti trattati con farmaci antiaritmici di classe III (ad es. amiodarone) devono essere sottoposti a stretta sorveglianza e monitoraggio ECG, poiché gli effetti cardiaci possono essere additivi.
Solo in rari casi gli anestetici locali amidici sono stati associati a reazioni allergiche (con sviluppo di shock anafilattico nei casi più gravi).
I pazienti allergici ai farmaci anestetici locali di tipo estere (procaina, tetracaina, benzocaina, ecc.) non hanno mostrato sensibilità incrociata agli agenti di tipo amidico come la bupivacaina.
Alcune procedure di anestesia locale possono essere associate a gravi reazioni avverse, indipendentemente dal farmaco anestetico locale utilizzato.
– Gli anestetici locali devono essere usati con cautela per l’anestesia epidurale in pazienti con funzione cardiovascolare compromessa, poiché possono essere meno capaci di compensare i cambiamenti funzionali associati al prolungamento della conduzione A-V prodotta da questi farmaci.
– Gli effetti fisiologici generati da un blocco neurale centrale sono più pronunciati in presenza di ipotensione. I pazienti con ipovolemia dovuta a qualsiasi causa possono sviluppare un’ipotensione improvvisa e grave durante l’anestesia epidurale. L’anestesia epidurale deve quindi essere evitata o usata con cautela in pazienti con ipovolemia non trattata o con ritorno venoso significativamente compromesso.
– Le iniezioni retrobulbari possono molto raramente raggiungere lo spazio subaracnoideo cranico causando cecità temporanea, collasso cardiovascolare, apnea, convulsioni ecc.
– Le iniezioni retro e peribulbari di anestetici locali comportano un basso rischio di disfunzione muscolare oculare persistente. Le cause primarie includono traumi e/o effetti tossici locali su muscoli e/o nervi. La gravità di tali reazioni tissutali è legata al grado di trauma, alla concentrazione dell’anestetico locale e alla durata dell’esposizione del tessuto all’anestetico locale. Per questo motivo, come per tutti gli anestetici locali, si dovrebbe usare la concentrazione e la dose più bassa efficace di anestetico locale.
– I vasocostrittori possono aggravare le reazioni dei tessuti e dovrebbero essere usati solo quando indicato.
– Piccole dosi di anestetici locali iniettati nella testa e nel collo, compresi i blocchi retrobulbari, dentali e dei gangli stellati, possono produrre tossicità sistemica a causa di un’iniezione intra-arteriosa involontaria.
– Il blocco paracervicale può avere un effetto avverso maggiore sul feto, rispetto ad altri blocchi nervosi usati in ostetricia. A causa della tossicità sistemica della bupivacaina, si deve prestare particolare attenzione quando si usa la bupivacaina per il blocco paracervicale.
– Ci sono state segnalazioni post-marketing di condrolisi in pazienti che ricevevano infusione continua intra-articolare post-operatoria di anestetici locali. La maggior parte dei casi riportati di condrolisi ha coinvolto l’articolazione della spalla. A causa dei molteplici fattori che contribuiscono e dell’incoerenza nella letteratura scientifica riguardo al meccanismo d’azione, la causalità non è stata stabilita. L’infusione continua intra-articolare non è un’indicazione approvata per la bupivacaina.
Gli anestetici locali devono essere usati con cautela per l’anestesia epidurale o spinale nelle seguenti situazioni: obesità marcata, senilità, ateroma cerebrale, degenerazione miocardica e tossiemia.
L’anestesia epidurale e spinale con qualsiasi anestetico locale può causare ipotensione e bradicardia che devono essere previste e devono essere prese precauzioni appropriate. Queste possono includere il precarico della circolazione con soluzione cristalloide o colloide. Se si sviluppa ipotensione, deve essere trattata con un vasopressore come l’efedrina 10-15 mg per via endovenosa. L’ipotensione grave può derivare da ipovolemia dovuta a emorragia o disidratazione o occlusione aorto-cavale in pazienti con ascite massiva, grandi tumori addominali o gravidanza avanzata. L’ipotensione marcata deve essere evitata nei pazienti con scompenso cardiaco.
I pazienti con ipovolemia dovuta a qualsiasi causa possono sviluppare ipotensione improvvisa e grave durante l’anestesia epidurale.
L’anestesia epidurale può causare paralisi intercostale e i pazienti con versamenti pleurici possono soffrire di imbarazzo respiratorio. La setticemia può aumentare il rischio di formazione di ascesso intraspinale nel periodo post-operatorio.
Quando la bupivacaina viene somministrata come iniezione intra-articolare, si consiglia cautela quando si sospetta un trauma intra-articolare importante recente o se la procedura chirurgica ha creato ampie superfici grezze all’interno dell’articolazione, poiché ciò può accelerare l’assorbimento e provocare concentrazioni plasmatiche più elevate.
L’anestesia epidurale e spinale, eseguita correttamente, è generalmente ben tollerata dai pazienti obesi e da quelli con malattia polmonare ostruttiva. Tuttavia, i pazienti con un diaframma steccato che interferisce con la respirazione, come quelli con idramnios, grandi tumori ovarici o uterini, gravidanza, ascite o obesità omentale sono a rischio di ipossia per inadeguatezza respiratoria e compressione aortocavale dovuta alla massa tumorale. Inclinazione laterale, ossigeno e ventilazione meccanica devono essere usati quando indicato. Il dosaggio deve essere ridotto in tali pazienti.
Popolazione pediatrica:
L’uso di bupivacaina per il blocco intra-articolare nei bambini da 1 a 12 anni di età non è stato documentato.
L’uso di bupivacaina per il blocco nervoso maggiore nei bambini da 1 a 12 anni di età non è stato documentato.
Per l’anestesia epidurale ai bambini devono essere somministrate dosi incrementali commisurate alla loro età e al loro peso in quanto soprattutto l’anestesia epidurale a livello toracico può provocare grave ipotensione e compromissione respiratoria.