Precauzioni
Generale: La sicurezza e l’efficacia degli anestetici locali dipendono dal dosaggio appropriato, dalla tecnica corretta, dalle precauzioni adeguate e dalla prontezza per le emergenze. Attrezzature rianimatorie, ossigeno e altri farmaci rianimatori devono essere disponibili per un uso immediato. (Durante i blocchi nervosi regionali maggiori, il paziente deve avere fluidi endovenosi che scorrono attraverso un catetere indwelling per assicurare una via endovenosa funzionante. Il più basso dosaggio di anestetico locale che risulti in un’anestesia efficace dovrebbe essere usato per evitare alti livelli plasmatici e gravi effetti avversi. L’iniezione rapida di un grande volume di soluzione di anestetico locale dovrebbe essere evitata e dovrebbero essere usate dosi frazionate (incrementali) quando possibile.
Anestesia epidurale: Durante la somministrazione epidurale di Bupivacaina cloridrato, le soluzioni 0,5% e 0,75% devono essere somministrate in dosi incrementali da 3 mL a 5 mL con un tempo sufficiente tra le dosi per rilevare le manifestazioni tossiche dell’iniezione intravascolare o intratecale non intenzionale. Le iniezioni devono essere fatte lentamente, con frequenti aspirazioni prima e durante l’iniezione per evitare l’iniezione intravascolare. Le aspirazioni della siringa devono essere effettuate anche prima e durante ogni iniezione supplementare nelle tecniche di catetere continuo (intermittente). Un’iniezione intravascolare è ancora possibile anche se le aspirazioni di sangue sono negative.
Durante la somministrazione dell’anestesia epidurale, si raccomanda di somministrare inizialmente una dose di prova e di monitorare gli effetti prima di somministrare la dose completa. Quando si usa una tecnica di catetere “continuo”, le dosi di prova devono essere somministrate prima della dose iniziale e di tutte le dosi di rinforzo, perché i tubi di plastica nello spazio epidurale possono migrare in un vaso sanguigno o attraverso la dura. Quando le condizioni cliniche lo permettono, la dose di prova dovrebbe contenere epinefrina (sono stati suggeriti da 10 mcg a 15 mcg) per servire da avvertimento di un’iniezione intravascolare involontaria. Se iniettata in un vaso sanguigno, questa quantità di epinefrina è probabile che produca una “risposta epinefrina” transitoria entro 45 secondi, che consiste in un aumento della frequenza cardiaca e/o della pressione sanguigna sistolica, pallore circumorale, palpitazioni e nervosismo nel paziente non sedato. Il paziente sedato può mostrare solo un aumento della frequenza del polso di 20 o più battiti al minuto per 15 o più secondi. Pertanto, dopo la dose di prova, la frequenza cardiaca dovrebbe essere monitorata per un aumento della frequenza cardiaca. I pazienti che assumono beta-bloccanti possono non manifestare cambiamenti nella frequenza cardiaca, ma il monitoraggio della pressione sanguigna può rilevare un aumento transitorio della pressione sanguigna sistolica. La dose di prova dovrebbe contenere anche da 10 mg a 15 mg di cloridrato di bupivacaina o una quantità equivalente di un altro anestetico locale per rilevare una somministrazione intratecale non intenzionale. Questo sarà evidenziato entro pochi minuti da segni di blocco spinale (ad esempio, diminuzione della sensazione delle natiche, paresi delle gambe, o, nel paziente sedato, assenza di un movimento del ginocchio). La formulazione Test Dose di Bupivacaina Cloridrato contiene 15 mg di bupivacaina e 15 mcg di epinefrina in un volume di 3 mL. Un’iniezione intravascolare o subaracnoidea è ancora possibile anche se i risultati della dose di prova sono negativi. La dose di prova stessa può produrre una reazione tossica sistemica, effetti cardiovascolari spinali o epinefrina indotti.
L’iniezione di dosi ripetute di anestetici locali può causare aumenti significativi dei livelli plasmatici con ogni dose ripetuta a causa del lento accumulo del farmaco o dei suoi metaboliti, o della lenta degradazione metabolica. La tolleranza a livelli ematici elevati varia con lo stato del paziente. Ai pazienti debilitati, anziani e acutamente malati dovrebbero essere somministrate dosi ridotte commisurate alla loro età e al loro stato fisico. Gli anestetici locali dovrebbero anche essere usati con cautela nei pazienti con ipotensione o blocco cardiaco.
Un attento e costante monitoraggio dei segni vitali cardiovascolari e respiratori (adeguatezza della ventilazione) e dello stato di coscienza del paziente dovrebbe essere eseguito dopo ogni iniezione di anestetico locale. Deve essere tenuto a mente in tali momenti che irrequietezza, ansia, discorso incoerente, stordimento, intorpidimento e formicolio della bocca e delle labbra, gusto metallico, tinnito, vertigini, visione offuscata, tremori, contrazioni, depressione o sonnolenza possono essere segni premonitori di tossicità del SNC.
Le soluzioni anestetiche locali che contengono un vasocostrittore devono essere usate con cautela e in quantità attentamente limitate in aree del corpo fornite da arterie terminali o che hanno un apporto di sangue altrimenti compromesso come dita, naso, orecchio esterno o pene. I pazienti con malattia vascolare ipertensiva possono mostrare una risposta vasocostrittrice esagerata. Lesioni ischemiche o necrosi possono risultare.
Perché gli anestetici amido-locali come la bupivacaina cloridrato sono metabolizzati dal fegato, questi farmaci, specialmente dosi ripetute, devono essere usati con cautela nei pazienti con malattia epatica. I pazienti con grave malattia epatica, a causa della loro incapacità di metabolizzare normalmente gli anestetici locali, sono a maggior rischio di sviluppare concentrazioni plasmatiche tossiche. Gli anestetici locali devono anche essere usati con cautela nei pazienti con funzione cardiovascolare compromessa, perché possono essere meno in grado di compensare i cambiamenti funzionali associati al prolungamento della conduzione AV prodotta da questi farmaci.
Seriose aritmie cardiache correlate alla dose possono verificarsi se i preparati contenenti un vasocostrittore come l’epinefrina sono impiegati nei pazienti durante o dopo la somministrazione di potenti anestetici per inalazione. Nel decidere se usare questi prodotti contemporaneamente nello stesso paziente, si deve prendere in considerazione l’azione combinata di entrambi gli agenti sul miocardio, la concentrazione e il volume del vasocostrittore usato e il tempo trascorso dall’iniezione, se applicabile.
Molti farmaci usati durante l’anestesia sono considerati potenziali agenti scatenanti dell’ipertermia maligna familiare. Poiché non è noto se gli anestetici locali di tipo amidico possano scatenare questa reazione e poiché la necessità di un’anestesia generale supplementare non può essere prevista in anticipo, si suggerisce che sia disponibile un protocollo standard per la gestione. I primi segni inspiegabili di tachicardia, tachipnea, pressione sanguigna labile e acidosi metabolica possono precedere l’aumento della temperatura. L’esito positivo dipende dalla diagnosi precoce, dall’interruzione rapida dell’agente o degli agenti scatenanti sospetti e dall’istituzione rapida del trattamento, compresa l’ossigenoterapia, le misure di supporto indicate e il dantrolene. (Consultare il foglietto illustrativo del dantrolene sodio per via endovenosa prima dell’uso.)
Uso nella zona della testa e del collo: Piccole dosi di anestetici locali iniettate nell’area della testa e del collo, compresi i blocchi retrobulbari, dentali e dei gangli stellati, possono produrre reazioni avverse simili alla tossicità sistemica osservata con iniezioni intravascolari involontarie di dosi maggiori. Le procedure di iniezione richiedono la massima attenzione. Sono stati riportati confusione, convulsioni, depressione respiratoria e/o arresto respiratorio e stimolazione o depressione cardiovascolare. Queste reazioni possono essere dovute all’iniezione intra-arteriosa dell’anestetico locale con flusso retrogrado alla circolazione cerebrale. Possono anche essere dovute alla puntura della guaina durale del nervo ottico durante il blocco retrobulbare con diffusione di qualsiasi anestetico locale lungo lo spazio subdurale fino al mesencefalo. I pazienti che ricevono questi blocchi dovrebbero avere la loro circolazione e respirazione monitorata ed essere costantemente osservati. Le attrezzature per la rianimazione e il personale per il trattamento delle reazioni avverse devono essere immediatamente disponibili. Le raccomandazioni sul dosaggio non devono essere superate. (Vedere DOSAGGIO E AMMINISTRAZIONE.)
Uso in chirurgia oftalmica: I medici che eseguono blocchi retrobulbari devono essere consapevoli del fatto che sono stati riportati casi di arresto respiratorio a seguito di iniezione di anestetici locali. Prima del blocco retrobulbare, come per tutte le altre procedure regionali, deve essere assicurata l’immediata disponibilità di attrezzature, farmaci e personale per gestire l’arresto o la depressione respiratoria, le convulsioni e la stimolazione o depressione cardiaca (vedere anche AVVERTENZE e Uso nella zona della testa e del collo, sopra). Come con altre procedure anestetiche, i pazienti devono essere costantemente monitorati dopo i blocchi oftalmici per i segni di queste reazioni avverse, che possono verificarsi dopo dosi totali relativamente basse.
Una concentrazione di 0,75% di bupivacaina è indicata per il blocco retrobulbare; tuttavia, questa concentrazione non è indicata per qualsiasi altro blocco nervoso periferico, compreso il nervo facciale, e non è indicata per l’infiltrazione locale, compresa la congiuntiva (vedere INDICAZIONI E USO e PRECAUZIONI, Generale). La miscelazione del cloridrato di bupivacaina con altri anestetici locali non è raccomandata a causa dei dati insufficienti sull’uso clinico di tali miscele.
Quando il cloridrato di bupivacaina 0,75% è usato per il blocco retrobulbare, l’anestesia corneale completa solitamente precede l’insorgenza di acinesia dei muscoli oculari esterni clinicamente accettabile. Pertanto, la presenza di acinesia piuttosto che l’anestesia da sola dovrebbe determinare la disponibilità del paziente per la chirurgia.
Uso in odontoiatria: A causa della lunga durata dell’anestesia, quando la bupivacaina cloridrato 0,5% con epinefrina viene usata per iniezioni dentali, i pazienti devono essere avvertiti della possibilità di traumi involontari alla lingua, alle labbra e alla mucosa buccale e consigliati di non masticare cibi solidi o testare l’area anestetizzata mordendola o tastandola.
Informazioni per i pazienti: Quando è appropriato, i pazienti devono essere informati in anticipo che possono sperimentare una perdita temporanea della sensazione e dell’attività motoria, di solito nella metà inferiore del corpo, dopo la corretta somministrazione dell’anestesia caudale o epidurale. Inoltre, quando appropriato, il medico dovrebbe discutere altre informazioni tra cui le reazioni avverse nel foglietto illustrativo di Bupivacaine Hydrochloride.
I pazienti che ricevono iniezioni dentali di cloridrato di bupivacaina devono essere avvertiti di non masticare cibi solidi o testare l’area anestetizzata mordendo o sondando fino a quando l’anestesia ha consumato (fino a 7 ore).
Informare i pazienti che l’uso di anestetici locali può causare metemoglobinemia una condizione grave che deve essere trattata immediatamente. Avvisare i pazienti o chi si prende cura di loro di cercare immediatamente assistenza medica se loro o qualcuno nella loro cura sperimentano i seguenti segni o sintomi: pelle pallida, grigia o di colore blu (cianosi); mal di testa; frequenza cardiaca rapida; mancanza di respiro; stordimento; o affaticamento.
Interazioni farmacologiche clinicamente significative: La somministrazione di soluzioni anestetiche locali contenenti epinefrina o norepinefrina a pazienti che ricevono inibitori delle monoaminoossidasi o antidepressivi triciclici può produrre un’ipertensione grave e prolungata. L’uso concomitante di questi agenti dovrebbe generalmente essere evitato. Nelle situazioni in cui la terapia concomitante è necessaria, è essenziale un attento monitoraggio del paziente.
La somministrazione concomitante di farmaci vasopressori e di farmaci ossitocici di tipo ergot può causare ipertensione grave e persistente o incidenti cerebrovascolari.
Fenotiazine e butirofenoni possono ridurre o invertire l’effetto pressorio dell’epinefrina.
I pazienti a cui vengono somministrati anestetici locali sono a maggior rischio di sviluppare metemoglobinemia se esposti contemporaneamente ai seguenti farmaci, che potrebbero includere altri anestetici locali:
Carcinogenesi, mutagenesi, compromissione della fertilità: Non sono stati condotti studi a lungo termine sugli animali della maggior parte degli anestetici locali, inclusa la bupivacaina, per valutare il potenziale cancerogeno della bupivacaina cloridrato. Il potenziale mutageno e l’effetto sulla fertilità della bupivacina cloridrato non sono stati determinati.
Gravidanza: Non ci sono studi adeguati e ben controllati in donne in gravidanza. La bupivacaina cloridrato deve essere usata durante la gravidanza solo se il beneficio potenziale giustifica il rischio potenziale per il feto. La bupivacaina cloridrato ha prodotto tossicità per lo sviluppo quando somministrata per via sottocutanea a ratti e conigli gravidi a dosi clinicamente rilevanti. Questo non esclude l’uso di Bupivacaina a termine per anestesia o analgesia ostetrica. (Vedi travaglio e parto.)
Bupivacaina cloridrato è stata somministrata per via sottocutanea a ratti a dosi di 4,4, 13,3, & 40 mg/kg e a conigli a dosi di 1,3, 5,8, & 22,2 mg/kg durante il periodo di organogenesi (dall’impianto alla chiusura del palato duro). Le alte dosi sono paragonabili alla dose massima giornaliera raccomandata per l’uomo (MRHD) di 400 mg/giorno su una base di mg/m2 di superficie corporea (BSA). Nessun effetto embrio-fetale è stato osservato nei ratti alla dose elevata che ha causato un aumento della letalità materna. Un aumento delle morti embrio-fetali è stato osservato nei conigli alla dose elevata in assenza di tossicità materna con il livello di effetto avverso non osservato fetale che rappresenta circa 1/5 del MRHD su una base BSA.
In uno studio di sviluppo pre e post-natale del ratto (dosaggio dall’impianto allo svezzamento) condotto a dosi sottocutanee di 4,4, 13,3, & 40 mg/kg/giorno, è stata osservata una minore sopravvivenza dei cuccioli alla dose elevata. La dose elevata è paragonabile al MRHD giornaliero di 400 mg/giorno su base BSA.
Lavoro e parto: VEDERE AVVERTENZA INSERITA NEL RIQUADRO PER L’USO OBSTETRALE DELLA BUPIVACAINA IDROCHLORIDE 0,75%.
La bupivacaina cloridrato è controindicata per l’anestesia ostetrica di blocco paracervicale.
Gli anestetici locali attraversano rapidamente la placenta, e quando vengono usati per l’anestesia epidurale, caudale o per il blocco pudendo, possono causare vari gradi di tossicità materna, fetale e neonatale. (L’incidenza e il grado di tossicità dipendono dalla procedura eseguita, dal tipo e dalla quantità di farmaco usato e dalla tecnica di somministrazione del farmaco. Le reazioni avverse nella partoriente, nel feto e nel neonato coinvolgono alterazioni del sistema nervoso centrale, del tono vascolare periferico e della funzione cardiaca.
L’ipotensione materna è stata causata dall’anestesia regionale. Gli anestetici locali producono vasodilatazione bloccando i nervi simpatici. Sollevare le gambe della paziente e posizionarla sul lato sinistro aiuterà a prevenire la diminuzione della pressione sanguigna. Anche la frequenza cardiaca fetale deve essere monitorata continuamente e il monitoraggio elettronico del feto è altamente consigliabile.
L’anestesia epidurale, caudale o pudenda può alterare le forze del parto attraverso cambiamenti nella contrattilità uterina o negli sforzi espulsivi materni. È stato riportato che l’anestesia epidurale prolunga la seconda fase del travaglio rimuovendo l’impulso riflesso della partoriente ad abbassarsi o interferendo con la funzione motoria. L’uso dell’anestesia ostetrica può aumentare la necessità di assistenza con forcipe.
L’uso di alcuni farmaci anestetici locali durante il travaglio e il parto può essere seguito da una diminuzione della forza e del tono muscolare per il primo giorno o due di vita. Questo non è stato riportato con la bupivacaina.
È estremamente importante evitare la compressione aortocavale da parte dell’utero gravido durante la somministrazione del blocco regionale alle partorienti. Per fare questo, la paziente deve essere mantenuta in posizione di decubito laterale sinistro o un rotolo di coperta o un sacco di sabbia può essere posizionato sotto l’anca destra e l’utero gravidico spostato a sinistra.
Le madri che allattano: È stato riportato che la bupivacaina viene escreta nel latte umano, suggerendo che il bambino che allatta potrebbe essere teoricamente esposto a una dose del farmaco. A causa del potenziale di gravi reazioni avverse da bupivacaina nei neonati che allattano, si deve decidere se interrompere l’allattamento o non somministrare bupivacaina, tenendo conto dell’importanza del farmaco per la madre.
Uso pediatrico: Fino a quando non sarà acquisita ulteriore esperienza in pazienti pediatrici di età inferiore ai 12 anni, la somministrazione di bupivacaina cloridrato in questo gruppo di età non è raccomandata. Sono state segnalate infusioni continue di bupivacaina nei bambini che hanno provocato alti livelli sistemici di bupivacaina e convulsioni; alti livelli plasmatici possono anche essere associati ad anomalie cardiovascolari. (Vedere AVVERTENZE, PRECAUZIONI e SOVRADOSAGGIO.)
Uso geriatrico: I pazienti sopra i 65 anni, in particolare quelli con ipertensione, possono essere a maggior rischio di sviluppare ipotensione durante l’anestesia con Bupivacaine Hydrochloride. (Vedere REAZIONI AVVERSE.)
I pazienti anziani possono richiedere dosi inferiori di cloridrato di bupivacaina. (Vedere PRECAUZIONI, Anestesia epidurale e DOSAGGIO E AMMINISTRAZIONE.)
Negli studi clinici, sono state osservate differenze in vari parametri farmacocinetici tra pazienti anziani e più giovani. (Vedere FARMACOLOGIA CLINICA.)
Questo prodotto è noto per essere sostanzialmente escreto dai reni, e il rischio di reazioni tossiche a questo farmaco può essere maggiore nei pazienti con funzione renale compromessa. Poiché è più probabile che i pazienti anziani abbiano una funzione renale ridotta, si deve prestare attenzione nella selezione della dose e può essere utile monitorare la funzione renale. (Vedere FARMACOLOGIA CLINICA.)
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