Abstract
L’incidenza del carcinoma cistico multiloculare a cellule renali (MCRCC) in letteratura è molto bassa e confondere MCRCC con nefroma cistico (CN) è ancora più insolito. Lo scopo di questo rapporto è di presentare un caso di MCRCC e sottolineare l’importanza della valutazione radiologica preoperatoria e la conferma della colorazione immunoistochimica per ottenere una diagnosi accurata. Una donna di 73 anni ha presentato una storia di 4 mesi di dolore al fianco destro. Il CT ha mostrato una massa renale di tipo III di Bosniak. Dopo la nefrectomia parziale laparoscopica il rapporto iniziale era nefroma cistico. La colorazione immunoistochimica è stata eseguita essendo positiva per l’antigene della membrana epiteliale, cambiando così la diagnosi in MCRCC. Il carcinoma cistico multiloculare a cellule renali non può essere distinto in modo affidabile dal nefroma cistico né dall’esame fisico né dalla valutazione radiologica; il test di colorazione immunoistochimica è utile per differenziare tra queste condizioni permettendo una diagnosi accurata e un adeguato follow-up.
1. Introduzione
Il carcinoma a cellule renali cistico multiloculare (MCRCC) è stato classificato come un diverso sottotipo di carcinoma a cellule renali nel 2004 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.
Al 2012 International Society of Urological Pathology (ISUP) consensus meeting sulla neoplasia renale adulta, l’ISUP ha designato il nuovo termine di “Multilocular cystic clear cell renal cell neoplasm of low malignant potential” a causa del comportamento spesso riportato non aggressivo del MCRCC.
Il 2016 WHO Classification of Tumors of the Urinary System and Male Genital Organs include questo nuovo termine e lo definisce come tumori composti interamente da numerose cisti, rivestite da un singolo strato di cellule tumorali con abbondante citoplasma con cellule tumorali di basso grado. Le cellule che mostrano il grado nucleare 2 sono anche accettabili nella diagnosi di MCRCC.
L’incidenza di MCRCC in letteratura è molto bassa, riportando un’incidenza di 1-2% di MCRCC tra i carcinomi a cellule renali.
Nonostante la sua bassa incidenza e le difficoltà nella diagnosi accurata, confondere MCRCC con nefroma cistico (CN) è ancora più insolito; in una ricerca PubMed abbiamo trovato solo due articoli che riportano questo problema.
Lo scopo di questa relazione è di presentare un caso di MCRCC e sottolineare l’importanza della valutazione radiologica preoperatoria e la conferma della colorazione immunoistochimica per ottenere una diagnosi accurata.
2. Presentazione del caso
Una donna di 73 anni ha presentato una storia di 4 mesi di lieve dolore intermittente al fianco destro. Non c’era nessuna storia medica precedente rilevante e nessuna storia familiare di neoplasie. La paziente non aveva una significativa perdita di peso, né anoressia, né febbre, né ipertensione, né infezioni del tratto urinario, né ematuria, né sintomi gastrointestinali. L’esame fisico ha rivelato una leggera tenerezza alla palpazione del fianco destro, senza masse palpabili o reazione peritoneale alla palpazione dell’addome.
I risultati di laboratorio degli esami del sangue di routine (emoglobina, conta dei globuli bianchi, piastrine, creatinina, proteina C-reattiva, test di funzionalità epatica e coagulazione) e l’analisi delle urine erano normali.
È stata eseguita una tomografia addominopelvica con contrasto. Senza contrasto la TC ha rivelato un limite ben definito, una massa a densità d’acqua (15-17 HU) (Figura 1).
Dopo la somministrazione del contrasto la TC ha dimostrato la morfologia multiloculare della massa renale con cisti multiple separate da più setti spessi e irregolari che mostrano un aumento di 20 HU. Non è stata riportata alcuna linfoadenopatia intratoracica e addominale. Questi risultati erano coerenti con una lesione di tipo III di Bosniak (Figura 2).
3. Trattamento e risultato
E’ stata eseguita una nefrectomia parziale laparoscopica senza ischemia e nessuna complicazione era presente durante o dopo l’intervento.
L’esame macroscopico del campione chirurgico ha mostrato una massa rosa di 4 3 2 cm, ruvida, renitente, rotonda con contenuto emorragico e setti multipli.
La valutazione microscopica ha rivelato una neoplasia con estese aree di degenerazione cistica e setti (Figura 3).
In una vista 10x sono state osservate cellule chiare rotonde con citoplasma chiaro, compatibili con CCR ma la diagnosi iniziale di nefroma cistico è stata fatta dalla prima valutazione patologica.
Secondo un’altra valutazione del patologo, queste cellule chiare mostravano un basso grado nucleare di Fuhrman e non c’era uno stroma di tipo ovarico; a suo parere era necessaria l’immunoistochimica per eseguire una diagnosi accurata (Figura 4).
A causa del comportamento della massa nella TAC e secondo i risultati microscopici abbiamo deciso di eseguire la colorazione immunoistochimica che è risultata negativa ai recettori degli estrogeni e del progesterone e a CD10; è stata dimostrata la positività per l’antigene di membrana epiteliale (EMA).
Con questi risultati, la diagnosi patologica definitiva cambiò da nefroma cistico a MCRCC con un grado Fuhrman di 1, con margini chirurgici negativi per la neoplasia.
4. Diagnosi differenziale
Le lesioni di tipo III di Bosniak sono indeterminate nel loro potenziale maligno. La malignità si trova in più del 50% delle lesioni di Bosniak tipo III. Tali tumori come il carcinoma a cellule renali (RCC), il RCC cistico, il carcinoma tubulocistico o il RCC papillare a cellule chiare possono presentare cambiamenti cistici, necrotici o emorragici, e il grado nucleare 2 di Fuhrman in due terzi di questi tumori (61%).
Le masse renali benigne possono anche far parte della diagnosi differenziale del MCRCC. Questo include i tumori misti epiteliali e stromali del rene, il nefroma cistico, le cisti multiloculari e l’ascesso renale.
5. Discussione
La valutazione diagnostica dei pazienti con MCRCC è problematica prima dell’intervento chirurgico a causa dei risultati radiologici aspecifici di questa patologia. La maggior parte di queste masse renali sono classificate secondo il sistema di classificazione delle cisti di Bosniak nel tentativo di prevedere il potenziale maligno di queste lesioni.
In base a questi risultati, alcuni studi hanno cercato di differenziare tra MCRCC di altri RCC cistici. Tu e coll. hanno proposto un algoritmo diagnostico utilizzando una classificazione di Bosniak e unità Hounsfield per prevedere la probabilità di trovare MCRCC rispetto ad altri tipi di RCC cistico. Hanno usato un cut point di 38 HU nella fase corticomidollare e hanno trovato che l’HU durante questa fase era significativamente più alto in altri tipi di RCC, avendo una sensibilità dell’83% e una specificità dell’80% con un’area sotto la curva ROC di 0,886 (95% CI 0,808-0,963; ) per predire altri RCC.
Nel nostro caso gli HU riportati nella fase corticomedullare erano 37 HU, sostenendo così il fatto di trovarsi di fronte ad un MCRCC.
Più specificamente, uno studio di Zhao e coll. ha cercato di migliorare l’accuratezza della diagnosi preoperatoria tra CN e MCRCC. Hanno osservato che la lobulazione poco profonda, la sporgenza verso il seno renale, le pareti sottili e le partizioni senza noduli, favorivano il CN e la crescita netta nella fase corticale e nefrografica, le pareti spesse, i noduli e l’aumento maggiore dopo la somministrazione di mezzi di contrasto indicavano una maggiore possibilità di MCRCC. Tutte le differenze sono state statisticamente significative ().
Istologicamente, ci sono diverse caratteristiche che potrebbero aiutare a distinguere il nefroma cistico dal MCRCC. Nel CN, ci sono cellule chiare focalmente distribuite nella superficie dei setti, epitelio a chiocciola, stroma simile a quello ovarico e tubuli maturi nei setti, mentre aree solide evidenti nella massa cistica o noduli estensibili di cellule chiare favoriscono MCRCC.
La diagnosi definitiva è fatta immunoistochimicamente. Poiché tutti i tumori renali cistici hanno una componente epiteliale, è importante differenziare con altri metodi piuttosto che con la microscopia le componenti maligne di queste cellule epiteliali.
Alcuni studi hanno eseguito analisi immunoistochimiche per identificare le cellule maligne dalle cellule epiteliali benigne. Uno di essi di Zhang et al. ha confrontato 19 casi di MCRCC con altre lesioni cistiche del rene e 22 cisti corticali semplici benigne come controlli. Hanno osservato che le cisti rivestite di cellule epiteliali e i cluster di cellule tumorali chiare erano positivi per i marcatori dell’epitelio come CKpan (19/19), EMA (16/19) e CK7 (15/19), CA-IX (17/19) e PAX8 (15/19), e una bassa percentuale di colorazione per CD10 (7/19).
Un altro studio ha valutato le caratteristiche di colorazione immunoistochimica, di MRCC rispetto ai casi di controllo, mostrando i seguenti risultati, rispettivamente: CD10 (63% contro 96%), CK7 (92% contro 38%), α-metilacil-CoA-racemasi (21% contro 67%), vimentina (58% contro 33%), recettore degli estrogeni (8% contro 8%), CAM 5.2 (100%, 96%), EMA, CA-IX, PAX-2 (100%), e recettore del progesterone (0%). un’analisi patologica dettagliata di 22 CN ha rivelato che lo stroma ovarico, i recettori degli estrogeni e del progesterone, la positività del CD10, la calretinina e l’inibina supportano la diagnosi di CN; nel nostro caso tutti questi marcatori erano negativi e questa informazione è stata utile per scartare la diagnosi iniziale di CN.
Pertanto possiamo supporre che la colorazione immunoistochimica utile per EMA, CK7 e CA-IX può essere utile per stabilire una diagnosi più accurata e differenziare altre lesioni cistiche dal MCRCC come abbiamo visto nel nostro caso.
Per quanto riguarda la migliore modalità di trattamento per questi pazienti, la letteratura è ancora controversa, ma ci può essere qualche preferenza per trattare MCRCC da nefrectomia parziale a causa del suo basso potenziale aggressivo.
In una delle serie più grandi che riporta il trattamento e i risultati, sono stati trattati 76 pazienti con MCRCC; 18 sono stati sottoposti a nefrectomia radicale aperta, 18 a nefrectomia radicale laparoscopica, 22 a nefrectomia parziale aperta e 18 a nefrectomia parziale laparoscopica. 66 pazienti sono stati seguiti da 3 a 113 mesi (mediana, 52 mesi); all’ultima data di follow-up, tutti i pazienti erano vivi, ad eccezione di 1 paziente che è morto di cancro rettale, e nessun paziente ha mostrato segni di metastasi o recidiva locale. 19 pazienti sono stati trattati con nefrectomia radicale aperta, 12 nefrectomia parziale aperta, 9 nefrectomia radicale laparoscopica e 20 nefrectomia parziale laparoscopica. 47 pazienti sono stati seguiti per una media di 42 mesi (media 6-84) e non sono state trovate prove di recidiva o metastasi. Quattro pazienti sono morti per cause non legate al cancro.
Come in questi studi, abbiamo deciso di eseguire una nefrectomia parziale laparoscopica mostrando risultati clinici e oncologici soddisfacenti dopo un follow-up di 10 mesi.
6. Conclusione
Il carcinoma cistico multiloculare a cellule renali non può essere distinto in modo affidabile dal nefroma cistico né dall’esame fisico né dalla valutazione radiologica; il test di colorazione immunoistochimica è utile per differenziare queste condizioni permettendo una diagnosi accurata e un adeguato follow-up.
La diagnosi accurata è sempre importante in un contesto oncologico anche per il basso potenziale maligno di questi tumori.
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.