Chirurgia cosmetica laser – Come vengono utilizzati i laser in medicina estetica

Questa introduzione ai laser in chirurgia estetica è un estratto da una conferenza dal vivo tenuta da Warren B. Seiler III, MD, DABLS, al Simposio inaugurale dell’ALSC. (Questo estratto è incluso nell’interesse di educare gli altri e condividere le conoscenze con i professionisti di varie specialità, che è la missione dell’ALSC e le sue offerte educative e conferenze).

Introduzione alla chirurgia cosmetica laser

Anche se entrambi i laser ablativi e non ablativi sono utilizzati per trattare i danni del sole, linee, rughe e cicatrici da acne, sono molto diversi. I laser ablativi rimuovono il tessuto vaporizzandolo. I laser non ablativi usano diverse lunghezze d’onda della luce per colpire vari obiettivi, creando canali non vaporizzati di tessuto riscaldato.

Il laser CO2 tradizionale era associato a un trattamento aggressivo; il rischio che comportava era la possibilità di cicatrici e ipo- o iper-pigmentazione. La più recente tecnologia CO2 frazionata è significativamente più sicura. Il risultato cosmetico del trattamento laser CO2 frazionato è ottimo e c’è molto meno tempo di inattività per il paziente rispetto al laser CO2 tradizionale.

Laser ablativi contro laser non ablativi

C’è una differenza significativa tra laser ablativi e non ablativi. I laser ablativi mirano all’acqua nei tessuti molli per vaporizzare (rimuovere) il tessuto. I laser non ablativi mirano all’acqua nei tessuti molli senza vaporizzazione; tale trattamento è destinato a incanalare il danno indotto dal calore a varie profondità per stimolare la produzione di collagene e il rafforzamento della pelle, ridurre il pigmento e affrontare l’acne e le cicatrici da acne. C’è molto meno tempo morto con i trattamenti laser non ablativi perché il tessuto non viene rimosso, ma invece viene riscaldato a diverse profondità (a seconda delle diverse lunghezze d’onda).

Il laser CO2 è molto più sicuro nelle pelli più chiare. I dispositivi frazionati non ablativi, tuttavia, sono generalmente sicuri sia per la pelle chiara che per quella scura, con il dispositivo appropriato e una notevole esperienza nel trattamento dei pazienti di pelle più scura. Prima dell’introduzione della più recente tecnologia non ablativa negli ultimi 10 anni, quando solo i laser CO2 tradizionali erano disponibili per il resurfacing del viso, i medici non potevano trattare nemmeno alcuni dei pazienti caucasici più scuri, e non potevano trattare pazienti non caucasici, né potevano trattare aree “non facciali” come il collo, ecc.

La potenza dell’impulso laser

Ci sono diversi tipi di pulsazione per i laser CO2. Nel mondo cosmetico, c’è una tecnologia più recente chiamata UltraPulse (che consiste in una durata d’impulso molto breve con una potenza d’impulso elevata e una fluenza molto alta), che è ancora più veloce del SuperPulse (durata d’impulso media con potenza d’impulso media). Un buon dispositivo ha meno di un millisecondo di larghezza d’impulso, il che significa che è incredibilmente veloce. Un dispositivo che spara così velocemente penetra il tessuto del bersaglio più in profondità con molti meno danni collaterali. Nel mondo della cosmetica, anche uno o due giorni in meno di downtime fanno un’enorme differenza per i pazienti – se si può ridurre il downtime da 7-10 giorni a 5-7, si tratta di prendere o meno una settimana in più di ferie. SuperPulse, con la sua durata media dell’impulso e la sua potenza d’impulso, crea un danno collaterale leggermente maggiore rispetto a UltraPulse e più tempo morto. Il laser CO2 tradizionale (non pulsato) non arriverebbe così in profondità per la stessa quantità di energia e causerebbe una zona più ampia di coagulazione e danno termico. Questo è qualcosa che tutti i clinici dovrebbero considerare nei loro dispositivi di taglio: cioè, quanto velocemente il dispositivo spara, quali sono le diverse dimensioni dello spot in modo che uno sappia che è possibile fare incisioni più sottili e fare il tightening ablativo. Quindi, nel mondo della chirurgia estetica, è molto importante rendersi conto che c’è una differenza significativa tra i vari dispositivi CO2 (cioè, alcuni dei dispositivi di fascia bassa non hanno quasi la stessa potenza di quelli di fascia alta, non sparano così velocemente, e quindi comportano un tempo di inattività molto più lungo e l’unico modo per ottenere un trattamento più forte è semplicemente aumentare la potenza del laser; ma questo porterà ad un tempo di inattività più esteso).

Ora la nuova tecnologia CO2 permette al clinico di utilizzare diversi manipoli: cioè, uno per ottenere una stimolazione profonda del collagene e l’altro – con uno spot di dimensioni maggiori – consente ancora il resurfacing ablativo, dove l’epidermide viene rimossa per ottenere il rafforzamento superficiale e la riduzione dei pigmenti, ma l’energia laser non penetra così profondamente, quindi il downtime è più breve di quello dopo la tradizionale procedura operativa CO2.

Figura 1: Confronto delle larghezze d’impulso del laser CO2 frazionale. Copyright by Seiler Skin Figura 2: Ecco un’immagine termica per ribadirlo. Si può vedere che con la vecchia tecnologia CO2 (a onda continua), per andare più in profondità si deve usare molta più energia; e poi la zona di danno termico aumenta e questo porta a un maggiore tempo di inattività e più rischio di cicatrici e ipopigmentazione. Copyright by Seiler Skin

Confronto tra laser ablativi a CO2 ed erbio

Un argomento crescente nella chirurgia estetica è il CO2 (10.600 nm) contro l’erbio ablativo (2.940 nm). Entrambe le lunghezze d’onda sono ablative, mirano all’acqua e vaporizzano/rimuovono il tessuto; entrambe sono usate per trattare danni solari/pigmentazione, linee, rughe, cicatrici da acne.

Erbio ablativo: Anche se entrambe le lunghezze d’onda dell’erbio e della CO2 mirano all’acqua (il loro cromoforo principale), il coefficiente di assorbimento dell’erbio 2940 nm è molto maggiore, quindi il trattamento produce un’ablazione molto più superficiale. Pertanto, si deve usare più energia per arrivare alla stessa profondità della CO2, e questo porta a più tempi morti, perché c’è tanto calore in gioco, ma ancora non ci si avvicina alla profondità. Quindi, per un paziente trattato con erbio ablativo e uno trattato con CO2 frazionale ablativo, i risultati sono simili nell’intervallo di tre mesi, ma dove la CO2 eccelle veramente è l’anno, due o tre anni dopo, quando la pelle è veramente rimodellata, il collagene è rigenerato e c’è un “muro di mattoni” di collagene molto più bello. (Linea di fondo: l’erbio causa potenzialmente più tempo morto, meno risultato, meno longevità; crea più buccia superficiale (a meno che l’energia sia aumentata, il che aumenta il tempo morto).

Anche il trattamento laser CO2, se frazionato, lascia un po’ di epidermide, mentre l’erbio completamente ablativo può non arrivare così in profondità e può rimuovere completamente l’epidermide, ma non produce una stimolazione più profonda del collagene.

Assorbimento della lunghezza d’onda del laser

È importante vedere che il CO2 è ben assorbito dall’acqua. Anche se è ben assorbito nell’acqua superficialmente, rimane abbastanza energia per penetrare in profondità e colpire l’acqua più in profondità nel derma.

Le lunghezze d’onda ablative dell’erbio nella gamma di 2.940 – 2.950 nm sono mostrate alte sulla curva di assorbimento dell’acqua in modo che l’assorbimento dell’acqua è molto alto superficialmente, ma c’è meno profondità di penetrazione.

I diodi sono bassi sulla curva di assorbimento, nella gamma di 800 nm. La lunghezza d’onda Nd:YAG ha un assorbimento dell’acqua molto basso. Questo è il motivo per cui i diodi usano più calore che la lunghezza d’onda di un laser (cioè, fanno la chirurgia termicamente, simile all’elettrocauterizzazione, piuttosto che foto-termicamente, come i laser chirurgici).

Figura 3: Spettri del coefficiente di assorbimento ottico di Acqua, Emoglobina, Oxyhemoglobina e Melanina. Le scale logaritmiche sono in uso. Copyright by Peter Vitruk, PhD

Nuova tecnologia frazionata

“Frazionato” si riferisce a una frazione della pelle. Sezioni dell’epidermide vengono lasciate da sole, in contrasto con la vecchia tecnologia CO2 a onda continua, dove l’epidermide veniva completamente cancellata prima che il chirurgo usasse il laser per sparare di nuovo sul derma. Con la tecnologia frazionata – a seconda della densità utilizzata – piccole isole di epidermide vengono lasciate intatte. Istologicamente è molto meglio che l’epidermide si rigeneri da sola piuttosto che cercare di far crescere nuove cellule epidermiche dalle cellule native che stanno risalendo attraverso il derma. Pertanto, la guarigione è molto migliore dopo il trattamento laser CO2 frazionato.

Figura 4: Come funzionano i laser CO2 frazionati avanzati. Copyright by Seiler Skin

Nella tecnologia laser CO2 frazionata di fascia alta (invece di usare colpi sovrapposti avanti e indietro, come si faceva in passato con i vecchi laser CO2), si usa uno scanner generato dal computer – genera un modello così velocemente che non c’è allineamento delle aree calde e fredde (il cosiddetto “tiger striping”), così ogni volta prima che il clinico si sposti da un punto o quadrato al successivo, ha già riscaldato uniformemente e iniziato a far raffreddare quella zona. Con la vecchia tecnologia a onda continua di CO2 c’era un sacco di allineamento di passaggi più e meno riscaldati, o “tiger striping”, e più rischio di danneggiare la pelle e i normali melanociti.

“Tiger striping” si è verificato quando il vecchio dispositivo a onda continua di CO2 ha sparato avanti e indietro, dal clinico si è spostato al prossimo quadrato o forma, ci potrebbe essere un sacco di allineamento di calore. Con quella tecnologia, il clinico doveva essere incredibilmente preciso nell’allineare le dimensioni degli spot e i colpi di laser; e ora si può fare un viso completo in soli 8-10 minuti, mentre allora, anche in buone mani, ci volevano 20 minuti per allineare i passaggi laser.

Scegliere un laser CO2 ablativo

Con un trattamento CO2 ablativo aggressivo (95% di densità dopo il passaggio profondo), si usano Valtrex, clindamicina e diflucan. Con Fraxel non ablativo, solo Valtrex è necessario.

Per un paziente che ha bisogno di un risultato più tradizionale di CO2 operativa, può essere utilizzato quello che io chiamo il “CO2 split”. In primo luogo, viene eseguito solo il trattamento profondo (che è più di uno stimolatore di collagene, con un breve tempo di inattività – 4-5 giorni – utilizzando solo il 15% di densità d’impulso con una dimensione dello spot più piccola). Poi il paziente ritorna un mese dopo per un peeling più aggressivo dal 95 al 100%. A volte, durante questa visita di ritorno, il clinico si pulisce e sbriglia il tessuto ablato, specialmente nell’area periorale, e poi fa un altro passaggio del laser. Ma il rischio è molto minore con questo approccio grazie allo scanner generato dal computer. La dimensione dello spot è anche più piccola rispetto ai vecchi dispositivi a CO2, quindi anche se, tecnicamente, viene eseguito un passaggio completamente ablativo, il modo in cui il laser spara non causa così tanto rigonfiamento del calore della pelle. La terapia con plasma ricco di piastrine e la cura della pelle di grado medico fanno una differenza significativa per la guarigione.

È molto importante capire il proprio dispositivo. Nel mondo della pelle cosmetica, vengono venduti numerosi dispositivi laser. C’è molta più concorrenza che in altri campi medici. A mio parere, preferisco il Lumenis DeepFX e ActiveFX (mostrato nella diapositiva) – ciò che lo distingue dagli altri dispositivi laser CO2 è la breve larghezza d’impulso di 1 millisecondo. Questa larghezza d’impulso permette al medico di produrre canali stretti e profondi per fornire un calore profondo senza causare molti danni collaterali. Con alcuni dispositivi meno costosi che hanno una potenza molto più bassa, l’unico modo per andare in profondità è aumentare realmente la potenza, il che si traduce in una zona di danno termico più ampia.

Non-Ablativo Fraxel

Figura 5: Laser fraxel non ablativo (zone di lesione termica). Copyright by Seiler Skin

Fraxel non ablativo: È un laser frazionato usato nella gamma di lunghezza d’onda di 1550 nm per colpire l’acqua e provocare la stimolazione del collagene. Il medico può andare in profondità con questo dispositivo senza rimuovere il tessuto, questo è non-ablativo. Poiché la lunghezza d’onda di 1550 nm non viene assorbita molto dal pigmento, non aiuta molto con la rimozione dei danni del sole e altri problemi di pigmentazione; così alcuni dei dispositivi più recenti hanno un laser al tulio – una lunghezza d’onda di 1927 nm che è anche assorbita dall’acqua, ma ha una grande clearance del pigmento. Le due diverse lunghezze d’onda sono combinate in un unico dispositivo, ma con questo dispositivo Fraxel, il tempo di inattività è di 2 o 3 giorni. Il trattamento Fraxel si traduce ancora in un buon rafforzamento della pelle, ma il medico deve sapere quando utilizzare un dispositivo non ablativo o ablativo. L’immagine mostra che, invece di ablare effettivamente colonne di tessuto, i dispositivi non ablativi traducono semplicemente il calore in diversi cromofori a diverse profondità, a seconda delle impostazioni utilizzate sul dispositivo.

Lunghezze d’onda laser per obiettivi di pigmentazione

I laser Nd:YAG Q-switched (che producono lunghezze d’onda di 1064/532 nm) sono un altro tipo di laser usato nella chirurgia laser estetica. I laser Q-switched sono anche più sicuri e utilizzati per i problemi di pigmentazione nei pazienti di pelle più scura, dove altri laser possono essere troppo pericolosi a causa della loro pelle naturalmente più scura. I laser Q-switched possono anche essere utilizzati per la rimozione dei tatuaggi. La lunghezza d’onda di 1064 nm è utilizzata per i punti piatti, mentre la lunghezza d’onda di 532 nm è riservata alle lesioni in rilievo. I laser Q-switched sono potenzialmente meno aggressivi dei dispositivi IPL e sono eccellenti per i “pigmenti difficili” (cioè, melasma, PIH, pelle più scura). Il trattamento laser Q-switched comporta un minimo tempo di inattività e disagio post-operatorio.

Lamprobe: Per le piccole lesioni vascolari sul viso c’è un ottimo dispositivo chiamato Lamprobe, che è un dispositivo a radiofrequenza non laser. Costa solo circa seimila dollari e utilizza sonde monouso di diverse dimensioni (che costano solo circa un dollaro ciascuna). Lamprobe è ottimo per tracciare piccole vene di ragno e teleangectasie, etichette della pelle, nei benigni, Ak/SK, acne, milia e angiomi. Il tempo di inattività e il disagio post-trattamento sono minimi.

Lunghezze d’onda del laser per obiettivi vascolari

Uno dei laser usati per obiettivi vascolari è Nd:YAG (lunghezza d’onda 1064 nm) con una punta in zaffiro che defocalizza leggermente il fascio in modo che sia ancora ad alta potenza, ma non incide il tessuto. Questo dispositivo è ottimo per i vasi più grandi sulle gambe (fino a circa 1-2 mm), angiomi più grandi/PWS. Quindi, invece di fare una scleroterapia più invasiva (che è riservata ad alcuni dei vasi più grandi), il medico può usare un laser non invasivo per i trattamenti delle vene di ragno sul corpo senza molto tempo morto; e di solito uno o due trattamenti sono sufficienti per risolvere il problema della vascolarizzazione. (I vasi facciali, tuttavia, sono meglio e più sicuri trattati con dispositivi IPL e Lamprobe.)

Lunghezze d’onda laser per la riduzione dei peli

Laser alessandrite (lunghezza d’onda 755 nm)

I laser rubino erano originariamente usati per la depilazione. Ma erano troppo aggressivi e potevano danneggiare la pelle. Circa due decenni fa sono usciti i laser ad Alessandrite, ma potevano trattare solo i pazienti di pelle chiara (caucasici, tipi di pelle 1-3), perché la lunghezza d’onda di 755 nm è fortemente assorbita nella curva della melanina nella parte superiore (questo è importante per la riduzione dei peli in quanto assicura abbastanza assorbimento da parte del pigmento per uccidere il follicolo pilifero, ma non così tanto da danneggiare il pigmento normale). Pertanto, questa lunghezza d’onda non era buona per i pazienti non caucasici.

Laser a diodi (lunghezza d’onda 810 nm)

I diodi sono molto più adatti per i pazienti con la pelle più scura rispetto all’alessandrite (infatti, funzionano bene per tutti i tipi di pelle e capelli con il giusto dispositivo e l’esperienza del medico). Il laser è usato in una modalità di non taglio e il raggio laser è leggermente defocalizzato. Con i diodi più sofisticati, il tempo tra gli impulsi può essere aumentato (fino a 100-400 msec), in modo che la pelle non venga colpita così rapidamente con un calore acuto. Così, in un paziente dalla pelle scura, il trattamento conserverà il suo normale pigmento, ma ci può ancora essere una buona traduzione del calore nel pelo bersaglio, sufficiente per ottenere la distruzione del follicolo e la riduzione permanente dei peli. Alcuni dei dispositivi meno sofisticati non distruggono permanentemente i follicoli piliferi e due anni dopo il trattamento i capelli possono ricrescere. Un’altra possibilità di utilizzare un dispositivo di fascia bassa o di utilizzare le impostazioni sbagliate è il trattamento può depigmentare i capelli bersaglio, e quando il paziente torna dal medico – ha ancora i capelli indesiderati, ma il pigmento rimanente dai precedenti trattamenti infruttuosi è insufficiente per il successo di un nuovo trattamento con un dispositivo a diodi di qualità superiore (riduzione permanente dei capelli).

Nd:YAG (lunghezza d’onda 1064 nm)

Questa lunghezza d’onda è stata il gold standard in passato per il trattamento della pelle non caucasica perché questa lunghezza d’onda evita alcuni pigmenti normali nella pelle. Ma gli Nd:YAG sono più dolorosi dei diodi e richiedono alcuni trattamenti in più rispetto ai trattamenti con i diodi.

Casi di chirurgia laser cosmetica

Chirurgia laser CO2 frazionata ablativa

Con il CO2 tradizionale il clinico non tratterebbe mai “fuori faccia”, quindi non si tratterebbe mai il collo e il petto. Così il clinico potrebbe dare al paziente una cosiddetta “testa fluttuante” (quando un paziente aveva danni solari e rughe, può o non può aver avuto un’importante chirurgia facciale, il trattamento CO2 tradizionale produrrebbe un bel restringimento, a volte anche un eccessivo alleggerimento dell’epidermide sulla pelle del viso e il clinico si fermerebbe sul collo o sulla linea della mascella, ma non potrebbe fare il collo e il petto). Generalmente, un paziente aveva tonnellate di danni solari, rughe e poikiloderma sul petto, ma il trattamento con un laser non era un’opzione. Con la tecnologia laser CO2 frazionata si possono trattare il collo e il petto, così come il viso. Il tempo di inattività è solitamente di due o tre settimane sul collo e sul petto, rispetto a una settimana sul viso. Come si può vedere nella foto scattata a una settimana, la paziente è in grado di coprire il rossore sul viso con un po’ di trucco di tipo medico. Il collo è ancora abbastanza rosso, ma la paziente è in grado di coprirlo con vestiti e capelli. E già a questo punto (una settimana dopo l’intervento) può tornare al lavoro e alla vita normale.

Figura 6: Prima e dopo il trattamento laser CO2 frazionato ablativo. Copyright by Seiler Skin

Guarigione con laser CO2 frazionato ablativo

Con il CO2 tradizionale il clinico non tratterebbe mai “fuori faccia”, quindi non tratterebbe mai il collo e il petto. Così il clinico potrebbe dare al paziente una cosiddetta “testa fluttuante” (quando un paziente aveva danni solari e rughe, può o non può aver avuto un’importante chirurgia facciale, il trattamento CO2 tradizionale produrrebbe un bel restringimento, a volte anche un eccessivo alleggerimento dell’epidermide sulla pelle del viso e il clinico si fermerebbe sul collo o sulla linea della mascella, ma lei o lui non potrebbe fare il collo e il petto). Generalmente, un paziente aveva tonnellate di danni solari, rughe e poikiloderma sul petto, ma il trattamento con un laser non era un’opzione. Con la tecnologia laser CO2 frazionata si possono trattare il collo e il petto, così come il viso. Il tempo di inattività è solitamente di due o tre settimane sul collo e sul petto, rispetto a una settimana sul viso. Come si può vedere nella foto scattata a una settimana, la paziente è in grado di coprire il rossore sul viso con un po’ di trucco di tipo medico. Il collo è ancora abbastanza rosso, ma la paziente è in grado di coprirlo con vestiti e capelli. E già a questo punto (una settimana dopo l’intervento) può tornare al lavoro e alla vita normale.

Figura 7: Foto di guarigione del trattamento laser CO2 frazionato ablativo. Copyright by Seiler Skin

Trattamento laser CO2 acneico

Questo giovane uomo aveva precedentemente ricevuto diverse sessioni di depilazione laser sul viso. Aveva un’orribile acne cistica e soffriva di infezioni follicolari. Una volta che la sua acne è stata chiarita in modo significativo, ha ricevuto 6 o 7 trattamenti di depilazione per eliminare i peli del viso. Poi ha fatto un trattamento CO2 con un buon risultato.

Figura 8: Prima e dopo il trattamento laser dell’acne. Copyright by Seiler Skin

Emangioma sul cuoio capelluto Trattamento laser

Alcuni laser CO2 frazionati sono dotati di manipoli chirurgici con diverse dimensioni di spot che possono essere utilizzati per rimuovere varie lesioni. Questo è un grande emangioma che è stato rimosso sul cuoio capelluto del paziente.

Figura 9: Prima e dopo il trattamento laser dell’emangioma sul cuoio capelluto. Copyright by Seiler Skin

Trattamento laser dell’emangioma sul petto

Questo è stato un trattamento una tantum con tempi di inattività minimi. La procedura risulta tipicamente con un bel po’ di pelle che si stringe anche con i manipoli CO2 chirurgici. Il raggio laser può essere leggermente de-focalizzato per cauterizzare la ferita e far restringere la superficie della ferita. E grazie a questa stimolazione, il trattamento provoca un buon rimodellamento del collagene, la pelle ricresce. La diapositiva mostra che anche se è rimasto del pigmento della lesione, il paziente era soddisfatto del risultato. Il clinico voleva fare di più: voleva sbarazzarsi della pigmentazione, ma il paziente era contento di aver rimosso solo quella grande lesione.

Figura 10: Prima e dopo il trattamento laser dell’emangioma sul petto. Copyright by Seiler Skin

Escissione laser del neo/tumore facciale

Questo è qualcosa che tradizionalmente dovrebbe essere escisso, ed è utile per un chirurgo estetico avere un buon rapporto con diversi dermatologi in città nel caso ci sia qualche tipo di malignità. Pertanto, il medico dovrebbe sempre far controllare queste cose o fare una biopsia prima di rimuoverle.

Figura 11: Prima e dopo l’escissione laser del neo/tumore del viso. Copyright by Seiler Skin

Ablazione laser del rinofima

Gentleman con rinofima e qualche problema vascolare sotto l’occhio destro – si nota che è stato ottenuto un buon restringimento della pelle sotto l’occhio senza fare una blefaroplastica inferiore. Questo è il risultato di quattro trattamenti. Nel trattamento del rinofima il tessuto è stato ablato a strati, poi è stato rimosso, quindi è stato eseguito un altro passaggio.

Figura 12: Prima e dopo il trattamento laser della pigmentazione intorno all’occhio (Nevo). Copyright by Seiler Skin

Pigmentazione intorno all’occhio (Nevo) Trattamento laser

Questo è il caso ancora in corso. Questa bambina aveva un nevo composto congenito che avvolgeva la palpebra superiore e inferiore, e prima dell’escissione chirurgica fatta da un chirurgo plastico quando aveva 5 anni, il nevo era quasi fino all’attaccatura dei capelli. Il chirurgo plastico lo ha rivisto chirurgicamente, ma non si sentiva a suo agio ad andare oltre. Così, la madre ha trovato una clinica che utilizzava la tecnologia laser CO2 frazionata.

Figura 13a: Grande nevo composto congenito perioculare. Copyright by Seiler Skin Figura 13b: Dopo l’intervento chirurgico, ma prima di qualsiasi trattamento laser. Copyright by Seiler Skin
Figura 13c: Primo giorno dopo il trattamento laser CO2. Copyright by Seiler Skin Figura 13d: 3 giorni dopo il trattamento laser CO2. Copyright by Seiler Skin
Figura 13e: 5 giorni dopo il trattamento laser CO2. Copyright by Seiler Skin Figura 13f: 17 giorni dopo il trattamento laser CO2. Copyright by Seiler Skin

Questo è il paziente quattro anni dopo la chirurgia plastica iniziale. È visibile una discreta quantità di tessuto nevoso. La biopsia ha confermato che si trattava di un nevo congenito, quindi era qualcosa di sicuro per il clinico del laser CO2 da rimuovere con l’ablazione. Poi è stato eseguito un trattamento laser CO2 molto più aggressivo. Tecnicamente il laser non era frazionato, perché il clinico ha girato la densità fino in cima e ha eseguito diversi passaggi. Questo era più un tipo di CO2 che sarebbe stato usato in sala operatoria in passato. Dove viene fatta una passata completa, viene fatto uno sbrigliamento completo; poi il clinico continua a passare di nuovo fino a quando sente che il trattamento è abbastanza profondo. Non è possibile sapere esattamente quanto è profondo il tessuto del nevo nelle diverse aree, quindi il clinico non sa quanta risoluzione è possibile ottenere con un caso del genere.

Solo l’anestesia topica è stata fatta per il paziente, per circa un’ora e mezza per permettere davvero al raggio laser di penetrare in profondità senza molto fastidio. Il clinico ha usato una piccola siringa da insulina con alcune iniezioni di lidocaina, e il paziente non ha sentito alcun dolore o disagio durante la procedura.

Il paziente era entusiasta di sottoporsi al trattamento laser CO2 per sbarazzarsi del nevo. Ed era molto realista. Non voleva che il nevo sparisse completamente, ma ha detto che sarebbe stata felice di averlo schiarito un po’. Quindi, si può vedere – un tempo di inattività piuttosto significativo. Il suo occhio era gonfio e chiuso per i primi due giorni. E’ stata in grado di aprirlo il giorno 3.

E questa è la settimana scorsa. Sta facendo molto meglio. Ancora un po’ di eritema, ma grande risoluzione nel pigmento. Ho fatto tre passaggi completi, quindi stavamo letteralmente strofinando via il nevo. Voglio dire che è molto bello dal punto di vista clinico vederlo fare. Ma penso che otterrà un ottimo risultato. Penso che rimarrà un po’ di pigmento sulla palpebra inferiore e forse un po’ sulla palpebra superiore, ma spero davvero che ne sarà pienamente soddisfatta.

Danno solare e melasma Trattamento laser Fraxel non ablativo

Ecco una foto prima e dopo di una paziente più giovane. Prima del suo trattamento, aveva un significativo danno solare e melasma.

Figura 14: Prima e dopo il trattamento laser del danno solare e del melasma. Copyright by Seiler Skin

Trattamento per problemi di pigmento e vascolarizzazione

Nella pratica attuale, il pigmento è molto più facile da trattare rispetto al passato, specialmente con dispositivi IPL (Intense Pulse Light). IPL è un dispositivo che utilizza una lampada flash invece di un laser, quindi non è un vero laser. IPL inizia nella gamma di lunghezza d’onda di 400-1400 nanometri. I dispositivi più sofisticati sono dotati di diversi filtri di cutoff. Per esempio, per andare più in profondità con le lunghezze d’onda più lunghe, o per mirare a lesioni più vascolari, invece di pigmenti più superficiali, viene usato un diverso colore di luce per mirare a diversi tipi di pigmento. Capire la ruota dei colori è fondamentale. Per esempio, quando si mira al marrone, il medico usa la lunghezza d’onda nella gamma dal giallo al verde; quando si mira al rosso, si deve usare la luce gialla o qualcosa di più scuro, nella gamma del vicino infrarosso. I dispositivi IPL più sofisticati hanno filtri che tagliano la lunghezza d’onda più corta e permettono al medico di utilizzare lunghezze d’onda più lunghe per trattare diversi tipi di pigmento a varie profondità. Un dispositivo IPL può trattare numerose condizioni. Per esempio, IPL è ottimo per i danni del sole, con un tempo di inattività minimo. I pazienti possono indossare il trucco la notte della loro procedura IPL. Tutto il corpo può essere trattato con IPL (a differenza dei vecchi dispositivi, dove non si poteva trattare sia il viso che il corpo). IPL non rimuove il tessuto, quindi non è usato per le lesioni che sono sollevate o palpabili. IPL può essere superiore ora rispetto a quello che tradizionalmente era lo standard – il laser a colorante pulsato. I laser a colorante pulsato sono nella gamma di lunghezze d’onda di 585 – 595 nm; comportano molto più tempo morto rispetto al trattamento IPL e producono molta porpora. C’è una notevole quantità di sanguinamento con i dispositivi a colorante pulsato di solito. Al contrario, l’IPL può richiedere un trattamento in più, ma è molto sicuro, con tempi di inattività minimi. Ci sono molte altre lunghezze d’onda che mirano al pigmento.

Trattamento IPL

Prima e dopo un singolo trattamento IPL. Si nota una bella riduzione del pigmento. Questo paziente può indossare il trucco la notte del trattamento, che dimostra che non c’era praticamente nessun tempo morto.

Figura 15: Prima e dopo il trattamento IPL. Copyright by Seiler Skin

Trattamento laser della vascolarizzazione del viso

Paziente trattato per vascolarizzazione significativa sul viso (trattamento singolo).

Figura 16: Prima e dopo il trattamento della vascolarizzazione del viso. Copyright by Seiler Skin

Disclaimer: questo articolo è solo a scopo informativo e non sostituisce la necessità di consultazioni individuali con un medico. L’American Laser Study Club (ALSC) non si impegna nella pratica della medicina, non approva nessun prodotto commerciale particolare, medici, chirurghi, farmaci, trattamenti o tecniche. Le opinioni espresse in questo articolo sono quelle del Dr. Seiler e non riflettono necessariamente le opinioni dell’ALSC.

1. Vitruk P. Spettri ablativi e coagulativi del laser dei tessuti molli orali. Implant Practice US. 2014;7(6):19.

About the Author

Warren B. Seiler, III, MD, DABLSFacoltà dell’American Laser Study ClubSocio onorario dell’American Laser Study Club

Chirurgo cosmetico
Seiler Skin Cosmetic Laser & Centro Estetico
Birmingham, AL, US