Ci sono controindicazioni al passaggio dal Depo-Provera intramuscolare a quello sottocutaneo?

Domanda
Ho diverse pazienti adolescenti che ricevono Depo-Provera® intramuscolare e stanno bene. Cosa dovrei considerare prima di passare alla nuova preparazione sottocutanea? Le preoccupazioni sulla diminuzione della densità minerale ossea sono le stesse per entrambi i prodotti?

Risposta di Laurie E. Scudder, MS, NP-C Assistente professore aggiunto, Scuola di Scienze della Salute, George Washington University, Washington, DC; Coordinatore del curriculum, Nurse Practitioner Alternatives, Inc, Ellicott City, Maryland; Nurse Practitioner, Baltimore City School-Based Health Centers, Baltimora, Maryland

Il medrossiprogesterone acetato (Depo-Provera®, DMPA) è un’ottima opzione contraccettiva per le adolescenti. Numerosi studi hanno documentato l’efficacia generale e l’accettabilità di questo metodo per gli adolescenti. In effetti, uno studio recente ha scoperto che le adolescenti che usano il DMPA dopo il parto hanno una probabilità significativamente minore di rimanere incinte rispetto alle adolescenti che usano contraccettivi orali o cerotti.

DMPA sopprime l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, con conseguente stato ipoestrogenico e un calo del metabolismo osseo. Le preoccupazioni per la diminuzione della densità minerale ossea (BMD) hanno portato all’emissione di un avvertimento della Food and Drug Administration (FDA) scatola nera nel 2005. Questo avvertimento ha dichiarato che le donne dovrebbero essere informate del rischio di riduzione della BMD e che l’uso del prodotto dovrebbe essere limitato a 2 anni a meno che altre opzioni siano sconsigliate. Ad oggi, non ci sono prove che la diminuzione della BMD conferisca un aumento del rischio di fratture. Inoltre, l’abbassamento della BMD sembra essere in gran parte, anche se forse non completamente, reversibile alla sospensione del prodotto. Tuttavia, le preoccupazioni circa il potenziale di riduzione della BMD hanno portato a tassi più bassi di prescrizione di DMPA.

Anche se ci sono alcune domande senza risposta su questo effetto avverso nelle adolescenti, la maggior parte delle prove ad oggi suggerisce che queste preoccupazioni sono superate dai vantaggi di questo metodo contraccettivo in questo gruppo di età, in particolare nelle ragazze giovani che non hanno avuto successo con altri metodi. L’Organizzazione Mondiale della Sanità, la Society of Obstetricians & Gynecologists of Canada, e la Society for Adolescent Medicine sono unanimi nel raccomandare che il DMPA può essere usato in modo sicuro, a condizione che ci sia un’appropriata educazione del paziente sul calcio e l’integrazione di vitamina D, l’incoraggiamento dell’esercizio fisico, la cessazione del fumo, e la diminuzione dell’assunzione di alcol e caffeina.

Fino a poco tempo fa, il DMPA era disponibile solo come preparazione intramuscolare da 150 mg/mL. Tuttavia, nel 2005, una preparazione sottocutanea da 104 mg/ml è stata approvata dalla FDA (Depo-subQ Provera 104™; Pfizer) (DMPA-subQ). Questa preparazione più recente è ugualmente efficace, nonostante una riduzione della dose di quasi il 30%, e non è influenzata dal peso o dalla razza. Infatti, nessuna gravidanza si è verificata durante gli studi in aperto che hanno coinvolto oltre 16.000 cicli. Non sembrano esserci differenze significative nelle perdite di BMD tra le donne che usano le preparazioni intramuscolari e sottocutanee.

Poca letteratura affronta considerazioni importanti nel passaggio dei pazienti dalle preparazioni intramuscolari a quelle sottocutanee disponibili. Tuttavia, i medici dovrebbero considerare diverse questioni:

1. Costo — La nuova preparazione sottocutanea è più costosa, anche se i prezzi variano. Non tutti i piani sanitari includono DMPA-subQ nelle loro formule.

2. Profilo degli effetti avversi — Entrambe le preparazioni sono associate a sanguinamento di rottura, anche se i modelli sono un po’ diversi. Con entrambe le preparazioni, sanguinamento di rottura e spotting risolvere per la maggior parte delle donne entro 3 a 4 cicli. Altri effetti avversi, tra cui l’acne, cambiamenti della libido, reazioni al sito di iniezione e mal di testa, sono simili con le 2 preparazioni.

3. Aumento di peso – Il foglietto illustrativo per DMPA-subQ nota che l’aumento di peso medio per le 2 preparazioni è simile. Tuttavia, aneddoticamente, molti medici, così come il Managing ContraceptionWebsite, riferiscono che la preparazione sottocutanea è associata ad un minore aumento di peso rispetto alla preparazione intramuscolare, in genere circa un terzo in meno nel primo anno di utilizzo.

4. Efficacia — Sebbene entrambi i prodotti siano molto efficaci, gli studi clinici di DMPA-subQ sono stati condotti utilizzando un intervallo di dosaggio di 14 settimane, 1 settimana in più rispetto alla preparazione intramuscolare. Mentre l’intervallo di dosaggio raccomandato per entrambi i prodotti è lo stesso (12-14 settimane), la preparazione sottocutanea può fornire una finestra un po’ più lunga di contraccezione efficace nelle giovani donne che si presentano in ritardo per una dose.

5. Privacy e convenienza — Il prodotto sottocutaneo, anche se non approvato per l’auto-somministrazione, è stato testato come una preparazione auto-somministrata ed è probabilmente usato off-label in quel modo.

In sintesi, la preparazione sottocutanea è efficace come la preparazione intramuscolare, e profili di effetti avversi, compresa la perdita di BMD, sono simili. Non ci dovrebbero essere problemi nel passare i pazienti adolescenti dalla preparazione intramuscolare a quella sottocutanea di DMPA.