Come gestire l’ipoglicemia

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Autore

Jill Hill è un consulente infermieristico per il diabete, Birmingham Community Healthcare Trust.

L’ipoglicemia (bassi livelli di glucosio nel sangue) o “hypo” è un effetto collaterale comune della terapia insulinica e di alcuni agenti ipoglicemizzanti orali. È più comune nelle persone con diabete di tipo 1, che hanno, in media, due episodi di ipoglicemia lieve a settimana; il 10% ha un episodio grave di ipoglicemia ogni anno (Cryer et al, 2003) rispetto a meno del 5% delle persone con diabete di tipo 2 che usano l’insulina e meno dell’1% di quelle che usano sulfoniluree.

Le evidenze del Diabetes Control and Complications Trial su persone con diabete di tipo 1 (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) e dello UK Prospective Diabetes Study su persone con diabete di tipo 2 (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group, 1998) hanno dimostrato un’associazione tra il mantenimento di livelli di glucosio nel sangue ben controllati e un minor rischio di complicazioni del diabete. Uno stretto controllo della glicemia, basato su questa evidenza, è l’obiettivo terapeutico per la maggior parte delle persone con diabete, ma aumenta il rischio di ipoglicemia per coloro che utilizzano alcuni trattamenti.

Per molti, il costo dell’ipoglicemia può essere un prezzo troppo alto da pagare per ridurre il rischio di possibili complicazioni microvascolari a lungo termine come retinopatia, nefropatia e neuropatia. L’ipoglicemia o la paura di essa può essere una barriera al raggiungimento dei livelli ideali di glucosio nel sangue (Alvarez Guisasola et al, 2008).

Che cos’è l’ipoglicemia?

Non c’è consenso sulla definizione di ipoglicemia ma, per la pratica clinica quotidiana, “4 è la soglia” e un livello di glucosio inferiore a 4mmol/L in una persona che assume insulina o stimolatori delle cellule beta (sulfoniluree e regolatori prandiali) è troppo basso. Alcune persone possono avere sintomi di ipoglicemia a livelli di glucosio nel sangue superiori a 4 mmol/L; questo di solito si verifica in persone il cui controllo del glucosio nel sangue è scarso, con livelli tipicamente a due cifre. Una caduta alla normoglicemia può provocare sintomi di bassa glicemia, ma questa non è ipoglicemia.

Perché si verifica?

In una persona senza diabete, i livelli prevalenti di glucosio nel sangue sono costantemente monitorati dalle cellule beta del pancreas che producono insulina e viene prodotta una quantità adeguata di insulina. Così, dopo un pasto a base di carboidrati contenenti zuccheri e/o amidi, c’è un aumento del glucosio nel sangue in quanto questi alimenti vengono digeriti e scomposti in glucosio nell’intestino e assorbiti nella circolazione (Fig 1).

L’aumento della glicemia innesca una risposta da parte delle cellule beta per produrre una “raffica” di insulina per trasportare il glucosio nelle cellule per essere metabolizzato in energia o nel fegato e nei muscoli per essere convertito in glicogeno. Durante il digiuno, quando i livelli di glucosio nel sangue sono all’estremità inferiore della gamma normale, le cellule beta sono soggette a meno stimoli, quindi producono un piccolo rivolo costante di insulina, che agisce principalmente per controllare la quantità di glucosio rilasciato dal fegato. Bassi livelli di insulina promuovono la produzione di glucagone, un altro ormone prodotto dal pancreas dalle cellule alfa, che induce il fegato a rilasciare glucosio.

Negli individui senza diabete c’è un equilibrio tra la produzione di glucagone, che causa un aumento della glicemia, e l’insulina, che abbassa la glicemia. Questo mantiene il glucosio nel sangue all’interno del range normale ed evita l’ipoglicemia.

In una persona con diabete che usa insulina o trattamenti che stimolano le cellule beta a produrre insulina, questo equilibrio è superato e il livello di glucosio nel sangue può scendere sotto la norma, inducendo segni e sintomi di ipoglicemia.

Segni e sintomi

Questi possono essere classificati in autonomici – la prima “risposta allo stress” – e neuroglicopenici, dove la funzione cerebrale e il comportamento sono influenzati dalla diminuzione dei livelli di glucosio nel sangue. Idealmente, le persone a rischio di ipoglicemia dovrebbero essere in grado di riconoscere i primi sintomi e curarsi prontamente e adeguatamente prima che la funzione cerebrale sia colpita. L’insorgenza dei segni e dei sintomi è solitamente rapida, e le persone possono perdere rapidamente conoscenza se non vengono trattate.

Segni e sintomi variano negli individui. Alcuni hanno una “inconsapevolezza dell’ipoglicemia” – non hanno sintomi e possono perdere conoscenza senza preavviso. Questo può verificarsi a causa di neuropatia autonomica (danni alla circolazione microvascolare ai nervi autonomi dal diabete di lunga data) o può essere una situazione temporanea portata da ipoglicemia frequente o stretto controllo della glicemia. I conducenti che non sono consapevoli dell’ipoglicemia dovrebbero informare la Driver and Vehicle Licensing Agency e non guidare fino a quando la condizione si è risolta e hanno un preavviso sufficiente di ipoglicemia imminente per consentire loro di trattarla rapidamente. I segni e i sintomi dell’ipoglicemia sono riassunti nel Box 1.

Gestione dell’ipoglicemia

L’ipoglicemia è lieve quando le persone sono in grado di auto-trattare e grave quando richiedono l’aiuto di una terza persona (DCCTRG, 1993). Lo scopo del trattamento è quello di riportare rapidamente il livello di glucosio nel sangue all’obiettivo prima che si verifichino effetti neuroglicenici, ma senza sovracompensare e causare in seguito alti livelli di glucosio nel sangue.

Circa 15-20g di carboidrati ad azione rapida dovrebbero essere presi per via orale. Gli esempi sono elencati nel Box 2.

La glicemia deve essere controllata dopo circa cinque minuti e il trattamentoil trattamento ad azione rapida deve essere ripetuto ogni 5-10 minuti fino a quando il glucosio nel sangue è salito a 4mmol/L o superiore (o, se non è disponibile un monitoraggio della glicemia, finché i sintomi non si sono risolti). La persona dovrebbe poi mangiare qualche carboidrato amidaceo se non deve consumare un pasto entro l’ora successiva.

Se qualcuno non è in grado di auto-trattare con competenza, questi trattamenti possono essere somministrati da un’altra persona. Tuttavia, se una persona non è cosciente o non è in grado di deglutire in modo sicuro, il glucosio non deve essere somministrato per via orale (questo include lo sfregamento di gel di glucosio o miele sulla parte interna della guancia). La priorità non è quella di aumentare i livelli di glucosio nel sangue, ma di mantenere le vie aeree libere. I pazienti devono essere messi in posizione di recupero e si deve cercare l’assistenza medica o paramedica.

Un GlucaGen HypoKit può essere prescritto alle persone che usano l’insulina e hanno frequenti episodi di ipoglicemia grave o sono a rischio (Royal Pharmaceutical Society e British Medical Association, 2011). Questi kit contengono una siringa riempita con 1ml di acqua sterile e una fiala contenente 1mg di glucagone essiccato. L’acqua viene inserita nella fiala in modo che il glucagone si ricostituisca rapidamente e possa essere iniettato per via intramuscolare o sottocutanea da un membro addestrato della famiglia o da chi se ne prende cura.

Il glucagone ha un effetto opposto all’insulina – aumenta la glicemia mobilitando il glicogeno immagazzinato nel fegato. Ci vogliono circa 10 minuti per essere efficace e i pazienti possono avere nausea e vomitare mentre si riprendono. Un carboidrato ad azione rapida seguito da qualche carboidrato amidaceo ad azione più lunga deve essere consumato perché il fegato avrà bisogno di ricostituire le sue scorte di glicogeno, causando potenzialmente un altro episodio di ipoglicemia entro un breve periodo di tempo.

Il glucagone può non essere efficace, specialmente nei pazienti con malattie epatiche o se l’ipoglicemia è associata a un consumo eccessivo di alcol. Se i pazienti non si sono ripresi dopo 10 minuti, saranno necessari 50 ml di infusione di glucosio al 20% per via endovenosa, somministrati in una grande vena attraverso un ago di grosso calibro. Una volta che una persona ha ripreso conoscenza ed è in grado di mangiare o bere qualche carboidrato, di solito non è necessario che sia ricoverata in ospedale, a meno che l’ipoglicemia non sia causata da una sulfonilurea.

Un grave episodio di ipoglicemia è probabile che influenzi significativamente la fiducia delle persone nel loro trattamento del diabete. Il National Institute for Health and Clinical Excellence’s quality standards for diabetes raccomanda che tutte le persone affette da questa patologia siano indirizzate a un team di diabetologi in seguito a un episodio di ipoglicemia grave per avere un counselling, una revisione dei farmaci e un’educazione (NICE, 2011).

Dopo aver trattato un episodio ipoglicemico, porre la domanda: perché è successo? La causa è la quantità di insulina iniettata o l’effetto di agenti ipoglicemizzanti orali che sono maggiori di quelli necessari per la glicemia prevalente. Le possibili cause dell’ipoglicemia sono elencate nel Box 3.

Purtroppo, l’ipoglicemia può verificarsi a causa di errori commessi da operatori sanitari che danno la dose sbagliata. La National Patient Safety Agency (2010) ha pubblicato un allarme e un pacchetto di e-learning sull’uso sicuro dell’insulina per evidenziare gli errori comuni commessi attraverso la prescrizione di dosi di insulina non corrette. Per esempio, l’uso di “u” invece di “unità” ha portato a un caso in cui a una persona sono state iniettate 40 unità quando la dose era scritta come 4u. L’e-learning sull’uso sicuro dell’insulina è accessibile all’indirizzo www.tinyurl.com/safe-use-insulin.

Prevenzione

Chiunque usi un trattamento che può causare ipoglicemia dovrebbe essere avvertito di questo rischio e delle circostanze in cui può verificarsi. Deve essere informato dei segni e dei sintomi, consigliato di portare sempre con sé il glucosio e ricevere istruzioni sui trattamenti per alleviare l’ipoglicemia. Le persone dovrebbero essere interrogate sulla loro comprensione dell’ipoglicemia come parte della loro revisione annuale del diabete, e le informazioni acquisite riguardo a qualsiasi episodio di, per esempio, vertigini o sudorazione che può essere un’ipoglicemia non riconosciuta.

Ci sono diversi trattamenti orali e iniettabili per il controllo della glicemia che non stimolano la produzione di insulina come fanno le sulfosiluree e, pertanto, hanno un basso rischio di indurre ipoglicemia. Questi includono il pioglitazone, gli inibitori DPP1V e i mimetici GLP-1. Questi agenti alternativi possono essere preferibili, soprattutto nelle persone che guidano regolarmente o nelle persone anziane in cui un episodio di ipoglicemia può avere effetti particolarmente devastanti.

Conclusione

L’ipoglicemia è comune e può verificarsi in persone con diabete di tipo 1 o 2 che usano insulina o farmaci orali che stimolano la produzione di insulina. Gli infermieri possono aiutare ad affrontare questa condizione assicurandosi che le persone a rischio siano consapevoli dei sintomi, portino sempre con sé il glucosio e sappiano come trattare prontamente l’ipoglicemia prima che bassi livelli di glucosio nel sangue compromettano le funzioni cerebrali.

Utili indicazioni nazionali per specifiche circostanze di gestione ospedaliera sono disponibili in NHS Diabetes (2010) The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus, accessibile a www.tinyurl.com/inpatient-diabetes.