titolo dell’articolo: Pensare fuori dal quadrato: considerando il genere nella sindrome di Klinefelter e 47, XXY
Autori: A.S. Herlihy, L. Gillam
Data di pubblicazione: Marzo 2011
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21453406
International Journal of Andrology Ζ 2011 European Academy of Andrology, 1-2
Una comune condizione genetica che colpisce i maschi, la sindrome di Klinefelter (KS), è spesso descritta come ‘La sindrome dimenticata’.Anche se la prevalenza di KS è stata stimata fino a 1 su 450 (Herlihy et al, in press.), tra il 50 e il 70% dei maschi non viene mai diagnosticato (Bojesen et al.,2003). Klinefelter et al., 1942 hanno descritto per la prima volta il KS come una sindrome nei maschi, caratterizzata da alta statura con proporzioni corporee eunucoidi, ginecomastia, testicoli piccoli, ipogonadismo, azoospermia e aumento dei livelli di FSH (Klinefelter et al., 1942). La causa di questa sindrome è stata identificata 17 anni dopo come un cromosoma X aggiuntivo nei maschi, risultante in un cariotipo 47, XXY (Jacobs & Strong, 1959). Da allora, ci sono stati molti progressi nella ricerca riguardante gli aspetti biomedici del KS, oltre alle caratteristiche cognitive e neuropsicologiche, fornendo una maggiore comprensione della varietà di difficoltà comportamentali, di apprendimento e psicologiche che possono essere presenti (Bojesen & Gravholt, 2007).
Abbiamo recentemente completato uno studio che esamina l’impatto psicosociale del KS (Herlihy et al, Il nostro criterio di inclusione era qualsiasi individuo che avesse un cariotipo composto da più di un cromosoma X e un singolo cromosoma Y (ad esempio XXY, XXXY), comprese le variazioni a mosaico (ad esempio XY⁄ XXY) e quelli con un disordine testicolare XX dello sviluppo sessuale, ma esclusi quelli con una linea cellulare femminile (ad esempio XX⁄ XXY). All’epoca questa sembrava essere una sottopopolazione chiaramente definita; tuttavia, divenne presto evidente che le cose non erano così semplici.
Nel corso del nostro periodo di reclutamento, da novembre 2008 a dicembre 2009, arrivarono numerose richieste, alcune da parte di clinici, ma soprattutto dal gruppo di supporto Organizzazione Intersex International Australia Ltd. Stavamo cercando solo partecipanti maschi XXY? O eravamo interessati anche a partecipanti XXY che fossero donne, intersessuali, o che almeno non si identificassero come maschi? Questo inizialmente ha causato qualche preoccupazione nel team di ricerca – certamente non avevamo intenzione di escludere nessuno con cromosomi XXY, indipendentemente dalla loro identità di genere, e non eravamo consapevoli della possibilità che questo accadesse, assumendo che tutti gli individui XXY sono maschi.
Tuttavia, nessuno degli operatori sanitari coinvolti nella pianificazione di questo studio aveva incontrato questo problema prima e quindi non era stato sollevato come una possibilità. Inoltre, c’era, e c’è ancora, un’evidenza molto limitata in letteratura per quanto riguarda la prevalenza di individui non maschi tra quelli con un cariotipo XXY. Le informazioni disponibili di solito riguardano un cariotipo XXY trovato insieme a una variazione genetica aggiuntiva, come una mutazione nel gene del recettore degli androgeni (Girardinet al., 2009). Studi di follow-up di individui XXY diagnosticati attraverso indagini di screening neonatale suggerirebbero che quasi tutti questi bambini saranno fenotipicamente maschi e si identificheranno come maschi. Tuttavia, anche se probabilmente solo una piccola minoranza, gli individui con XXY che non si identificano come maschi esistono davvero, e un certo numero di organizzazioni intersessuali riportano più di una manciata di persone con identificazione femminile o non maschile che hanno un cariotipo XXY.In definitiva, rimane sconosciuto quale percentuale di individui nati con XXY si identificherà come femmina, intersessuale o altro. Questo ci ha portato a considerare attentamente la definizione di KS e di XXY, non solo all’interno della nostra ricerca ma anche in termini di assistenza sanitaria per questi individui.
Nella nostra esperienza, sia nella ricerca che nella pratica clinica, i due termini – KS e XXY – sono quasi sempre usati in modo intercambiabile. Tuttavia, le richieste di studio che abbiamo ricevuto hanno evidenziato una questione interessante: Dovrebbe esserci una distinzione tra XXY e KS? I maschi con diagnosi di KS hanno generalmente un cariotipo XXY o una sua variazione. Tuttavia, forse non tutti quelli con un cariotipo XXY dovrebbero essere diagnosticati con il KS. KS definisce caratteristiche che sono insolite solo se trovate in un maschio. I sintomi comuni, come il testosterone basso e lo sviluppo del seno, non sono caratteristiche (o sintomi) inaspettati se identificati in una donna. Pertanto, per un individuo con un cariotipo XXY che non si identifica come maschio, il KS potrebbe non essere una diagnosi adatta.
Questa linea di pensiero può anche essere estesa a individui che si identificano come maschi, ma il cui concetto di mascolinità può non allinearsi con quello del loro professionista della salute o con le norme della società. Per esempio, prendiamo due individui con un cariotipo XXY, uno che si identifica chiaramente come maschio, l’altro che non si identifica come femmina, ma che considera il suo sviluppo del seno come una parte di ciò che è, non come un sintomo. In questi esempi, il KS è una diagnosi appropriata per il primo individuo, ma potrebbe non esserlo per il secondo.
Per fornire ai pazienti le cure e i trattamenti più appropriati, è importante comprendere queste potenziali differenze tra coloro a cui è stato diagnosticato un cariotipo XXY.Il ruolo della terapia sostitutiva con testosterone nel KS internazionale ha numerosi benefici, sia medici che psicosociali (Simpson et al., 2003). Per alcuni uomini, specialmente quelli che non si sono completamente virilizzati nella pubertà, può essere un trattamento che cambia la vita. Tuttavia, la realtà è che potrebbe non funzionare per tutti, e specialmente per quegli individui che potrebbero non considerarsi femmine, ma che non desiderano nemmeno essere più “maschi”. Mentre si può sostenere che la scelta di non sottoporsi al trattamento con testosterone potrebbe avere una serie di conseguenze mediche negative a lungo termine (Bojesen& Gravholt, 2007; Maggi et al., 2007), questa potrebbe non essere la considerazione più importante per coloro che sentono di essere medicati per cambiarli in una persona che non si sentono di essere.
Questa situazione è improbabile che presenti grandi problemi per gli specialisti della fertilità, che di solito vedono uomini in relazioni eterosessuali che cercano consigli sulla riproduzione. Tuttavia, è possibile che non tutti gli individui, specialmente quelli che vengono diagnosticati al di fuori di questo contesto, si identifichino con le tipiche nozioni di genere, identità sessuale e quindi, mascolinità (Noble, 2003). Man mano che cresce la consapevolezza del KS e di altre variazioni dei cromosomi sessuali, può diventare più importante che queste distinzioni siano chiare, e che lo spettro delle possibili variazioni umane si rifletta nelle informazioni mediche disponibili alle famiglie e al pubblico in generale. Ci sono due ragioni per questo: la prima è che le persone con XXY che non si identificano come maschi non siano considerate “strane”, e che sia incoraggiato un processo decisionale informato sul regime di trattamento più appropriato per loro. La seconda ragione è che gli uomini con il KS non devono costantemente lottare contro la convinzione di essere intersessuali, o metà femminili, che è un messaggio comune nei rapporti dei media, e può essere una fonte di incertezza, stress e vergogna per questi uomini (Herlihy et al., dati non pubblicati).
In definitiva, abbiamo deciso che l’obiettivo della nostra ricerca era di guardare al KS come una condizione genetica che colpisce i maschi, e non solo il cariotipo XXY, che può manifestarsi in modi diversi per un piccolo numero di persone. Con poche prove in letteratura per guidare i clinici sui profili di genere delle persone con XXY, la pratica migliore è quella di affrontare ogni paziente con una mente aperta (Gillam et al.,2010). Tuttavia, questo problema richiede un’ulteriore esplorazione: Gli individui con un cariotipo XXY che non si identificano come maschi dovrebbero essere considerati come affetti da KS? Inoltre, come dovrebbero essere informati i soggetti con cariotipo XXY che si identificano come maschi, ma che non desiderano diventare più mascolini, delle possibili conseguenze della carenza di testosterone per tutta la vita, pur mantenendo il rispetto per la scelta del paziente? Questa è un’area dell’endocrinologia che trarrebbe vantaggio da ulteriori discussioni e dalla raccolta di esperienze cliniche. La ricerca sulla gamma di cariotipi e i loro possibili fenotipi corrispondenti, oltre alle attuali difficoltà vissute da queste persone, sarebbe utile.
Fonte di finanziamento e dichiarazione di divulgazione A. S. Herlihy è supportato da finanziamenti del National Health and Medical Research Council of Australia. L. Gillamis sostenuto da finanziamenti della Fondazione Royal Children’s Hospital. Gli autori non hanno nulla da rivelare.A. S. Herlihy* e L. Gillam*-***Murdoch Childrens Research Institute, Parkville, Vic., Australia, Department of Obstetrics & Gynaecology, Monash University, Clayton, Vic., Australia, Andrology Australia, Clayton, Vic, Australia, Prince Henry’s Institute of Medical Research, Clayton, Vic., Australia, -Centre for Health & Society, The University of Melbourne, Parkville, Vic., Australia e **Royal Children’s Hospital, Parkville, Vic., Australia
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