Caso 1
Una donna bianca di 28 anni gravida 1 para 0 con una storia medica passata significativa per la sindrome dell’ovaio policistico e una storia di chirurgia gastrica laparoscopica di esclusione, presentata al nostro dipartimento di emergenza con sanguinamento vaginale. Ha riferito l’uso di clomifene citrato ed era incinta di 8 settimane e 6 giorni dall’ultimo periodo mestruale. Aveva un esame pelvico benigno. Il suo livello di beta hCG era di 39.745 mIU/mL. Un’ecografia transvaginale ha rivelato un sacco gestazionale situato eccentricamente con 3 mm di miometrio nel cornu posteriore sinistro. Sono stati visti anche un sacco vitellino e un embrione con una lunghezza della corona e della groppa (CRL) di 6,2 mm, ma non è stata dimostrata alcuna attività cardiaca fetale. La diagnosi di probabile perdita precoce della gravidanza (EPL) e la localizzazione interstiziale della gravidanza sono state spiegate alla paziente. Poiché si trattava di una gravidanza molto desiderata, la paziente ha rifiutato l’intervento e ha optato per una gestione ambulatoriale in attesa. La successiva ecografia di controllo 48 ore dopo ha dimostrato un CRL di 7 mm senza attività cardiaca e 3 mm di miometrio nella zona dello spessore, posteriore al sacco. La diagnosi di EPL di una gravidanza interstiziale basata su CRL >7 mm senza attività cardiaca fetale è stata discussa con lei. È stata consigliata su tutte le opzioni di gestione disponibili, compresa la gestione in attesa e la gestione medica. Ha scelto di procedere con la gestione chirurgica e ha dato il consenso per le seguenti procedure potenziali: esame sotto anestesia, dilatazione e curettage (D&C), laparoscopia diagnostica, possibile laparoscopia operativa, possibile laparotomia esplorativa, possibile resezione del cuneo cornuale con salpingectomia, e possibile isterectomia. È stata informata che la D&C non è la modalità di trattamento standard per le gravidanze interstiziali. Tuttavia, dopo che uno specialista in pianificazione familiare e un radiologo hanno rivisto le sue immagini, è stato ritenuto che l’aspetto inferiore del sacco potrebbe essere accessibile con una cannula angolata verso la cornua. Poiché si trattava di una EPL, il metotrexate pre-procedura non è stato offerto perché non c’erano prove che indicassero che avrebbe facilitato la rimozione.
La conferma laparoscopica della sua gravidanza interstiziale è stata eseguita prima per assicurare che non si fosse verificata una rottura interstiziale. La laparoscopia ha rivelato che il cornu sinistro del suo utero era sottile e disteso con un sacco gestazionale; un grande vaso sanguigno è stato visto sopra il cornu (Fig. 1). La cervice è stata dilatata a 7 mm e una cannula flessibile di 7 mm è stata posizionata appena sotto il sacco gestazionale sotto guida ecografica diretta. L’aspirazione manuale a vuoto è stata eseguita e il POC è stato rimosso con due passaggi. In seguito, il suo utero è apparso completamente normale alla visualizzazione laparoscopica (Fig. 1). Ha tollerato bene la procedura ed è stata dimessa a casa lo stesso giorno senza ulteriori complicazioni. La patologia era coerente con la POC. Le beta hCG postoperatorie sono state monitorate settimanalmente fino a <5 mIU/mL.
Caso 2
Un gravida 3 para 1021 di 33 anni (una gravidanza a termine, nessuna gravidanza pretermine, una gravidanza ectopica e un aborto spontaneo, e un bambino vivo) donna ispanica con una storia di una gravidanza ectopica cornuta precedentemente diagnosticata in un utero unicornuato presentato per la valutazione e il trattamento di sospetto POC persistente nel cornu sinistro di un utero unicornuato. L’anamnesi della sua gravidanza si distingue per un parto vaginale senza complicazioni a termine e un precedente aborto spontaneo del primo trimestre gestito con la gestione dell’attesa. Non aveva nessun’altra storia medica o chirurgica significativa. Le è stata diagnosticata una gravidanza interstiziale sinistra e trattata con metotrexate sistemico, ricevendo un totale di quattro dosi. Dato il suo desiderio di concepire di nuovo, si è sottoposta a un’ecografia ginecologica, che ha rivelato un sacco gestazionale persistente e un polo fetale nel cornu sinistro, nonostante i valori di hCG multipli di conferma <5. Era asintomatica, ma è stata inviata al servizio di endocrinologia riproduttiva per la gestione di questa massa residua, dato il suo desiderio di provare a concepire di nuovo e il potenziale di utilizzare la tecnologia riproduttiva assistita nei cicli futuri. L’ecografia ha rivelato un sacco gestazionale nel cornu sinistro che misura 10×7 mm con ecogenicità muscolare reattiva generalizzata che circonda il sacco e un polo fetale che misura 6,2 mm (Fig. 2). I risultati ecografici erano suggestivi che questi POC persistenti sarebbero stati accessibili tramite aspirazione D&C sulla base della sua continuità con la striscia endometriale sull’ecografia.
Le sono state consigliate le seguenti opzioni: ulteriore gestione dell’attesa con monitoraggio ecografico seriale, dato che non vi sono prove note che la POC persistente possa provocare la rottura dell’utero, e la chirurgia. Ha scelto di procedere con un trattamento chirurgico definitivo dato il suo desiderio di concepire e la potenziale natura catastrofica della rottura uterina nel suo utero unicorne. L’ecografia intraoperatoria transvaginale e transaddominale ha confermato nuovamente una gravidanza interstiziale sinistra persistente con POC all’interno dell’endometrio decidualizzato circostante. In questo caso è stato consultato uno specialista della pianificazione familiare. Per prima cosa è stata tentata l’aspirazione D&C. Una cannula flessibile di 7 mm è stata inserita nel fondo sotto guida ecografica transvaginale. Non è stato possibile accedere al cornu sinistro nonostante i molteplici tentativi di guida ecografica transaddominale e transvaginale. Questo è stato anche tentato con una cannula rigida curva da 7 mm, ma allo stesso modo non ha avuto successo.
Isteroscopia è stata quindi eseguita utilizzando un isteroscopio operativo Karl Storz da 5 mm con una lente da 2,9 mm 30 °, 5 millimetri guaina, e 5-Fr porta operativa con soluzione fisiologica normale come mezzo di distensione. All’ingresso dell’isteroscopio nel suo utero, è stato identificato l’ostio tubarico. Tuttavia, nessun POC grossolano è stato visualizzato all’interno della cavità uterina. Successivamente, un Novy™ Cornual Cannulation Set (Cook Medical) è stato fatto passare isteroscopicamente nella regione cornuale sinistra sotto guida isteroscopica ed ecografica (Fig. 3). Sebbene il dispositivo sia stato incannulato con successo nel cornu sinistro, non è stato possibile aspirare alcun tessuto (Fig. 4). Come alternativa per afferrare e rimuovere il POC, è stata suggerita una pinza di presa Tricep™ extra-strong (Boston Scientific) con una guaina da 3.0-Fr e una lunghezza di lavoro di 120 cm (cesto per il recupero dei calcoli urologici), sulla base di precedenti procedure cornuali con un dispositivo simile. Questo dispositivo è stato posizionato nel cornu sinistro sia sotto guida isteroscopica che ecografica (Fig. 3); è stato aperto e chiuso all’interno della regione cornu più volte. Il tessuto fibroso denso è stato afferrato e rimosso con POC visibile. Questo è stato ripetuto più volte in modo simile. Anche le pinze isteroscopiche Karl Storz 5-Fr sono state utilizzate per afferrare più volte il tessuto che fuoriesce da questo cornu (Fig. 5). Alla fine del caso, l’ecografia ha rivelato la risoluzione della reazione deciduale miometriale con la rimozione del POC persistente (Fig. 2). La sicurezza è stata garantita durante il caso con una costante visualizzazione isteroscopica; è stata utilizzata anche l’ecografia transaddominale per assicurare un’eccellente visualizzazione in ogni momento. La laparoscopia non è stata necessaria in questo caso grazie alla visualizzazione isteroscopica e ultrasonografica combinata durante il caso. La paziente è stata informata che la risoluzione del POC persistente all’ecografia e all’isteroscopia ha diminuito il rischio di rottura dell’utero, ma è stata messa in guardia sul potenziale continuo di rottura. L’esame patologico ha rivelato frammenti di villi coriali necrotici e decidua. È stata dimessa a casa lo stesso giorno e ha avuto un decorso postoperatorio senza complicazioni. La beta hCG postoperatoria è stata misurata di nuovo dopo l’intervento ed era <5 mIU/mL.