Crisi iperglicemiche

Negli ultimi anni sono stati fatti progressi nell’approccio e nella gestione delle crisi iperglicemiche. Al pronto soccorso, l’iperglicemia si incontra comunemente. Spesso, i pazienti che si presentano con problemi non correlati si trovano casualmente ad avere una glicemia elevata. Molti medici d’emergenza liquidano questo risultato come un reperto cronico e quindi non indagano ulteriormente. Ma questo è un errore che spesso si traduce in un esito negativo per il paziente, e più tardi un’indagine medico-legale e forse una causa per malpractice medica.

Il seguente articolo sulle crisi iperglicemiche è tratto da un numero di novembre 2013 del Journal of Emergency Medicine.

Infondo: La crisi iperglicemica è un’emergenza metabolica associata al diabete mellito incontrollato che può comportare una significativa morbilità o morte. Sono necessari interventi acuti per gestire ipovolemia, acidemia, iperglicemia, anomalie elettrolitiche e cause precipitanti. Nonostante i progressi nella prevenzione e nella gestione del diabete, la sua prevalenza e i costi sanitari associati continuano ad aumentare in tutto il mondo. La crisi iperglicemica richiede tipicamente la gestione delle cure critiche e l’ospedalizzazione e contribuisce alle spese sanitarie globali.

Obiettivo: Vengono forniti criteri diagnostici e di risoluzione e strategie di gestione della chetoacidosi diabetica e della crisi iperglicemica iperosmolare. Una discussione di prevalenza, mortalità, fisiopatologia, fattori di rischio, presentazione clinica, diagnosi differenziale, valutazione e considerazioni di gestione per la crisi iperglicemica sono inclusi.

Discussione: I medici di emergenza affrontano le conseguenze più gravi del diabete non controllato e forniscono una gestione cruciale e salvavita. Con i continui sforzi delle società di diabetologia per incorporare le ultime ricerche cliniche per affinare le linee guida di trattamento, la gestione e i risultati delle crisi iperglicemiche nel dipartimento di emergenza continuano a migliorare.

Conclusione: Forniamo una panoramica della valutazione e del trattamento della crisi iperglicemica e offriamo un algoritmo di gestione conciso e mirato per aiutare il medico d’emergenza.

Introduzione

La crisi iperglicemica comprende la chetoacidosi diabetica (DKA) e lo stato iperglicemico iperosmolare (HHS). Entrambi sono squilibri metabolici estremi associati al diabete mellito incontrollato di tipo 1 e 2 che possono provocare shock, coma o morte. Queste emergenze endocrine pericolose per la vita richiedono una rapida e ripetuta valutazione clinica e di laboratorio; monitoraggio; correzione di ipovolemia, acidemia, iperglicemia, chetonemia ed elettroliti; e trattamento delle cause precipitanti. Le dichiarazioni di consenso fornite dall’American Diabetes Association (ADA) per la cura dei pazienti adulti con crisi iperglicemiche e dall’International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) per la cura dei bambini e degli adolescenti con DKA sono eccellenti risorse primarie per la diagnosi e la gestione.

A partire dal 2010, >285 milioni di adulti in tutto il mondo hanno il diabete, con spese sanitarie globali annue stimate pari a >376 miliardi di dollari. Negli Stati Uniti (US), il numero di americani con diabete è più che quadruplicato, da 5,6 milioni nel 1980 a 25,8 milioni nel 2010, con costi sanitari diretti e indiretti di >$174 miliardi. L’incidenza del diabete di tipo 1 è in aumento a livello globale, in particolare nei bambini <5 anni di età, e l’insorgenza precoce del diabete di tipo 2 è una preoccupazione crescente. In uno studio multicentrico basato sulla popolazione di pazienti <20 anni di età con diagnosi di diabete, la prevalenza di DKA alla diagnosi iniziale era >25%. Studi basati sulla popolazione statunitense riportano che l’incidenza annuale della DKA varia da quattro a otto episodi per 1000 ricoveri di pazienti diabetici, con una durata media della degenza di 3,6 giorni. Le crisi iperglicemiche spesso richiedono la gestione delle cure critiche e sono associate a costi sanitari, morbilità e mortalità significativi. Il tasso di mortalità da DKA nei bambini varia dallo 0,15% allo 0,30%, con un edema cerebrale responsabile dal 60% al 90% di queste morti. Tra gli adulti, la mortalità associata alla DKA è spesso attribuibile a eventi precipitanti o concomitanti, come sepsi, polmonite, ipopotassiemia, infarto miocardico acuto (MI) e sindrome da distress respiratorio acuto.

La migliore comprensione della fisiopatologia e i progressi nella prevenzione e gestione del diabete hanno portato a un netto calo dei tassi di mortalità negli Stati Uniti. Nel 1980, tra il gruppo di età da 0 a 44 anni, 45,5 morti per 100.000 pazienti diabetici erano attribuibili a crisi iperglicemiche, rispetto a 26,2 nel 2005. Nei pazienti >75 anni di età, è stato osservato un miglioramento ancora maggiore, con 20,5 morti per 100.000 nel 2005 rispetto a 140,2 per 100.000 nel 1980. La ricerca in corso promette ulteriori diminuzioni, tra cui l’identificazione precoce e la gestione dei pazienti a rischio, miglioramenti nell’accuratezza e nell’efficienza della misurazione dell’acidosi e prove di regimi insulinici alternativi per la gestione acuta.

Criteri diagnostici per DKA e HHS

La diagnosi di crisi iperglicemica è possibile entro pochi minuti dalla presentazione di un paziente diabetico al dipartimento di emergenza se vengono apprezzati i segni e i sintomi classici e vengono utilizzati test point-of-care. La DKA si distingue per una glicemia di >250 mg/dl, una chetonuria moderata o chetonemia, un pH arterioso di <7,3 e un bicarbonato di <15 mEq/L. Una diagnosi di HHS può essere presunta in un paziente diabetico con un sensore alterato, glucosio gravemente elevato (solitamente >600 mg/dL), chetonuria o chetonemia minima o assente, osmolalità del siero >320 mOsm/kg, pH arterioso (tipicamente) >7.3 e un bicarbonato di >15 mEq/L. Caratteristiche fisiopatologiche distinte spiegano i risultati di laboratorio che definiscono sia la DKA che la HHS.

Patofisiologia

Il diabete mellito (DM) è un termine ampio per malattie caratterizzate da insufficiente insulina endogena che si traduce in iperglicemia. Il ruolo dell’insulina è fondamentale per comprendere la fisiopatologia del diabete e delle crisi iperglicemiche. L’insulina stimola l’assorbimento del glucosio a livello epatocellulare, lo stoccaggio del glicogeno e la lipogenesi. Al contrario del glucagone, l’insulina inibisce la glicogenolisi epatica e la gluconeogenesi. Il DM di tipo 1 è definito da una progressiva e irreversibile distruzione autoimmune-mediata delle cellule beta pancreatiche, che porta tipicamente a una carenza assoluta di insulina. Il DM di tipo 2 si distingue per una progressiva resistenza all’insulina e difetti nella secrezione di insulina che portano a una relativa carenza di insulina che può alla fine richiedere insulina esogena.

DKA e HHS sono gravi complicazioni del DM. Una combinazione di squilibri ormonali causa la DKA. Nell’impostazione della carenza di insulina, l’aumento del glucagone, delle catecolamine, del cortisolo e degli ormoni della crescita porta ad un aumento del glucosio extracellulare, ad una diminuzione dell’utilizzo del glucosio e all’iperglicemia. Questi ormoni di controregolazione e di stress stimolano le vie lipolitiche e gli acidi grassi liberi risultanti sono ossidati in corpi chetonici, come acetone, acetoacetato e beta-3-idrossibutirrato. Il beta-3-idrossibutirrato contribuisce più prominentemente ad un’acidosi metabolica del gap anionico.

Al contrario, i pazienti con HHS hanno qualche funzione delle cellule beta pancreatiche, e il grado di lipolisi richiesto per produrre una chetonemia misurabile non può verificarsi. Un’iperglicemia significativamente più alta (>600 mg/dL) è spesso osservata rispetto alla DKA. La HHS è caratterizzata da grave diuresi iperglicemica e disidratazione, ipernatremia, chetonemia minima o assente e osmolalità sierica di >320 mOsm/kg. A causa della grave ipernatremia e dell’elevata osmolalità del siero, i pazienti con HHS presentano più spesso gravi alterazioni dello stato mentale, compreso il coma.

La stessa iperglicemia impone un carico osmotico che favorisce uno spostamento intravascolare di liquidi, la diuresi osmotica e la disidratazione. Anche la nausea e il vomito indotti dalla chetonemia contribuiscono alle perdite di liquidi e a un profondo stato ipovolemico. Il tipico deficit idrico corporeo totale è di 6 L nella DKA e di 9 L nella HHS. Inoltre, ci sono perdite corporee totali di minerali ed elettroliti chiave, tra cui sodio, cloruro, potassio, fosfato, calcio e magnesio. Gli elettroliti del siero misurati nell’ambito della contrazione intravascolare possono offrire risultati falsamente normali e non rappresentare accuratamente la deplezione totale del corpo. Il risultato netto di questi squilibri biochimici combinati è un paziente acutamente malato, acidotico, chetonemico, iperglicemico, disidratato e povero di elettroliti.

Fattori di rischio per la crisi iperglicemica

Usher-Smith et al. hanno esaminato 46 studi in 31 paesi per identificare i fattori associati alla presenza di DKA alla diagnosi di diabete tra bambini e adolescenti. Hanno riportato i dati di due studi statunitensi che hanno rivelato che i giovani pazienti senza assicurazione sanitaria o con la sola copertura Medicaid avevano un odds ratio combinato di 3,20 rispetto agli assicurati privati per presentare la DKA alla diagnosi di diabete. In tutto il mondo, i fattori principali includevano l’età <2 anni, lo stato di minoranza etnica, l’infezione incitante, il basso indice di massa corporea e la mancata diagnosi ritardata o precedente. Negli adulti, la crisi iperglicemica può essere precipitata dai fattori di stress delineati nella Tabella 1. Tra questi, l’infezione e l’insulina esogena inadeguata sono i più comuni. Altri rischi includono farmaci prescritti che interferiscono con il metabolismo dei carboidrati, disturbi alimentari che portano alla fame e all’anoressia, la gravidanza e lo stress imposto da un intervento chirurgico, un trauma o uno shock.

Presentazione clinica e fattori precipitanti

In contrasto con l’esordio acuto della DKA, che si verifica in ore o giorni, i pazienti con HHS sviluppano segni e sintomi in giorni o settimane e spesso presentano una mentalità gravemente alterata. Ulteriori cause di mentalità alterata che possono anche essere viste con la DKA includono acidosi uremica o lattica, ictus, meningite e intossicazione da alcol o droghe illecite. A causa delle difficoltà nel prendere l’anamnesi da un paziente letargico o quasi comatoso, sollecitare l’aiuto della famiglia, ottenere una lista completa dei farmaci da una farmacia, o interrogare i primi soccorritori medici di emergenza per ulteriori informazioni può fornire indizi di importanza critica per le eziologie pericolose per la vita. Un elettrocardiogramma di screening (ECG) dovrebbe essere ottenuto all’inizio della valutazione per identificare un possibile MI. Se la lista dei farmaci di un paziente include antidepressivi o se l’anamnesi rivela depressione o suicidalità, un’indagine tossicologica può essere giustificata. Cause tossiche di squilibrio acido-base, tra cui aspirina, metanolo, glicole etilenico e cianuro, devono essere prese in considerazione.

Storia

La storia del paziente e la revisione dei sistemi dovrebbero includere domande che possono indicare un’infezione, il precipitante più comune della crisi iperglicemica. Uno studio recente suggerisce che l’infezione è più spesso responsabile della DKA grave e che la DKA da lieve a moderata è associata a dosi di insulina mancate o a un cambiamento di regime. I precipitanti non infettivi possono includere droghe prescritte o illecite, MI, incidente cerebrovascolare e pancreatite. I pazienti con disturbi alimentari possono trattenere l’insulina per evitare l’aumento di peso, precipitando inavvertitamente la DKA. La gravidanza è uno stato insulino-resistente, e il diabete gestazionale o la gravidanza in diabetici stabiliti può anche provocare crisi iperglicemiche.

Uno studio multicentrico, basato sulla popolazione dei diabetici diagnosticati prima dei 20 anni di età ha rivelato che i pazienti con reddito familiare più basso, quelli con Medicaid rispetto a quelli che non hanno assicurazione, e pazienti provenienti da famiglie con meno di un’istruzione superiore hanno aumentato le probabilità di presentare la DKA alla diagnosi.

Revisione dei sistemi

Poliuria, polidipsia, perdita di peso, vomito profuso e dolore addominale diffuso sono sintomi positivi pertinenti che sono classicamente associati alla crisi iperglicemica.

Esame fisico

Deidratazione, scarso turgore della pelle, mentalità alterata, letargia, tachicardia e ipotensione sono spesso presenti all’esame, e i pazienti possono avere un odore fruttato e chetotico del respiro. Il respiro di Kussmaul – un modello profondo e affannoso indicativo di una risposta iperventilatoria all’acidosi metabolica – è spesso visto in pazienti con DKA.

Diagnosi differenziale

Le cause di iperglicemia grave includono DKA, HHS, diabete di nuova insorgenza, diabete gestazionale, non conformità all’insulina, sindrome metabolica, effetto dei farmaci (es, steroidi, ciclosporina e antipsicotici atipici), tossicità (ad esempio, overdose di calcio-antagonisti) e malattie endocrine che colpiscono la ghiandola surrenale. Altre cause di chetonemia significativa includono etanolo, avvelenamento da salicilato e tossicità da isopropanolo.

Anche se l’infezione è il precipitante più comune della crisi iperglicemica, è importante mantenere un’ampia diagnosi differenziale. La DKA è sia una malattia infiammatoria sistemica che una causa di danno vascolare endoteliale che può risultare in coagulazione intravascolare disseminata ed edema interstiziale polmonare, così come patologie ipercoagulabili, come ictus, embolia polmonare e trombosi del seno durale. Il MI acuto è un altro precipitante segnalato della crisi iperglicemica che non deve essere mancato. Deve essere mantenuto un alto livello di sospetto clinico per la concomitante malattia pericolosa per la vita, precipitanti o sequele.

Se i sintomi come il dolore addominale non si risolvono come previsto con il trattamento o il dolore diventa più localizzato, i sintomi persistenti o mutevoli dovrebbero portare ad un ulteriore work-up. Nella DKA, il dolore addominale diffuso segue tipicamente periodi di vomito prolungato, disidratazione e peggioramento dell’acidemia. La pancreatite è un noto precipitante della DKA e può essere una fonte di dolore. La rivalutazione di qualsiasi lamentela addominale è importante perché il dolore persistente o localizzato dopo i boli di fluido iniziali e una correzione dell’acidosi può rivelare un’eziologia chirurgica “nascosta”, come l’appendicite.

Test diagnostici

La diagnosi di crisi iperglicemica è suggerita dalla storia e dai segni e sintomi classici e può essere confermata con test di laboratorio di routine. Ottenere una misurazione del glucosio al letto è un primo passo critico. Anche se molto meno comune, il fenomeno della “chetoacidosi diabetica euglicemica”, chiarito per la prima volta da Munro et al. nel 1973 e successivamente definito come livelli di glucosio ≤250 mg/dL nel contesto della DKA, può rappresentare fino al 10% dei pazienti DKA. Ulteriori test diagnostici dovrebbero essere diretti dal sospetto clinico per particolari precipitatori della crisi iperglicemica. La leucocitosi è spesso presente come reazione a fattori di stress; Tuttavia, è prudente indagare sulle cause potenziali dei globuli bianchi elevati e mantenere un alto livello di sospetto per le infezioni. Particolarmente critica è la necessità di un ECG di screening per valutare l’ischemia miocardica come causa scatenante della DKA.

Gli esami di laboratorio di base comprendono chetoni nelle urine, sodio, potassio, cloruro, bicarbonato, azoto ureico nel sangue, creatinina, glucosio, lattato, emogas venoso o arterioso, osmolalità del siero e beta-idrossibutirrato o chetoni nel siero. Ulteriori esami del sangue sono basati su circostanze cliniche e possono includere enzimi cardiaci, un pannello di coagulazione intravascolare disseminata, gonadotropina corionica umana beta qualitativa, livelli di aspirina e acetaminofene, test di funzionalità epatica, test di funzionalità tiroidea, lipasi e livelli di alcol. Possono anche essere considerati lo screening delle droghe nelle urine, l’analisi delle urine, gli studi del liquido cerebrospinale, gli studi delle feci e le colture dell’espettorato e del sangue. L’imaging diretto a specifiche aree anatomiche può aggiungere informazioni clinicamente rilevanti quando appropriato; queste includono una radiografia del torace, del cervello, dell’addome e della pelvi, o una tomografia computerizzata del torace (CT).

La crescente disponibilità di analizzatori point-of-care in grado di fornire dati in pochi minuti per chetoni, beta-idrossibutirrato, pH, bicarbonato e altri elettroliti sta cambiando l’approccio alla valutazione e alla gestione. Le linee guida 2011 della Joint British Diabetes Societies suggeriscono l’uso di chetoni o delle tradizionali misurazioni di bicarbonato e glucosio per guidare la terapia insulinica. Sebbene l’ADA raccomandi attualmente il beta-idrossibutirrato del siero come metodo più specifico rispetto al test di immersione delle urine per i chetoni per lo screening della DKA, non raccomanda ancora gli analizzatori da letto per guidare la terapia in un ambiente ospedaliero a causa delle preoccupazioni sulla precisione e l’accuratezza dei dispositivi attualmente disponibili.

Gestione della crisi iperglicemica negli adulti

Gli obiettivi del trattamento includono la scoperta e la gestione della causa sottostante, la sostituzione del volume dei fluidi, la risoluzione della chetonemia, la correzione dell’acidosi, il ristabilimento dell’euglicemia, il miglioramento dello stato mentale, l’ottimizzazione della perfusione renale, la reintegrazione di elettroliti e minerali e la prevenzione delle complicazioni (Figura 1). Durante la valutazione clinica iniziale, dovrebbe essere stabilito un adeguato accesso endovenoso per la rianimazione. Come detto in precedenza, la misurazione della glicemia al dito è un primo passo critico nel riconoscimento e nella gestione di questi pazienti. Gli elettroliti e il pH venoso devono essere controllati ogni 2 ore fino a quando il bicarbonato e il gap anionico si sono normalizzati e le anomalie elettrolitiche sono risolte.

Fluidi e sodio. La rianimazione volumetrica con NaCl 0.9% infuso per via endovenosa ad una velocità di 15-20 mL/kg/h deve iniziare immediatamente e lo stato di idratazione deve essere rivalutato ogni ora. La rianimazione fluida oltre i boli iniziali dipende dall’emodinamica, dai risultati degli esami, dai livelli di elettroliti e dalla produzione di urina, con una grave ipovolemia come indicazione per una maggiore infusione di soluzione salina normale. Dopo il miglioramento dello stato di idratazione, il sodio sierico corretto guida la selezione dei fluidi endovenosi (IV). Per l’iponatriemia, il NaCl 0,9% dovrebbe continuare ad una velocità di 250-500 mL/h. Se il livello sierico corretto del sodio rivela ipernatremia o un livello di sodio normale, le linee guida dell’ADA raccomandano l’inizio di 0,45% NaCl a 250-500 mL/h. Una produzione adeguata di urina da 0,5 a 1 mL/kg/h è un obiettivo della correzione dell’ipovolemia per evitare l’insufficienza renale oligurica.

L’effetto osmotico dell’iperglicemia introduce acqua intravascolare, con conseguente diminuzione della concentrazione di sodio. Nel 1973, Katz ha derivato quella che molti considerano la correzione standard di 1,6 mEq/L di diminuzione della concentrazione di sodio per 100 mg/dL di aumento del glucosio. I dati sperimentali di Hillier et al. hanno da allora dimostrato che 2,4 mEq/L può essere un fattore di correzione globale più appropriato e 4,0 mEq/L può essere migliore per concentrazioni di glucosio >400 mg/dL. Nonostante questo, le linee guida attuali raccomandano ancora un fattore di correzione di 1,6 mEq/L. Dati recenti su pazienti pediatrici con DKA sembrano convalidare questo approccio.

Considerazioni speciali sui fluidi per pazienti pediatrici e anziani. Nei pazienti pediatrici, i rapidi cambiamenti nell’osmolalità del siero causati da un eccesso di rianimazione precoce possono essere una causa di edema cerebrale che richiede una terapia con mannitolo endovena. I pazienti anziani con malattia cardiaca o renale sottostante possono richiedere una gestione personalizzata per affrontare l’ipovolemia o l’ipotensione, perché la gestione di routine può portare a un edema polmonare acuto che può richiedere la ventilazione a pressione positiva.

Insulina. I controlli del glucosio a letto dovrebbero essere ottenuti ogni ora nella fase iniziale, e non meno frequentemente di ogni 1-2 ore durante l’infusione di insulina. Se il paziente ha una pompa di insulina sottocutanea continua, questa deve essere disattivata prima dell’inizio del trattamento. Dopo il bolo salino normale iniziale, l’infusione continua di insulina regolare per via endovenosa deve iniziare a 0,14 unità/kg/h. Il dosaggio dell’insulina regolare IV in bolo seguito da un tasso di infusione inferiore è stato raccomandato come alternativa; tuttavia, i test di equivalenza non hanno rivelato differenze clinicamente rilevanti nella risoluzione del gap anionico, nel tasso di variazione della glicemia o nell’alterazione della gestione dei fluidi IV con il metodo in bolo. Se dopo la prima ora di infusione di insulina il glucosio sierico non diminuisce di almeno il 10%, viene somministrato un bolo di 0,14 unità/kg di insulina regolare per via endovenosa e il glucosio viene rivalutato dopo 1 ora. Il tasso previsto di diminuzione della concentrazione di glucosio è da 50 a 75 mg/dL/h.

Nella DKA, quando il glucosio sierico scende a ≤200 mg/dL, l’infusione di insulina viene diminuita a 0,02-0,05 unità/kg/h. A questo punto, il destrosio al 5% con lo 0,45% di NaCl dovrebbe essere iniziato ad una velocità di 150-250 mL/h e titolato per mantenere il glucosio sierico tra 150 e 200 mg/dL fino a quando la DKA non si risolve. Nella HHS, quando il glucosio scende a ≤300 mg/dL, il tasso di insulina viene portato a 0,02-0,05 unità/kg/h e il destrosio al 5% con 0,45% NaCl viene infuso a una velocità di 150-250 mL/h e titolato per mantenere il glucosio sierico tra 200 e 300 mg/dL fino a quando la HHS si è risolta.

Potassio. La deplezione totale del corpo di potassio causata dall’emesi e dalla ridistribuzione secondaria alla disidratazione e alla terapia insulinica impone la valutazione del potassio e la reintegrazione secondo necessità per evitare disritmie cardiache pericolose per la vita. Il potassio dovrebbe essere monitorato ogni 2 ore durante la crisi iperglicemica. Se le valutazioni di laboratorio sono ritardate, un ECG dovrebbe essere considerato per valutare l’ipo- o iperkaliemia mentre i test sono in corso. In uno studio retrospettivo su 29 pazienti con DKA, l’82% ha presentato iperkaliemia o livelli di potassio normali e il 63% ha sviluppato ipokaliemia nel corso del trattamento. Quando esiste un forte sospetto clinico di ipopotassiemia, può essere necessario ritardare la terapia insulinica fino al ritorno dei valori di laboratorio per il potassio. Per il potassio sierico di <3.3 mEq/L, l’insulina dovrebbe essere trattenuta e 20-30 mEq/h di potassio aggiunto ai fluidi IV fino a quando il livello di potassio è >3.3 mEq/L. Per livelli >5.2 mEq/L, il potassio deve essere trattenuto e rivalutato a intervalli di 2 ore. Quando il potassio sierico scende tra 3,3 e 5,2 mEq/L, si devono aggiungere da 20 a 30 mEq/L di potassio a ogni litro di liquido endovenoso, con l’obiettivo di mantenere il potassio sierico tra 4 e 5 mEq/L.

Bicarbonato. Le linee guida dell’ADA del 2009 raccomandano che per un pH arterioso di <6.9, 100 mmol di bicarbonato in 400 mL di acqua sterile con 20 mEq di potassio dovrebbero essere infusi in 2 ore. Il bicarbonato non è raccomandato per un pH arterioso ≥ 6,9. Nel 2011, Chua et al. hanno rivisto 44 articoli che discutevano la somministrazione di bicarbonato nella DKA e hanno concluso che la somministrazione di bicarbonato nel contesto di un pH arterioso > 6,85 può peggiorare l’ipokaliemia, ritardare una diminuzione del lattato ematico e della chetonemia, aumentare il rischio di edema cerebrale nei bambini e non fornire benefici duraturi.

Fosfato. Il tipico deficit di fosfato nella DKA è di circa 1 mmol/kg. Con l’eccezione dei pazienti che presentano una grave debolezza del muscolo scheletrico o una rabdomiolisi associata a ipofosfatemia, la reintegrazione del fosfato non è raccomandata perché non sembra esserci un beneficio e l’iperfosfatemia può causare una grave ipocalcemia.

Risoluzione della DKA e della HHS. I criteri per la risoluzione della DKA includono una glicemia <200 mg/dL e due dei seguenti: bicarbonato sierico ≥15 mEq/L, pH venoso > 7.3, e gap anionico calcolato <12 mEq/L. La risoluzione della HHS si distingue per l’osmolalità normale del siero, la risoluzione delle anomalie dei segni vitali e la mentalità ripristinata.

Con la risoluzione della crisi iperglicemica e dopo che il paziente ha mostrato una capacità di mangiare, viene somministrata una dose di insulina sottocutanea a lunga durata d’azione. L’infusione di insulina deve sovrapporsi a questa dose da 1 a 2 ore prima di essere interrotta per evitare una ricaduta dell’iperglicemia. Anche l’infusione di destrosio può essere interrotta. Anche se non ci sono linee guida specifiche per la frequenza dei controlli del glucosio al dito in questa fase, il controllo delle misurazioni del glucosio al dito ogni 2 ore nel periodo immediatamente successivo all’infusione è prudente per rilevare l’ipoglicemia da insulina circolante rimanente.

Gestione della crisi iperglicemica nei neonati, nei bambini e negli adolescenti

Le sfide uniche nella valutazione clinica e nel trattamento della crisi iperglicemica nei pazienti pediatrici hanno portato a specifiche linee guida di gestione pediatrica. Ottenere un’anamnesi può essere più difficile nei pazienti più giovani, e una diagnosi può quindi essere mancata o ritardata. Nella gestione dei fluidi e degli elettroliti si deve tenere conto della maggiore superficie di un bambino rispetto alla massa corporea totale e del maggiore tasso metabolico basale di un bambino. A causa della maggiore morbilità e mortalità associate alle crisi iperglicemiche pediatriche, i protocolli istituzionali spesso includono diagrammi di flusso pediatrici per tracciare con precisione e guidare la rianimazione di fluidi ed elettroliti.

L’edema cerebrale, che rappresenta il 90% dei decessi associati alla DKA nei bambini, è stato tradizionalmente attribuito ai cambiamenti di osmolalità durante il rapido abbassamento del glucosio sierico. Il danno indotto dal trattamento è al centro delle maggiori preoccupazioni e del dibattito. Studi recenti mettono in dubbio l’importanza del danno indotto dall’osmolalità e suggeriscono che il danno da ipoperfusione cerebrale può essere una causa predominante di edema cerebrale che inizia anche prima del trattamento. Il tipo di fluido ottimale e il tasso di somministrazione per trattare la DKA pediatrica sono attualmente in fase di studio. Un grande studio multicentrico, randomizzato e controllato in associazione con il Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) sta raccogliendo dati su >1500 pazienti pediatrici in DKA utilizzando quattro protocolli di trattamento con diversi tipi e tassi di somministrazione di fluidi, con valutazioni dello stato mentale durante il trattamento e test neurocognitivi 3 mesi dopo la DKA. I risultati possono suggerire una strategia ottimale di gestione dei fluidi per migliorare gli esiti neurocognitivi e ridurre la maggiore causa di mortalità associata alla crisi iperglicemica pediatrica.

Disposizione

Quasi tutti i pazienti che si presentano al dipartimento di emergenza con DKA o HHS richiedono il ricovero per risolvere la crisi iperglicemica e per ulteriori indagini e trattamento dell’evento precipitante. I pazienti che sono settici, ipossici, ipotensivi, in uno stato di coagulazione intravascolare disseminata, persistentemente tachicardici, gravemente acidotici (bicarbonato <5 mmol/L o pH < 7.1), chetonemici, o neurologicamente alterati (punteggio Glasgow Coma Scale <12) o con anomalie elettrolitiche moderate o gravi richiedono il ricovero in un’unità di terapia intensiva. Le condizioni concomitanti che richiedono un livello superiore di cura includono anche l’embolo polmonare, il MI e l’ictus.

I pazienti con una presentazione lieve caratterizzata da una mentalità chiara, la normalizzazione dei segni vitali dopo la rianimazione di volume ed elettroliti, l’acidosi in via di risoluzione, la chiusura dimostrata di un gap anionico, con un trattamento iniziato per una causa sottostante possono essere considerati per il ricovero in un piano medico. Una frazione ancora più piccola di pazienti che presentano iperglicemia e chetonemia lieve, nessuna emesi, minima perdita di volume e un’adeguata assunzione di liquidi e solidi dopo la rianimazione dei fluidi, che non soddisfano la definizione di crisi iperglicemica alla presentazione, possono essere considerati per un ricovero di osservazione più breve o eventualmente per la dimissione se un nuovo regime di insulina può essere iniziato con fiducia e i fornitori ambulatoriali vengono contattati per fornire uno stretto follow-up.

Conclusione

La crisi iperglicemica richiede un riconoscimento precoce e un rapido inizio del trattamento con rivalutazioni e aggiustamenti del piano di cura come necessario per ridurre la morbilità e la mortalità. Sebbene l’insulina esogena insufficiente e l’infezione siano precipitanti comuni, un apprezzamento della gamma di possibili cause e sequele può aiutare a evitare diagnosi mancate. I medici di emergenza dovrebbero essere facili nella gestione di questa malattia fisiologicamente complessa perché più spesso identificano e trattano le prime fasi critiche prima che gli specialisti contribuiscano alla cura del paziente. Un approccio organizzato per correggere l’iperglicemia, l’equilibrio dei fluidi, le anomalie elettrolitiche e la normalizzazione dello stato acido-base favorisce il miglioramento degli esiti.

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Crisi iperglicemiche in pazienti adulti con diabete. Diabetes Care 2009;32:1335-43.
2. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, et al. Chetoacidosi diabetica in bambini e adolescenti con diabete. Pediatr Diabetes 2009;10(suppl 12):118-33.
3. Zhang P, Zhang X, Brown J, et al. Spesa sanitaria globale per il diabete per 2010 e 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:293-301.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Scheda informativa nazionale sul diabete 2011. Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti. Disponibile presso: http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/factsheet11.htm. Accessed January 24, 2012.
5. Elding Larsson H, Vehik K, Bell R, et al. Ridotta prevalenza di chetoacidosi diabetica alla diagnosi di diabete di tipo 1 nei bambini piccoli che partecipano al follow-up longitudinale. Diabetes Care 2011;34:2347-52.
6. Rewers A, Klingensmith G, Davis C, et al. Presenza di chetoacidosi diabetica alla diagnosi di diabete mellito nei giovani: il Search for Diabetes in Youth Study. Pediatria 2008;121:e1258-66.
7. Johnson DD, Palumbo PJ, Chu CP. Chetoacidosi diabetica in una popolazione basata sulla comunità. Mayo Clin Proc 1980;55:83-8.
8. Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, et al. Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis. Diabet Med 2011;28:508-15.
9. Wang J, Williams DE, Narayan KM, Geiss LS. Diminuzione dei tassi di morte per crisi iperglicemica tra gli adulti con diabete, Stati Uniti, 1985-2002. Diabetes Care 2006;29:2018-22.
10. Mazer M, Chen E. La somministrazione sottocutanea di insulina ad azione rapida è efficace quanto l’insulina endovenosa per il trattamento della chetoacidosi diabetica? Ann Emerg Med 2009;53:259-63.
11. American Diabetes Association. Standard di assistenza medica nel diabete-2011. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S11-61.
12. Usher-Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ,Walter FM. Fattori associati alla presenza di chetoacidosi diabetica alla diagnosi di diabete nei bambini e nei giovani adulti: una revisione sistemica. BMJ 2011;343:d4092.
13. Nyenwe EA, Kitabchi AE. Gestione basata sull’evidenza delle emergenze iperglicemiche nel diabete mellito. Diabetes Res Clin Pract 2011;94:340-51.
14. Trachtenbarg DE. Chetoacidosi diabetica. Am Fam Physician 2005;71:1705-14.
15. Barski L, Nevzorov R, Rabaev E, et al. Chetoacidosi diabetica: caratteristiche cliniche, fattori precipitanti e risultati di cura. Isr Med Assoc J 2012;14:299-303.
16. Carroll MA, Yeomans ER. Chetoacidosi diabetica in gravidanza. Crit Care Med 2005;33(10 suppl):S347-53.
17. Foster JR, Morrison G, Fraser DD. Chetoacidosi diabetica-associato ictus nei bambini e nei giovani. Stroke Res Treat 2011;2011:219706.
18. Munro JF, Campbell IW, McCuish AC, Duncan LJP. Chetoacidosi diabetica euglicemica. BMJ 1973;2:578-80.
19. Sheikh-Ali M, Karon BS, Basu A, et al. Il betahydroxybutyrate sierico può essere usato per diagnosticare la chetoacidosi diabetica? Diabetes Care 2008;4:643-7.
20. Naunheim R, Jang TJ, Banet G, Richmond A, McGill J. Point-ofcare test identifica chetoacidosi diabetica al triage. Acad Emerg Med 2006;6:683-5.
21. Arora S, Henderson SO, Long T, Menchine M. Accuratezza diagnostica del test point-of-care per chetoacidosi diabetica al triage del dipartimento di emergenza: b-idrossibutirrato rispetto al dipstick delle urine. Diabetes Care 2011;34:852-4.
22. Arora S, Probst MA, Agy C, Menchine M. Point-of-care betahydroxybutyrate test per valutare la gravità della chetoacidosi diabetica prima del trattamento nel dipartimento di emergenza. Diabetes Care 2011;94:e86-8.
23. Katz MA. Iponatriemia indotta da iperglicemia – calcolo della depressione sierica attesa del sodio. N Engl J Med 1973;289:843-4.
24. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Iponatriemia: valutazione del fattore di correzione per l’iperglicemia. Am J Med 1999;106:399-403.
25. Gia O, Anderson S, Tancredi D, et al. Iponatriemia nella chetoacidosi diabetica pediatrica: rivalutazione del fattore di correzione per l’iperglicemia. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:771-2.
26. Kitabchi AE, Murphy MB, Spencer J, et al. È necessaria una dose di priming di insulina in un protocollo di insulina a basso dosaggio per il trattamento della chetoacidosi diabetica? Diabetes Care 2008;31:2081-5.
27. Goyal N, Miller JB, Sankey SS, et al. Utility of initial bolus insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Emerg Med 2010;38:422-7.
28. Chua HR, Schneider A, Bellomo R. Bicarbonato nella chetoacidosi diabetica – una revisione sistematica. Ann Intensive Care 2011;1:23.
29. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. Chetoacidosi diabetica in neonati, bambini e adolescenti. Diabetes Care 2006;29:1150-9.
30. Metzger DL. Chetoacidosi diabetica nei bambini e negli adolescenti: un aggiornamento e un protocollo di trattamento rivisto. BC Med J 2010;52:24-31.
31. Arieff AI, Kleeman CR. Studi sui meccanismi di edema cerebrale nel coma diabetico: effetti di iperglicemia e rapido abbassamento del glucosio plasmatico in conigli normali. J Clin Invest 1973;52:571-83.
32. Brown TB. Edema cerebrale nella chetoacidosi diabetica infantile: il trattamento è un fattore? Emerg Med J 2004;21:141-4.
33. Glaser NS,Wootton-Gorges SL, Marcin JP, et al. Mechanism of cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr 2004;145:164-71.
34. Glaser NS, Marcin JP, Wootton-Gorges SL, et al. Correlazione dei risultati clinici e biochimici con chetoacidosi diabetica correlata edema cerebrale nei bambini utilizzando la risonanza magnetica diffusione pesata. J Pediatr 2008;153:541-6.
35. Glaser NS, Ghetti S, Casper TC, et al. Chetoacidosi diabetica pediatrica, terapia dei fluidi e lesioni cerebrali: il disegno di uno studio randomizzato controllato fattoriale. Pediatr Diabetes 2013 Mar 13. http://dx.doi.org/10.1111/pedi.12027 .