La pericardite costrittiva è una condizione potenzialmente curabile causata da una varietà di situazioni che provocano un pericardio infiammato, cicatrizzato, ispessito o calcificato. Quando il pericardio anormale limita il riempimento diastolico, ci sono una serie di conseguenze emodinamiche che si manifestano come affaticamento, dispnea, gonfiore addominale, edema periferico o insufficienza cardiaca destra. Queste manifestazioni cliniche della pericardite costrittiva sono simili a quelle dovute a una cardiomiopatia. Poiché le loro caratteristiche emodinamiche e cliniche sono simili, è spesso difficile distinguere la pericardite costrittiva da una malattia miocardica. Anche il tradizionale criterio emodinamico invasivo di “equalizzazione delle pressioni end-diastoliche” non è specifico per la pericardite costrittiva. Nonostante le molte somiglianze tra le malattie miocardiche e pericardiche, ci sono diverse caratteristiche uniche della costrizione che permettono una diagnosi affidabile. Queste caratteristiche sono 1. Variazione respiratoria nel riempimento ventricolare 2. Dipendenza interventricolare e 3. Aumento del movimento longitudinale del cuore.1, 2
La variazione respiratoria nel riempimento ventricolare deriva dalla dissociazione della variazione della pressione intratoracica e intracardiaca e dalla maggiore interazione ventricolare nella pericardite costrittiva. L’inspirazione riduce la pressione intratoracica che di solito è completamente trasmessa alle pressioni intracardiache, ma nella costrizione, la pressione intracardiaca scende molto meno della pressione intratoracica a causa della costrizione pericardica. Questa differenza nella variazione di pressione con l’ispirazione si traduce in un riempimento ridotto al lato sinistro del cuore. La riduzione del riempimento del cuore sinistro durante l’ispirazione causa una riduzione della velocità di afflusso mitrale e uno spostamento del setto interventricolare verso il ventricolo sinistro. Con l’espirazione, il riempimento del cuore sinistro aumenta che sposta il setto interventricolare di nuovo verso il ventricolo destro, portando a un riempimento ridotto al lato destro del cuore e un’inversione tardo-diastolica del flusso nelle vene epatiche.
L’avvento dell’imaging Doppler del tessuto ha fornito maggiore fiducia diagnostica per separare la costrizione da una malattia miocardica. Il Doppler tissutale misura la velocità del tessuto miocardico e fornisce una valutazione non invasiva del rilassamento miocardico. La velocità anulare mitrale diastolica precoce (e’) che riflette lo stato di rilassamento miocardico del LV è ridotta nella maggior parte delle forme di insufficienza cardiaca legate alla malattia miocardica, compresa la cardiomiopatia restrittiva. La normale velocità e’ dall’anulus mitrale mediale è di 9 cm/sec o superiore, ed è di solito 6 cm/sec o meno nei pazienti con una miopatia. Al contrario, e’ è solitamente conservata o addirittura aumentata nella pericardite costrittiva, poiché il movimento laterale del cuore è limitato dal pericardio costrittivo. Inoltre, la velocità e’ anulare mitrale mediale è di solito maggiore della e’ anulare mitrale laterale. Anche questo è in contrasto con ciò che ci si aspetta in altre forme di insufficienza cardiaca e può riflettere il legame dell’anulus laterale da parte del processo costrittivo.
Il nostro gruppo ha studiato le caratteristiche di prestazione del test di questi risultati ecocardiografici in un gruppo di 130 pazienti con pericardite costrittiva confermata chirurgicamente rispetto a 36 pazienti con cardiomiopatia restrittiva o grave rigurgito tricuspidale.3 Tre variabili erano indipendentemente associate alla pericardite costrittiva: 1) la presenza di spostamento del setto ventricolare, 2) la velocità mitrale mediale e’; e 3) il rapporto di inversione diastolica espiratoria della vena epatica. Ciascuno di questi criteri era anche significativamente associato alla pericardite costrittiva nel sottogruppo di pazienti con fibrillazione atriale o flutter. La presenza di spostamento del setto ventricolare in combinazione con e’ mediale ≥ 9 cm/s o rapporto di inversione diastolica espiratoria della vena epatica ≥ 0,79 (velocità di inversione diastolica della vena epatica / velocità di flusso diastolico in avanti) era sensibile all’87% e specifico al 91% per la diagnosi di pericardite costrittiva.
Due altri risultati ecocardiografici sono previsti nella pericardite costrittiva così come nella cardiomiopatia restrittiva. Il primo è una vena cava inferiore pletorica, che può apparire dilatata o collassare insufficientemente durante l’ispirazione. Questo è il marker ecocardiografico dell’aumento della pressione venosa. Il secondo è un profilo Doppler relativamente “piatto” della componente sistolica della vena cava superiore. In contrasto con i pazienti normali e quelli con fisiologia polmonare ostruttiva, i pazienti con pericardite costrittiva hanno un riempimento cardiaco limitato e mostrano una piccola variazione nella velocità di afflusso della vena cava superiore durante il ciclo respiratorio. Questo risultato è clinicamente utile perché una grave malattia polmonare ostruttiva o altre condizioni associate a uno sforzo respiratorio esagerato possono talvolta causare risultati ecocardiografici che imitano quelli della pericardite costrittiva.4
Figura 1
In sintesi, la pericardite costrittiva dovrebbe essere considerata nei pazienti che presentano sintomi di insufficienza cardiaca e frazione di eiezione conservata. Poiché l’ecocardiografia è di solito un test diagnostico iniziale per valutare tali pazienti, le seguenti caratteristiche possono aiutare nella diagnosi di pericardite costrittiva: 1. Anomalia del movimento del setto ventricolare (da interdipendenza ventricolare) 2. Velocità dell’anulus mitrale mediale e’ ≥ 9 cm/sec 3. Rapporto di inversione diastolica espiratoria della vena epatica ≥ 0,79 (Figura) oltre alla velocità di afflusso mitrale restrittiva (rapporto E/A > 0,8) e vena cava inferiore pletorica.5
- Oh JK, Hatle LK, Seward JB, Danielson GK, Schaff HV, Reeder GS, et al. Ruolo diagnostico di ecocardiografia Doppler in pericardite costrittiva. J Am Coll Cardiol. 1994;23(1):154-62.
- Hatle LK, Appleton CP, Popp RL. Differenziazione di pericardite costrittiva e cardiomiopatia restrittiva mediante ecocardiografia Doppler. Circolazione. 1989;79(2):357-70.
- Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, Anavekar NS, Wiste HJ, Lahr BD, Schaff HV, Oh JK. Diagnosi ecocardiografica di pericardite costrittiva: criteri Mayo Clinic. Circ Cardiovasc Imaging. 2014 maggio; 7(3):526-34.
- Boonyaratavej S, Oh JK, Tajik AJ, Appleton CP, Seward JB. Confronto delle velocità Doppler dell’afflusso mitrale e della vena cava superiore nella malattia polmonare ostruttiva cronica e nella pericardite costrittiva. J Am Coll Cardiol. 1998 Dec; 32(7):2043-8.
- Syed FF, Schaff HV, Oh JK. Pericardite costrittiva – una HF diastolica curabile Nat Rev Cardiol. 2014 Sep; 11(9):530-44.
Temi clinici: Aritmie e EP clinico, insufficienza cardiaca e cardiomiopatie, imaging non invasivo, malattia pericardica, fibrillazione atriale/aritmie sopraventricolari, insufficienza cardiaca acuta, ecocardiografia/ultrasuoni
Parole chiave: Fibrillazione atriale, Pressione sanguigna, Cardiomiopatia, Restrittiva, Costrizione, Test diagnostici, Routine, Diastole, Dispnea, Ecocardiografia, Edema, Cuore, Insufficienza cardiaca, Ventricoli cardiaci, Vene epatiche, Malattie polmonari ostruttive, Pericardite costrittiva, Pericardio, Sistole, Vena cava inferiore, Vena cava superiore, Pressione venosa, Insufficienza della valvola tricuspide
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