Abstract
Background. La pancreatite autoimmune (AIP) è una malattia infiammatoria cronica atipica del pancreas che sembra coinvolgere meccanismi autoimmuni. Negli ultimi anni, l’AIP si è presentata come una nuova entità clinica con le sue proteiformi presentazioni pancreaticobiliari e sistemiche. La sua patologia unica e la sovrapposizione di caratteristiche cliniche e radiologiche e l’assenza di marcatori sierologici favoriscono la posizione unica della malattia. Segnaliamo un caso di pancreatite autoimmune diffusa di tipo 1 con ittero ostruttivo gestito con sfinterotomia biliare, posizionamento di stent e corticosteroidi. Una donna caucasica di 50 anni si è presentata al nostro ospedale con dolore epigastrico, nausea, vomito e ittero. Il workup ha mostrato test di funzionalità epatica elevati (LFT) suggestivi di ittero ostruttivo, MRCP fatto ha mostrato diffusamente allargato pancreas anormale che appare con perdita di normali contorni lobulati, e il livello di anticorpi IgG4 era 765 mg/dL. L’EUS ha rivelato un parenchima pancreatico diffusamente ipoecoico e arrotondato con stenosi del dotto biliare comune distale (CBD) e dilatazione del CBD prossimale e del dotto epatico comune (CHD). L’ERCP ha mostrato una stretta stenosi CBD da media a distale che necessitava di dilatazione, sfinterotomia e posizionamento di uno stent che ha portato a un significativo miglioramento dei sintomi e del livello di bilirubina. Sulla base dei risultati clinici, radiologici e immunologici, fu fatta una diagnosi definitiva di AIP. La paziente è stata iniziata con prednisone 40 mg/giorno e ha risposto clinicamente in 4 settimane.
1. Introduzione
Nel 1961, Sarles et al. hanno descritto per la prima volta una serie di casi di pancreatite insolita associata a ittero ostruttivo e iperglobulinemia. Tuttavia, non è stato fino al 1995 che Yoshida et al. hanno definito la pancreatite autoimmune per descrivere un caso di pancreas diffusamente ingrossato con dotto pancreatico irregolarmente ristretto che era sierologicamente associato con iper-globulinemia, positività degli anticorpi anti-nucleari e reattività al trattamento con steroidi.
Clinicamente, AIP è caratterizzata da sintomi proteiformi che hanno molte caratteristiche in comune con il cancro pancreatico. Questi sintomi includono dolore addominale, ittero ostruttivo, perdita di peso, steatorrea, diabete mellito (DM) di nuova insorgenza e livelli elevati di marcatori tumorali nel siero. Hardacre et al. nel loro singolo studio istituzionale hanno riportato che circa il 2,5% delle pancreatoduodenectomie sono state eseguite in pazienti AIP a seguito di una diagnosi errata di cancro al pancreas. Poiché l’AIP risponde estremamente bene alla terapia steroidea, è della massima importanza che sia differenziata dal cancro pancreatico per evitare laparotomia o resezione pancreatica non necessarie. AIP è frequentemente associata ad altre malattie autoimmuni sistemiche, come l’artrite reumatoide, la sindrome di Sjogren, la sarcoidosi e le malattie infiammatorie intestinali.
La diagnosi di AIP è impegnativa perché imita da vicino il cancro pancreatico. Segnaliamo inoltre un caso di una donna caucasica di 50 anni che ha presentato con dolore epigastrico, nausea, vomito e ittero. Il successivo workup ha rivelato AIP come l’eziologia dei suoi sintomi, ed è stata trattata efficacemente con steroidi.
2. Presentazione del caso e gestione
Una donna caucasica di 50 anni ha presentato al nostro ospedale con 2 giorni di durata del dolore epigastrico, nausea, vomito e ittero. Il suo esame fisico era irrilevante, tranne che per l’ittero sclerale. Un esame addominale ha rivelato la tenerezza epigastrica senza rimbalzo. Le indagini di laboratorio hanno rivelato emoglobina 12.9 g/dl, conta dei globuli bianchi 9.6/μL, lipasi sierica 109 U/l, amilasi sierica 10 U/l, e bilirubina totale 10.6 mg/dl (frazioni dirette e indirette 8 mg/dl e 2.6 mg/dl, rispettivamente). I suoi enzimi epatici erano elevati (aspartato aminotransferasi 110 U/L, alanina aminotransferasi 131 U/L, e fosfatasi alcalina 389 U/L). I test per l’epatite A, B e C sono negativi ed è stato trovato un livello elevato di immunoglobuline IgG Ab di 765 mg/dl. Dati questi risultati di laboratorio e la presentazione clinica, è stata ulteriormente ordinata la MRCP che ha mostrato un pancreas dall’aspetto anormale diffusamente ingrandito con perdita dei normali contorni lobulati. Il parenchima pancreatico è diffusamente ipoenhancing, con ipoenhancement focale all’interno della testa pancreatica, corpo distale e coda (Figura 1). Alla luce della sua presentazione clinica con peggioramento dell’ittero e dei risultati della MRCP, è stata eseguita un’ecografia endoscopica (EUS) che ha rivelato un parenchima pancreatico diffusamente ipoecoico e arrotondato con stenosi del dotto biliare comune distale (CBD) e CBD prossimale dilatato e dotto epatico comune (CHD) (Figura 2). La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) ha mostrato una stretta stenosi CBD da media a distale che necessitava di dilatazione, sfinterotomia e posizionamento di stent che ha migliorato significativamente i sintomi clinici e il livello di bilirubina (Figura 3). È stata iniziata con una dose decrescente di prednisone 40 mg/giorno e 4 settimane dopo il trattamento è migliorata clinicamente e radiologicamente. La nostra capacità di riconoscere l’AIP e di differenziarla dall’adenocarcinoma pancreatico è aiutata dall’uso dei criteri internazionali di consenso.
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(a) Stenosi del dotto biliare comune
(b) Dotto pancreatico principale Stenosi
(c) Stent nel dotto biliare comune
(d) Stent nel dotto pancreatico principale
(a) Stenosi del dotto biliare comune
(b) Stenosi del dotto pancreatico principale
(c) Stent nel bile comune
(d) Stent nel dotto pancreatico principale
3. Discussione
La pancreatite autoimmune è una malattia rara con un tasso di incidenza molto più basso della sua diagnosi differenziale principale, il cancro del pancreas. L’incidenza complessiva e la prevalenza non sono ancora chiare a causa della mancanza di studi prospettici di storia naturale. Serie di studi dal Giappone hanno riportato la prevalenza della pancreatite autoimmune in un range tra il 5 e il 6% di tutti i pazienti con pancreatite cronica di cui il 6-8% (0,82 per 100.000) aveva resezioni pancreatiche eseguite per presunto cancro pancreatico. Inoltre, negli ultimi due decenni, c’è stato un aumento del numero di segnalazioni di pancreatite autoimmune nella letteratura medica; tuttavia, il numero complessivo di pazienti è ancora relativamente piccolo. Sebbene questa entità clinica sia stata ben descritta inizialmente in Giappone, una crescente consapevolezza della condizione ha portato a segnalazioni in tutto il mondo. Hamano et al. hanno riferito che i livelli sierici di IgG4 sono specificamente elevati nei pazienti giapponesi con AIP; tuttavia, in ulteriori serie di casi riportati da Hirano et al. e Pezzilli e Corinaldesi , un aumento dei livelli di IgG4 nelle coorti AIP è stato confermato anche nei paesi occidentali e orientali. Anche se la patogenesi della malattia è sconosciuta, l’evidenza attuale suggerisce fortemente che un processo autoimmune è stato implicato. A differenza della maggior parte delle condizioni autoimmuni, l’AIP ha una predominanza maschile, con un rapporto uomo/donna di 2 : 1. L’età di picco di insorgenza è la sesta e settima decade.
I risultati istopatologici caratteristici nei pazienti con AIP includono una densa infiltrazione di linfociti T, plasmacellule IgG4-positive, fibrosi storiforme e flebite obliterante nel pancreas; questa forma è definita pancreatite sclerosante linfoplasmocitica (LPSP). Di recente, studi recenti hanno fornito la prova che esiste un altro sottotipo di AIP con diversi reperti istologici, denominato pancreatite idiopatica dotti-centrica (IDCP), che è più prevalente in Europa e negli Stati Uniti. Studi recenti hanno mostrato il consenso che LPSP e IDCP sono considerati come due sottotipi distinti di AIP, ed è stato proposto che LPSP sia chiamato “tipo 1 AIP” e IDCP “tipo 2 AIP”.
Nel 2011, un gruppo internazionale di esperti si è riunito durante il 14° Congresso dell’Associazione Internazionale di Pancreatologia tenutosi a Fukuoka, Giappone, ed è stato proposto un criterio diagnostico di consenso internazionale per AIP. Secondo questi, l’AIP è classificata in tipo 1 e 2. Vengono utilizzate cinque caratteristiche cardinali dell’AIP: imaging del parenchima pancreatico e dei dotti; sierologia; coinvolgimento di altri organi; istologia pancreatica; e un criterio opzionale di risposta alla terapia steroidea. Ogni caratteristica è classificata come livello 1 o 2, a seconda dell’affidabilità diagnostica (come mostrato nella tabella 1).
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| Riprodotto con il permesso del 2012 Kamisawa, Tabata, Hara, Kuruma, Chiba, Kanno, Masamune e Shimosegawa. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
L’AIP dovrebbe sempre essere inclusa nella diagnosi differenziale in particolare negli anziani che presentano un ittero ostruttivo e una massa pancreatica. Prima di iniziare la terapia, è di fondamentale importanza differenziare l’AIP dal cancro del pancreas. Varie strategie aiutano a differenziare le presentazioni cliniche, immunologiche e radiologiche tra AIP e cancro pancreatico. L’ittero ostruttivo indotto dalla stenosi del dotto biliare secondaria al cancro del pancreas progredisce tipicamente in modo costante, mentre l’ittero della AIP nella malattia sclerosante legata alle IgG4 a volte fluttua o, in rari casi, migliora spontaneamente. Livelli sierici elevati di IgG4 (>135 mg/dl) sono visti in più del 90% dei pazienti con AIP. Questo è il test diagnostico più sensibile e specifico per l’AIP di tipo I, con il 95% di sensibilità, il 97% di specificità e il 97% di accuratezza per la discriminazione dal cancro del pancreas. Ghazale et al nella loro serie di studi su pazienti con cancro del pancreas 13/135 (10%) hanno notato che l’elevazione dei livelli sierici di IgG4 da sola non può escludere il cancro del pancreas, poiché solo l’1% dei suddetti pazienti aveva livelli elevati di IgG4 >280 mg/dL, rispetto al 53% dei pazienti AIP. La presenza di altri coinvolgimenti d’organo come il gonfiore bilaterale delle ghiandole salivari, la fibrosi retroperitoneale e la colangite sclerosante ilare o intraepatica è altamente suggestiva di AIP piuttosto che di cancro pancreatico.
Gli studi radiologici aiutano nella differenziazione sulla base delle caratteristiche della tomografia computerizzata (CT) e della risonanza magnetica (MRI) che includono l’allargamento pancreatico diffuso o focale, un bordo simile alla capsula peripancreatica, l’aumento nella fase tardiva delle immagini con contrasto e un’intensità di segnale anormale sulla MRI. L’allargamento diffuso del pancreas e lo svuotamento del contorno lobulare del pancreas, il cosiddetto aspetto “a salsicciotto”, sono un reperto tipico dell’AIP e sono raramente visti nel cancro pancreatico. Sulla fase ritardata della TAC dinamica e della RM, l’aumento di un pancreas allargato è caratteristico dell’AIP. Poiché i cambiamenti fibroinfiammatori coinvolgono il tessuto adiposo peripancreatico, un bordo simile a una capsula che circonda il pancreas è specificamente rilevato in alcuni pazienti AIP. Il ruolo dell’ecografia transaddominale nella diagnosi di pancreatite autoimmune non è ben stabilito. Le immagini ultrasonografiche del pancreas, ottenute per via transaddominale, sono raramente diagnostiche della pancreatite autoimmune. Inoltre, i risultati dell’ecografia possono essere simili per la pancreatite autoimmune e per altre forme di pancreatite acuta e cronica.
Il reperto caratteristico della colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) nei pazienti con pancreatite autoimmune è l’attenuazione diffusa o segmentale del dotto pancreatico principale (MPD), in contrasto con le stenosi segmentarie che si incontrano spesso con l’adenocarcinoma pancreatico. Gli altri risultati comuni sono il restringimento della porzione intrapancreatica del dotto biliare comune, il restringimento irregolare dei dotti biliari extraepatici e, meno frequentemente, i dotti biliari intraepatici allargati. È di fondamentale importanza distinguere in modo affidabile l’AIP dalla PSC in quanto fare una diagnosi affidabile è fondamentale a causa della risposta spesso drammatica delle stenosi biliari correlate all’AIP alla terapia steroidea in contrasto con la risposta equivoca vista nella colangite sclerosante primaria (PSC) e nel colangiocarcinoma. La presenza di una lunga stenosi monomorfa del dotto biliare intrapancreatico è suggestiva di AIP, mentre le stenosi a banda, il beading o l’aspetto a albero di pruno si trovano più spesso nella PSC. La colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) è diventata popolare come metodo non invasivo e sta diventando preferibile alla ERCP diagnostica. Tuttavia, il MPD più stretto visto sulla ERCP non può essere visualizzato dalla MRCP a causa della risoluzione inferiore della MRCP rispetto alla ERCP, quindi non è possibile distinguere tra il restringimento del MPD nella AIP e la stenosi del MPD nel cancro pancreatico.
L’ecografia endoscopica (EUS) è emersa come uno strumento di imaging pancreatico particolarmente importante grazie alla sua capacità di fornire immagini ad alta risoluzione insieme a brevi distanze di lavoro per interventi pancreatici transluminali. Anche se non specifico, la scoperta più comune su EUS è diffusa o focale ingrandimento pancreatico modello eco disomogeneo, stranding e calcificazione. L’aspirazione dell’ago sottile guidata dall’EUS o la biopsia del nucleo del pancreas possono aiutare nella diagnosi citologica o istologica; tuttavia, questo approccio all’acquisizione del tessuto è stato generalmente dimostrato inadeguato nel fornire una diagnosi definitiva di AIP a causa di una piccola dimensione del campione e la mancanza di architettura del tessuto conservato e non è stato valutato in studi più grandi.
4. Conclusione
In sintesi, riportiamo un altro caso di AIP che ribadisce l’importanza e le varie strategie per distinguerlo dall’adenocarcinoma pancreatico al fine di evitare inutili interventi chirurgici. Il concetto di “grande imitatore” può essere invocato e deve essere sottolineata una maggiore vigilanza di AIP nella propria diagnosi differenziale. Poiché a volte è difficile ottenere materiale bioptico adeguato dal pancreas, l’AIP è attualmente diagnosticata sulla base di un’attenta considerazione di una combinazione di caratteristiche cliniche, sierologiche, morfologiche e istopatologiche. Un uso più diffuso della biopsia pancreatica aiuterà la diagnosi di pancreatite autoimmune e fornirà una base sicura per il trattamento con corticosteroidi. In combinazione con la mancanza di criteri clinici convalidati prospetticamente che stabiliscano in modo affidabile la diagnosi, si prevede che l’endoscopista continuerà a svolgere un ruolo centrale nella diagnosi e nella gestione dell’AIP in futuro.
Abbreviazioni
| AIP: | Pancreatite autoimmune |
| MPD: | Dotto pancreatico principale |
| CBD: | Dotto biliare comune |
| CHD: | Dotto epatico comune |
| LPSP: | Pancreatite sclerosante linfoplasmocitica |
| IDCP: | Pancreatite idiopatica dotti-centrica |
| CT: | Tomografia computerizzata |
| MRI: | Risonanza Magnetica |
| MRCP: | Colangiopancreatografia a risonanza magnetica |
| ERCP: | Colangiopancreatografia retrograda endoscopica |
| EUS: | Aspirazione endoscopica con ago sottile guidata da ecografia. |
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.
Contributo degli autori
Satya Allaparthi, Mohammed Sageer, e Mark J. Sterling hanno rivisto, progettato, redatto e organizzato il rapporto; Mark J. Sterling è stato il medico curante del paziente e ha eseguito l’ERCP; Satya Allaparthi ha eseguito la revisione della letteratura e ha scritto l’articolo.