Dialisi dell’albumina con sistema di ricircolo molecolare adsorbente (MARS) per il trattamento dell’encefalopatia epatica nell’insufficienza epatica | Annals of Hepatology

Figura 1.

Schema del meccanismo funzionale di MARS. A. Dialisi di tossine a legame di albumina. B. Dialisi di tossine idrosolubili.

(0.07MB).

Conoscere il meccanismo di funzionamento di questa terapia è importante per sapere quando il suo uso è appropriato. Saliba, et al. hanno proposto alcune indicazioni per l’uso della terapia MARS che sono riassunte nella tabella 2.14

Valutazione clinica del MARS

Sen, et al.15,16,17 hanno eseguito diversi studi analizzando l’efficacia del MARS, trovando risultati interessanti relativi a una maggiore depurazione di midazolam e fentanil. Hanno anche concluso che la riduzione osservata dei livelli di ammoniaca dopo la terapia MARS era correlata alla pressione intracranica e all’aumento della pressione di perfusione cerebrale, mentre la riduzione dell’ossido nitrico plasmatico era correlata a un miglioramento della stabilità emodinamica.

Ci sono stati anche alcuni studi che hanno confrontato la terapia medica con il supporto epatico (MARS). Laleman, et al.18 hanno eseguito uno di questi studi e hanno scoperto che nei pazienti con AoCLF, MARS ha prodotto un risultato migliore rispetto alla terapia medica per le variabili emodinamiche come la pressione arteriosa media, il volume del battito cardiaco e la resistenza vascolare periferica. Donati, et al.,19 hanno anche dimostrato che questa modalità di terapia era vantaggiosa per i pazienti cirrotici senza shunt portosistemico intraepatico transgiugulare, nei quali si è vista una riduzione della resistenza del flusso sanguigno splenico e renale e un aumento del flusso sanguigno portale, della resistenza vascolare periferica e della pressione arteriosa media. È stato anche dimostrato un miglioramento di altre caratteristiche biochimiche e cliniche come l’iperbilirubinemia, il prurito secondario20 e l’HE,21 e della funzione circolatoria e renale nei pazienti con ALF22 .

Anche nei casi con ALF e criteri positivi per il trapianto,23 la terapia MARS è stata tollerata in modo soddisfacente e ha portato a un miglioramento significativo dei livelli di encefalopatia, bilirubina coniugata e rapporto internazionale normalizzato, con le complicazioni più comuni che sono l’ipotensione post-terapia (10%), che era reversibile con espansori di volume, e trombocitopenia (6%). Entrambe le complicazioni sono considerate tra le più comuni associate a questa forma di terapia. Lo studio ha anche riportato una coagulazione precoce della MARS e difficoltà tecniche nel 4% dei casi.

Wagholikar, et al.,24 hanno anche analizzato l’efficacia della terapia MARS in pazienti con malattia epatica cronica in attesa di trapianto, e hanno concluso che ha un discreto successo come ponte per l’evento chirurgico, diminuendo i livelli di urea, creatinina, bilirubina e ammoniaca. Hanno anche proposto che il miglioramento emodinamico insieme alla diminuzione dei livelli colestatici e delle tossine sieriche ha permesso di accelerare la rigenerazione dell’innesto, migliorando allo stesso tempo la prognosi dei pazienti trapiantati. Quest’ultima scoperta è stata supportata da uno studio pilota prospettico coordinato da Choi, et al.,25 che ha incluso 10 pazienti con insufficienza epatica: 5 hanno ricevuto solo la terapia MARS, e 2 solo il trapianto, mentre gli altri 3 hanno ricevuto sia MARS che il trapianto. I primi 7 pazienti che hanno ricevuto solo MARS o solo trapianto purtroppo sono morti entro le prime 2 settimane dello studio, mentre gli altri 3 che hanno ricevuto entrambe le terapie, sono sopravvissuti in quel periodo. Tuttavia, è anche importante menzionare che gli studi eseguiti in pazienti criticamente malati con una neoplasia avanzata hanno dimostrato che sebbene la terapia MARS sia ben tollerata, non ha un impatto significativo sulla mortalità dei pazienti.26

Per quanto riguarda l’analisi della mortalità, Kjaergard, et al27 hanno eseguito una revisione sistematica dei sistemi di supporto artificiale e bioartificiale, e hanno trovato che la mortalità era significativamente diversa tra l’uso di uno qualsiasi di questi sistemi e la terapia medica nei casi di AoCLF, ma non hanno potuto trovare una differenza significativa in ALF.

Lemoine, et al.28 hanno riportato un caso in cui hanno trattato una donna incinta con prurito intrattabile in cui l’acido desossicolico era controindicato a causa delle sue proprietà teratogeniche. Hanno riscontrato un miglioramento soddisfacente delle caratteristiche cliniche. Wu e Wang hanno anche riportato un caso di avvelenamento da Amanita durante la gravidanza che è stato trattato con questa forma di terapia con risultati incoraggianti. Entrambi questi gruppi di ricercatori hanno concluso che la MARS è sicura nella popolazione incinta.29

La terapia MARS ha mostrato risultati discutibili rispetto ai suoi effetti sui mediatori infiammatori. Alcuni studi hanno trovato che una riduzione delle citochine proinfiammatorie come l’interleuchina (IL)-8 e IL-6 dopo la terapia è benefica per il progresso clinico dei pazienti. Tuttavia, è noto che l’emivita delle citochine è breve e la loro produzione è rapida; pertanto, questo miglioramento clinico potrebbe essere secondario a un minore tasso di produzione delle citochine piuttosto che una risposta diretta alla MARS.30 Tuttavia, il miglioramento clinico nei pazienti è indiscutibile.

Per quanto riguarda l’efficacia in termini di costi del trattamento, è stato eseguito uno studio che ha confrontato il peggioramento dell’encefalopatia e della funzione epatica insieme alla mortalità intraospedaliera di 12 pazienti con cirrosi e lesioni epatiche trattati con MARS, e 11 pazienti con condizioni simili trattati con terapia medica. Sei pazienti del gruppo di controllo ma solo 1 del gruppo MARS sono morti durante il ricovero. Lo studio ha anche scoperto che la sindrome fegato-rene, l’encefalopatia, l’ipotensione grave e i disturbi idroelettrolitici erano più frequenti nel gruppo di controllo che nel gruppo trattato con la terapia di supporto epatico. Anche se ogni sessione di MARS costava 2.500 dollari, il costo calcolato per sopravvissuto era di 4.000 dollari in meno rispetto al gruppo di controllo. Pertanto, si è concluso che la terapia aveva un miglior rapporto costo-efficacia.31 Anche Kantola, et al.,32 hanno trovato che il rapporto costo-efficacia era maggiore con MARS, anche se c’erano questioni tecniche da analizzare prima di trarre conclusioni definitive. Tuttavia, poiché sono stati eseguiti pochissimi studi che analizzano questo sistema, è importante notare che la maggior parte arriva alla stessa conclusione.

Encefalopatia epatica

L’encefalopatia epatica (HE) è uno spettro di anomalie neuropsichiatriche che possono essere viste in pazienti con disfunzioni epatiche dopo aver escluso altri disturbi anatomici e metabolici che possono presentarsi in malattie acute, acute-on-croniche o croniche. La condizione è reversibile ed è caratterizzata da una depressione globale della funzione del sistema nervoso centrale. Anche se la patogenesi dell’HE non è completamente compresa, in passato si credeva che l’ipertensione intracranica a causa dell’edema cerebrale causato dalla ALF fosse la causa diretta dell’HE. Tuttavia, studi recenti hanno dato origine all’attuale ipotesi che l’ammoniaca sia centrale nella fisiopatologia, anche se ci possono essere altre sostanze coinvolte.33

Le caratteristiche cliniche dell’HE vanno dai disturbi neuropsichiatrici e motori che comprendono la compromissione della memoria a breve termine, il rallentamento dei tempi di reazione, la scarsa concentrazione, il ritardo psicomotorio e la disfunzione sensoriale fino a segni neurologici più evidenti che possono estendersi alla confusione, allo stupor e al coma.34 I criteri di West Haven permettono la stratificazione dell’HE in diversi gradi (1-4) secondo le caratteristiche cliniche (Tabella 3). Va detto che esiste anche un’altra classificazione basata sull’eziologia: