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L’incidenza nella vita di ernie addominali spontanee è di circa il 5% nella popolazione mondiale . Circa l’80% delle ernie della parete addominale sono ernie inguinali e il 5% sono ernie femorali. Il restante 15% comprende ernie incisionali, ombelicali, epigastriche e una serie di ernie di vario tipo. Una predominanza maschile di circa 7:1 è visto con ernie inguinali, mentre una predominanza femminile di circa 1,8:1 è visto con ernie femorali. Le ernie femorali colpiscono più spesso il lato destro (2:1). I risultati di questa indagine concordano con quelli dei rapporti precedenti. Nella nostra revisione delle ernie inguinali, il rapporto di prevalenza delle ernie femorali rispetto a quelle inguinali era di circa 1:17. Le ernie inguinali avevano una predominanza maschile di circa 7:1, mentre le ernie femorali avevano una predominanza femminile di circa 1.2:1 nella nostra revisione. Una predominanza del lato destro di circa 1,8:1 è stata vista con le ernie femorali in questa revisione.
L’ernia inguinale spesso si riduce quando il paziente si sdraia, come menzionato da Richards et al. Nella nostra revisione delle ernie inguinali, più della metà delle ernie inguinali si è ridotta quando è stata eseguita la TC. Per le ernie inguinali, le complicazioni maggiori, come l’incarcerazione, l’ostruzione o lo strangolamento, sono rare. Un rapporto precedente ha dimostrato che i rischi di strangolamento dell’ernia inguinale nel corso della vita sono 0,272 e 0,034 per un uomo di 18 anni e un uomo di 75 anni, rispettivamente. Per quanto riguarda l’approccio appropriato ai pazienti asintomatici o minimamente sintomatici con ernia inguinale, i chirurghi hanno due opinioni: riparazione chirurgica e vigile attesa. In uno studio clinico randomizzato, Fitzgibbons et al. hanno concluso che la vigile attesa è un’opzione accettabile per gli uomini con ernie inguinali asintomatiche o minimamente sintomatiche. D’altra parte, circa il 40% delle ernie femorali si presenta con incarcerazione o strangolamento. L’alta incidenza di incarcerazione o strangolamento è un motivo sufficiente per raccomandare l’intervento chirurgico, che dovrebbe essere eseguito subito dopo la diagnosi. Pertanto, la differenziazione preoperatoria di un’ernia femorale da un’ernia inguinale è importante dal punto di vista clinico, soprattutto in un caso non incarcerato.
La diagnosi preoperatoria di un’ernia femorale non è facile in un paziente asintomatico perché la palpazione del sacco è difficile. Anche in un paziente con un rigonfiamento nell’inguine, un’ernia femorale può assomigliare a un’ernia inguinale. Oltre all’ernia inguinale, la diagnosi differenziale di un’ernia femorale basata sui risultati clinici include la linfoadenopatia inguinale, il lipoma, l’aneurisma dell’arteria femorale, l’ascesso dello psoas, l’idrocele e le lesioni cutanee. La TC è utile per distinguere queste condizioni da un’ernia inguinale.
I chirurghi differenziano un’ernia femorale da un’ernia inguinale accertando la relazione del collo del sacco all’estremità mediale del legamento inguinale e al tubercolo pubico. Il collo del sacco dell’ernia è al di sotto e laterale all’estremità mediale del legamento inguinale in un’ernia femorale ed è sopra e mediale al legamento in un’ernia inguinale. Pertanto, Wechsler et al. hanno suggerito che un’ernia femorale potrebbe essere distinta da un’ernia inguinale sulla base del rapporto tra il sacco dell’ernia e il tubercolo pubico sulle immagini CT. I dati attuali delle ernie inguinali incarcerate sono coerenti con questo suggerimento. I sacchi si estendevano medialmente ai tubercoli pubici in tutte le ernie inguinali incarcerate, mentre i sacchi erano localizzati lateralmente ai tubercoli pubici in tutte le ernie femorali incarcerate. Tuttavia, il 37,9% (33/87) delle ernie inguinali non incarcerate nella nostra indagine aveva sacche localizzate. Distinguere le ernie femorali da quelle inguinali solo dal rapporto tra il sacco dell’ernia e il tubercolo pubico è difficile, soprattutto nei casi non incarcerati.
Nel nostro studio, la compressione della vena femorale è stata vista in tutte le 11 ernie femorali (revisione delle ernie inguinali) e in 42 (93,3%) delle 45 ernie femorali visibili (revisione delle ernie femorali), rispetto a solo 10 (10,9%) delle 92 ernie inguinali visibili (revisione delle ernie inguinali). Poiché il canale femorale è stretto, la vena femorale può essere facilmente compressa dal contenuto dell’ernia. D’altra parte, l’orifizio dell’ernia inguinale è largo, e il legamento inguinale si trova tra il sacco erniario e la vena femorale. Pertanto, la compressione venosa è raramente vista in un’ernia inguinale.
Alcuni punti dovrebbero essere considerati quando il segno di compressione venosa è usato per la valutazione delle ernie inguinali. Il segno di compressione non è stato visto in due dei tre casi di ernie femorali di tipo Richter. In questo tipo, la compressione della vena femorale non si verifica perché il volume del contenuto dell’ernia è piccolo. Un’ernia inguinale con un grande contenuto può comprimere la vena femorale per effetto massa. Tuttavia, il sacco di una grande ernia inguinale sporgeva attraverso il canale inguinale e si estendeva medialmente al tubercolo pubico, mentre quello di un’ernia femorale era localizzato lateralmente al tubercolo pubico. Pertanto, la combinazione del segno di compressione venosa e l’estensione del sacco in base al rapporto tra il fondo dell’ernia e il tubercolo pubico è utile per differenziare un’ernia femorale da un’ernia inguinale sulle immagini CT. Questi risultati possono essere valutati con alto accordo anche su immagini CT non migliorate di 10 mm di spessore.
Quando si interpreta una scansione CT in un paziente sospettato di avere un’ernia inguinale, si può usare il seguente algoritmo: Quando il sacco dell’ernia si estende medialmente al tubercolo pubico, la diagnosi di ernia inguinale può essere fatta con fiducia. Se il sacco erniario si trova lateralmente al tubercolo pubico, la presenza di compressione venosa suggerisce la diagnosi di ernia femorale con un’alta probabilità. Ci si aspetta che la diagnosi CT abbia un’alta riproducibilità e obiettività perché è stato ottenuto un accordo interosservatore quasi perfetto per questi risultati CT.
Come menzionato in precedenza, la differenziazione preoperatoria di un’ernia femorale da un’ernia inguinale è importante dal punto di vista clinico, soprattutto in un caso non incarcerabile, perché può influenzare l’indicazione all’intervento. Tutte le 12 ernie femorali visibili non incarcerizzate avevano sacche localizzate con compressione venosa (revisione delle ernie femorali). D’altra parte, solo una delle 81 ernie inguinali visibili non incarcerizzate aveva un sacco localizzato con compressione venosa (revisione delle ernie inguinali). Pertanto, questi risultati CT sono utili per differenziare le ernie femorali dalle ernie inguinali nei casi non incarcerizzati.
Il nostro studio ha alcune limitazioni. In primo luogo, la selezione dei pazienti nel confronto tra ernie femorali e inguinali potrebbe avere un bias. Tra 296 pazienti consecutivi che hanno subito un intervento chirurgico per ernie inguinali, 201 sono stati sottoposti a TC addominale e solo questi 201 sono stati selezionati per questa indagine. In secondo luogo, non è stato fatto alcun tentativo di identificare direttamente il tipo di ernia attraverso l’identificazione dell’orifizio dell’ernia sulle immagini CT. Lo spessore della fetta e l’intervallo influenzano la difficoltà di identificare l’orifizio dell’ernia. Le immagini CT con uno spessore di fetta più sottile su MDCT possono permettere l’identificazione diretta del tipo di ernia in base al suo orifizio. Le ricostruzioni coronali e sagittali potrebbero essere utili in futuro per differenziare le ernie inguinali. In terzo luogo, è difficile valutare la compressione venosa in pazienti che hanno vene femorali preesistenti collassate o vene femorali con lateralità di diametro o deformità del cinto pelvico.
In conclusione, l’estensione del sacco in base al rapporto tra il sacco dell’ernia e il tubercolo pubico e la compressione della vena femorale sulle immagini TC sono le chiavi per la differenziazione delle ernie femorali da quelle inguinali.