Due articoli e un editoriale nel numero di questa settimana degli Archives of Internal Medicine dovrebbero far riflettere tutti noi sul potenziale rischio di un aumento dei casi di cancro e dei decessi causato dall’uso eccessivo e inappropriato delle TAC.
Secondo questa ricerca, è possibile che l’1-2% delle morti per cancro ogni anno in futuro sia dovuto a un cancro causato da una TAC eseguita anni prima. Inoltre, i ricercatori hanno scoperto che la quantità di radiazioni per scansione CT differisce sostanzialmente per lo stesso tipo di scansione eseguita su macchine diverse nella stessa o in altre istituzioni.
Per me, questa non è una discussione astratta. Due anni fa ho dovuto decidere tra fare diverse TAC raccomandate da un radiologo o evitare le TAC e rischiare di avere una malattia grave che poteva progredire senza essere scoperta. Ho deciso di non fare le scansioni proprio per le ragioni indicate da questi ricercatori.
Guardando indietro, è stata chiaramente la decisione giusta.
Nel primo studio riportato negli Archives, gli autori hanno determinato il numero di TAC eseguite attualmente negli Stati Uniti. Poi, hanno stimato il numero di tumori che potrebbero derivare da queste scansioni.
Hanno stimato che 72 milioni di scansioni sono state effettuate in questo paese nel 2007. I più alti rischi di cancro erano per l’angiografia CT del torace o dell’addome (uno studio che guarda i vasi sanguigni nel cuore o nell’aorta, che è un grande vaso sanguigno nel torace e nell’addome), e le scansioni CT del corpo intero.
I ricercatori hanno anche notato che il rischio di cancro causato da scansioni CT è diminuito con l’età dei pazienti.
Sono giunti alla conclusione che circa 29.000 cancri futuri potrebbero essere collegati alle scansioni CT effettuate nel 2007. La maggior parte di questo rischio deriverebbe dalle scansioni eseguite più spesso, vale a dire le scansioni CT del torace, dell’addome e del bacino e della testa, così come l’angiografia CT del torace che cerca la malattia coronarica.
1/3 di questi tumori previsti deriverebbe da scansioni eseguite in persone di età compresa tra 35 e 54 anni, mentre un ulteriore 15% deriva da scansioni eseguite prima dei 18 anni. I tumori più comuni erano il cancro ai polmoni, seguito dal cancro al colon e dalla leucemia.
Il secondo documento negli Archivi ha esaminato da vicino la quantità effettiva di radiazioni che è stata ricevuta dai pazienti che hanno avuto scansioni CT in quattro ospedali della zona di San Francisco.
Quello che è stato preoccupante in questo studio è stato il fatto che gli autori non hanno trovato essenzialmente nessuna standardizzazione per il modo in cui le scansioni CT sono state fatte, risultando in dosi di radiazioni selvaggiamente diverse per i diversi tipi di scansioni eseguite e a seconda di dove sono state eseguite.
Per esempio, la dose di radiazioni per un angiogramma CT del cuore era quasi 3 volte maggiore di una scansione CT di routine del torace. La dose di radiazioni era 7 volte maggiore per un paziente che aveva una scansione CT della testa per cercare un ictus rispetto a una scansione CT di routine della testa per altre cause.
I ricercatori hanno anche trovato una variazione media di 13 volte tra le esposizioni alle radiazioni più alte e più basse per ogni tipo di studio CT esaminato. Questa differenza si è verificata non solo tra diversi ospedali, ma anche all’interno dello stesso ospedale.
Poi c’è la questione di quante scansioni CT ci vorrebbero per causare un cancro in più da sviluppare in futuro.
Per le donne di 40 anni che hanno fatto un angiogramma CT, quel numero è 270. Per quelle stesse donne di 40 anni che hanno fatto una TAC alla testa, ci sarebbe un cancro in più causato in futuro per ogni 8105 donne che hanno fatto la TAC. Gli autori stimano anche che per una donna di 20 anni che aveva bisogno di una TAC per una possibile embolia polmonare (coagulo di sangue nel polmone), un angiogramma coronarico TAC, o una TAC dell’addome e del bacino, il rischio di sviluppare un cancro in futuro come risultato della TAC potrebbe essere fino a 1 su 80.
C’è un commento nell’articolo che penso sia degno di essere evidenziato:
“La TC è generalmente considerata avere un profilo rischio/beneficio molto favorevole tra i pazienti sintomatici. Tuttavia, la soglia per l’utilizzo della TC è diminuita in modo che non è più utilizzata solo in pazienti molto malati, ma anche in quelli con malattie lievi e auto-limitate che sono altrimenti sani. In questi pazienti, il valore della CT deve essere bilanciato contro questo piccolo ma reale rischio di carcinogenesi derivante dal suo uso. Né i medici né i pazienti sono generalmente consapevoli delle radiazioni associate alla CT, del suo rischio di carcinogenesi, o dell’importanza di limitare l’esposizione tra i pazienti più giovani, È importante rendere sia i medici che i pazienti consapevoli dell’esistenza di questo rischio.” (enfasi mia)
Questi ricercatori chiedono anche alla professione di adottare e mettere in atto standard simili a quelli sviluppati dalla Food and Drug Administration per monitorare le prestazioni delle macchine per mammografia per assicurare ai pazienti e ai medici che le dosi utilizzate siano effettivamente la dose corretta e più bassa necessaria per la TAC. Attualmente non esiste una regolamentazione delle scansioni CT “sul campo” in questo momento da parte della FDA.
Nell’editoriale che accompagna questi documenti, l’autore sottolinea che ogni giorno ci sono 19.500 scansioni CT eseguite negli Stati Uniti, che sottopone i pazienti a una dose di radiazioni pari a ovunque da 30 a 442 radiografie del torace. Inoltre, il 70% degli adulti in questo paese (me compreso) ha fatto una TAC tra il 2005 e il 2007. Il 2% di questi pazienti ha ricevuto dosi da alte a molto alte di radiazioni dalla loro TAC.
L’editorialista continua a scrivere:
“Un paradigma popolare attuale per l’assistenza sanitaria presume che più informazioni, più test e più tecnologia porti inevitabilmente a una migliore assistenza. (Questi studi) consigliano un riesame di quel paradigma per l’imaging nucleare. Inoltre, è certo che un numero significativo di scansioni CT non sono appropriate. Un recente rapporto del Government Accountability Office sull’imaging medico, per esempio, ha trovato una variazione di 8 volte tra gli stati sulle spese per l’imaging medico in ufficio; data la mancanza di dati che indicano che i pazienti fanno meglio negli stati con più imaging e data la natura altamente redditizia dell’imaging diagnostico, l’ampia variazione suggerisce che ci può essere un significativo uso eccessivo in alcune parti del paese.”
Posso ricordare un giorno quando le TAC erano effettivamente difficili da ottenere. Ora, tutti ne hanno una, compresi molti medici e studi nei loro uffici privati.
Le TAC sono diventate la nuova radiografia del torace. Hanno sostituito l’anamnesi e la visita medica. Sono diventate il “ripiego della medicina difensiva”, poiché i medici mi dicono spesso che devono fare la TAC per proteggersi dalla possibilità molto remota che, per esempio, il paziente con un mal di testa possa avere un tumore al cervello, o la polmonite possa essere causata da un cancro.
E poi c’è stata la mia esperienza personale con l'”equazione” benefici/rischi di fare una TAC.
Due anni fa – su sollecitazione di mia moglie (che è un medico) e del mio medico – ho fatto una TAC al petto per vedere la quantità di calcio nelle mie arterie coronarie. Dati i miei problemi medici di base, che includono ipertensione e colesterolo elevato, nonché un lavoro ragionevolmente stressante (che amo, tra l’altro – è il viaggio che a volte diventa un po’ troppo), hanno pensato che anche se non avevo sintomi di malattie cardiache ed ero ragionevolmente in forma fisicamente, avrei dovuto avere le mie arterie controllate (la scansione era economica, a proposito – costava circa 150 dollari. L’ospedale aveva recentemente scontato il prezzo dal preventivo originale di 200 dollari, che era considerevolmente inferiore ai 1400 dollari che mi hanno successivamente addebitato per una TAC toracica di routine. Ma c’era una piccolissima lesione nel mio petto che non aveva calcio, e che avrebbe potuto essere un cancro ai polmoni molto precoce.
Non importa che la letteratura medica suggerisca che questo tipo di lesioni sono molto comuni in persone come me, specialmente quelle che vivono nel sud. Non importa che quando si vedono su una TAC toracica di routine in un non fumatore sono raramente, se non mai, un cancro.
Nulla di tutto ciò aveva importanza. Il radiologo ha raccomandato una TAC seriale con contrasto intravenoso ogni 6 mesi per due anni. Ho fatto la prima TAC di controllo a sei mesi – senza contrasto – e tutto era stabile.
Ho finalmente preso in mano la mia salute e ho detto “Basta! Conoscevo i dati della ricerca, conoscevo le raccomandazioni degli esperti, e avevo discussioni con altri radiologi che avevano familiarità con la letteratura. Ho concluso che il mio rischio di ammalarmi di cancro dalle scansioni era maggiore del rischio di avere un cancro ai polmoni in quel nodulo.
Due anni dopo, e ancora nessun problema.
Immagino che il messaggio della mia esperienza sia stato che mi sono preso la responsabilità della mia salute. Ma affrontiamo un po’ di realtà: Sono un medico che lavora con esperti che conoscono queste cose. Era difficile battere l’avere accesso al “meglio del mondo” quando si trattava di prendere questa decisione.
Il mio problema è che troppo spesso i medici non conoscono i loro pazienti, non hanno tempo per una conversazione sui benefici, le indicazioni e i rischi di una particolare TAC, e sentono che saranno citati in giudizio anche se mancano qualcosa – anche se la possibilità di quel “qualcosa” è minima, nella migliore delle ipotesi. Non hanno il tempo o l’inclinazione per avere una conversazione che potrebbe delineare un percorso alternativo coerente con un ragionevole giudizio medico (come, “ecco le cose che devi sapere e che devi fare se questo o quello succede dopo che hai lasciato il mio ufficio”). È molto più semplice andare avanti e ordinare la TAC. (E, se gli capita di possedere la macchina e può essere pagata dalla compagnia di assicurazione, la decisione diventa ancora più facile.)
Troppe TAC non sono necessarie dal punto di vista medico, e non avranno un impatto sul corso del trattamento del paziente. Troppe TAC sostituiscono l’anamnesi, la visita medica e il colloquio con il paziente. Troppe TAC sono fatte perché i medici sono preoccupati di essere citati in giudizio se non le fanno e qualcosa di raro si manifesta in seguito. Troppe TAC sono fatte perché i pazienti non sono disposti ad assumersi qualche responsabilità per la loro salute e a partecipare al processo decisionale.
Tutto questo “evitare”, purtroppo, è stato ora dimostrato attraverso questa ricerca e altri rapporti simili di avere un costo molto reale, che non è solo finanziario. Potrebbe essere la causa di un futuro cancro o addirittura di una morte.
I medici devono fare da guida nel ridurre i rischi di questi problemi legati alla TAC.
Devono essere certi che la TAC sia veramente necessaria. Devono essere certi che le macchine per la TAC siano monitorate attentamente per la quantità di radiazioni che producono. Devono aderire a degli standard per essere certi che la dose di radiazioni usata sia la minima necessaria per ottenere uno studio adeguato.
Amici miei, questo è un problema serio. La consapevolezza dei medici e dei pazienti sul problema è attesa da tempo.
La nostra tecnologia può essere formidabile e può salvare la vita, ma solo se usata correttamente e con attenzione. È fondamentale essere certi che le TAC che raccomandiamo e le TAC a cui ci sottoponiamo siano fatte solo per condizioni e circostanze appropriate, dove i benefici superano chiaramente i rischi.