Early Pregnancy Loss (Embryonic Demise) Imaging

Se un embrione viene identificato su una scansione transaddominale e l’attività cardiaca non è visibile, la prognosi è solitamente scarsa. È importante rendersi conto che occasionalmente può essere presente un embrione molto piccolo in cui l’attività cardiaca non può essere confermata.

Secondo l’esperienza di un gruppo di ricercatori che ha usato un approccio transaddominale, il 21% delle volte un IUP normale mancava di movimento cardiaco embrionale visibile quando la lunghezza della corona embrionale (CRL) era di 9 mm o meno. Sulla base della loro esperienza, questi ricercatori hanno raccomandato che quando si utilizza un approccio transaddominale, 9 mm dovrebbe essere considerata la lunghezza embrionale discriminante per il rilevamento del movimento cardiaco. Usato in questo modo, il livello discriminatorio denota il valore numerico quando una certa scoperta dovrebbe essere sempre presente.

Data la sua risoluzione superiore, non è sorprendente che le scansioni ultrasonografiche vaginali possano rilevare l’attività cardiaca con un CRL embrionale più piccolo.

Un rapporto ha raccomandato che, quando viene utilizzato un approccio transvaginale, 4 mm dovrebbero essere considerati la lunghezza embrionale discriminante per rilevare il movimento cardiaco. Secondo i ricercatori, che hanno rivisto l’uso dell’approccio transvaginale nell’imaging ultrasonografico embrionale, il 18% delle volte un IUP normale mancava di movimento cardiaco embrionale visibile quando il CRL embrionale era di 4 mm o meno. Altri ricercatori hanno suggerito 5 mm come dimensione embrionale discriminante per rilevare il movimento cardiaco.

(Vedere le immagini qui sotto.)

morte embrionale. La scansione vaginale ha determinato la lunghezza della corona embrionale come 5,4 mm, corrispondente a 6,4 settimane di età gestazionale. L’attività cardiaca era presente a 121 battiti al minuto.

Questa era una gravidanza di 8 settimane per data, la scansione mostrava un piccolo embrione con sfarfallio cardiaco assente e una membrana amniotica irregolare.

Questa era una gravidanza di oltre 18 settimane per data, l’ecografia mostra un feto molto più piccolo (circa 9 settimane per CRL) con edema generalizzato e attività cardiaca assente.

Se un embrione supera la lunghezza discriminante e l’attività cardiaca è assente, si deve diagnosticare una gestazione non vitale. Poiché questa osservazione ha ramificazioni cliniche così importanti, questa osservazione dovrebbe essere fatta da 2 osservatori indipendenti, e la cautela interpretativa deve essere esercitata in ogni caso dubbio. La documentazione dovrebbe essere disponibile attraverso l’imaging in modalità M e/o ottenendo una videocassetta o un video clip.

Se la lunghezza dell’embrione è inferiore al valore discriminatorio, la paziente dovrebbe essere gestita in attesa, e un esame ultrasonografico ripetuto dovrebbe essere eseguito quando il CRL embrionale previsto supera il valore discriminatorio. In alternativa, o in aggiunta, il livello di gonadotropina corionica umana (hCG) nel siero può essere utile per determinare se è presente una IUP normale.

Visualizzare un embrione vivo

Anche se sembra un paradosso, è ben noto che rilevare l’attività cardiaca quando si usa un trasduttore vaginale non garantisce un risultato favorevole come il rilevamento di attività cardiaca quando si usa un trasduttore addominale. Con un approccio transvaginale, sono stati riportati tassi di mortalità del 20-30% in donne con minaccia di aborto in cui l’attività cardiaca embrionale è documentata a 6 settimane di GA.

Diversi fattori spiegano queste statistiche meno favorevoli. In primo luogo, l’approccio vaginale rileva l’attività cardiaca prima, quando l’incidenza della perdita di gravidanza è relativamente più alta. Inoltre, è stata fatta una serie di altre importanti osservazioni che, se osservate con un embrione vivo, sono predittive di un cattivo esito.

Bradicardia

A 5-6 settimane di GA, la frequenza cardiaca embrionale media è di 101 battiti al minuto (bpm). Questo tasso aumenta a 143 bpm da 8-9 settimane di GA e successivamente si stabilizza a circa 140 bpm. Pertanto, non è insolito che una frequenza cardiaca embrionale inizialmente rilevata sia un po’ più lenta della frequenza cardiaca fetale registrata più tardi nella gravidanza. Una frequenza cardiaca insolitamente lenta è motivo di preoccupazione. In uno studio, tutti gli embrioni da 5+ a 8+ settimane di GA in cui la frequenza cardiaca era inferiore a 85 bpm hanno provocato un aborto spontaneo.

(Vedere l’immagine qui sotto.)

A 5,5 settimane di età gestazionale, la frequenza cardiaca embrionale era di 92 battiti al minuto. La scansione di follow-up ha rivelato la morte dell’embrione.

Emorragia subcorionica

Come il 18% delle donne con sanguinamento vaginale durante la prima metà della gravidanza hanno l’evidenza ultrasonografica di un’emorragia subcorionica (visualizzata nell’immagine sottostante) come eziologia del loro sanguinamento. Il significato clinico di questo tipo di emorragia è controverso, con alcuni ricercatori che riportano un’aumentata incidenza di aborto spontaneo, e altri che concludono che questa condizione non influenza negativamente l’esito della gravidanza. Diverse autorità hanno suggerito che la dimensione del coagulo di sangue può essere utilizzata per prevedere l’esito; questo non è stato universalmente accettato.

Una grande emorragia sottocorionica è presente sopra il sacco gestazionale (freccia bianca). La scansione di follow-up ha rivelato la morte dell’embrione.

Sacco vitellino/amnion

Il sacco vitellino si forma normalmente entro i 28 giorni mestruali ed è la prima struttura visibile nel sacco gestazionale. Normalmente, dovrebbe essere visto su una scansione transaddominale quando il diametro medio del sacco (MSD) è di 20 mm o più grande. Questo corrisponde ad una GA di 7 settimane. I trasduttori transvaginali possono rilevare uniformemente il sacco vitellino quando il MSD è di 8 mm o più grande. Questo corrisponde ad una GA di 5,5 settimane. La mancata visualizzazione di un sacco vitellino quando la GA ha raggiunto questi valori discriminanti segnala che la gravidanza non sta progredendo normalmente. Un sacco vitellino dall’aspetto normale a 5,5 settimane di GA è mostrato nell’immagine qui sotto.

Morte embrionale. Un sacco vitellino che appare normale (freccia) è visto su questa scansione transvaginale, eseguita a 5,5 settimane di età gestazionale. Il diametro è di 3 mm.

Un sacco vitellino dall’aspetto anormale può anche predire la successiva morte embrionale. Le caratteristiche anormali includono grandi dimensioni (diametro maggiore di 6 mm, come si vede nell’immagine qui sotto), calcificazione o materiale ecogeno all’interno del sacco vitellino, e un doppio aspetto del sacco vitellino.

Il sacco vitellino molto grande, così come quello molto piccolo ed ecogeno, suggerisce un esito avverso, questo paziente ha avuto un decesso embrionale senza pulsazione cardiaca vista su scala di grigi o Doppler. Il sacco vitellino è denso, collassato e molto ecogeno.

Morte embrionale. Un sacco vitellino anormalmente grande è presente (freccia) all’interno di questo sacco gestazionale. Il diametro misurava 10 mm. L’imaging di follow-up ha confermato una gravidanza fallita.

L’amnios si sviluppa un po’ prima del sacco vitellino, ma poiché questa membrana è così sottile, è più difficile da visualizzare rispetto al sacco vitellino. Normalmente, l’amnios è visibile nelle scansioni transaddominali verso la fine del periodo embrionale. Se l’amnios è facilmente visibile, probabilmente è troppo spesso e molto probabilmente è anormale.

Altre caratteristiche coerenti con il fallimento della gravidanza includono un amnios visibile senza un sacco vitellino simultaneamente visibile, embrione o attività cardiaca. Un sacco amniotico allargato è un altro segno ecografico che predice una gravidanza fallita o una morte embrionale.

Risultati Doppler

Ad oggi, esistono rapporti contrastanti riguardo l’utilità del Doppler del primo trimestre per prevedere l’esito della gravidanza. Alcuni rapporti suggeriscono che se l’indice resistivo viene misurato a livello sottocorionico e supera lo 0,55, esiste un’alta probabilità di aborto spontaneo. Altri sostengono, tuttavia, che l’analisi Doppler di questi vasi non è predittiva del risultato.

Visualizzare un sacco gestazionale “vuoto”

Un sacco gestazionale “vuoto” è il prodotto di una normale IUP precoce o di una IUP anormale; un’altra alternativa è che la struttura sia effettivamente un sacco pseudogestazionale in una paziente con una gravidanza ectopica. Sulla base di un’attenta analisi ultrasonografica del sacco, può essere possibile distinguere quale di queste alternative sia corretta. Non di rado, tuttavia, è difficile o impossibile fare questa determinazione, nel qual caso un esame ultrasonografico di follow-up dovrebbe essere considerato se clinicamente fattibile.

Un sacco normale appare inizialmente come una piccola raccolta di fluido circondata da echi ad alta ampiezza incorporati nell’endometrio decidualizzato. Questo aspetto è stato definito il “segno del sacco intradeciduale” (IDSS) (visto nell’immagine qui sotto).

Mancanza embrionale. Questo sacco molto piccolo (freccia) è posizionato all’interno dell’endometrio anteriore. Si noti l’eco lineare della cavità centrale posizionata appena in profondità rispetto al sacco. Questo rapporto caratterizza un segno di sacco intradeciduale dall’aspetto normale.

Dimensione anormale del sacco

Da 5,5 a 9 settimane di GA, la dimensione media del sacco gestazionale (MSS) è normalmente almeno 5 mm maggiore del CRL. Quando questa differenza è inferiore a 5 mm, il tasso di aborto spontaneo successivo supera il 90%. L’eziologia dell’oligoidramnios del primo trimestre (visto nell’immagine qui sotto) non è chiara, ma questa osservazione suggerisce che con una crescita subottimale del sacco gestazionale del primo trimestre, esiste un’alta probabilità di perdita della gravidanza.

Questo embrione aveva un’età gestazionale di 8 settimane. La mancanza di liquido che circonda l’embrione ha portato ad un sacco sproporzionatamente piccolo. Una scansione di follow-up 1 settimana dopo ha rivelato il decesso.

Un sacco gestazionale intrauterino precocemente normale spesso può essere identificato per via transaddominale entro 31 giorni di GA e può essere costantemente identificato entro 35 giorni di GA. Per diagnosticare con sicurezza una IUP, la maggior parte degli ecografisti si basano sulla scoperta del doppio sacco deciduale (DDS), che non è universalmente presente fino a quando il DMS è di 10 mm (40 giorni di GA).

Criteri specifici di dimensione possono essere utilizzati per distinguere i sacchi gestazionali intrauterini normali da quelli anormali. Utilizzando un approccio transaddominale, i criteri di dimensione che suggeriscono inequivocabilmente un sacco anormale includono il mancato rilevamento di un DDS quando il DMS è 10 mm o più, il mancato rilevamento di un sacco vitellino quando il DMS è 20 mm o più, o il mancato rilevamento di un embrione quando il DMS è 25 mm o più.

Utilizzando l’ecografia vaginale, un sacco gestazionale intrauterino normale può essere rilevato in modo affidabile a 4-5 settimane di GA, a quel punto il MSD si avvicina a 5 mm. Usando i trasduttori vaginali, i criteri che suggeriscono un sacco anormale includono il mancato rilevamento di un sacco vitellino quando il MSD è di 8 mm o superiore e il mancato rilevamento dell’attività cardiaca quando il MSD supera i 16 mm.

Tasso di crescita anormale del sacco vitellino

Il termine “blighted ovum” (o gravidanza anembrionale) è usato per descrivere una IUP anormale con arresto dello sviluppo che si verifica prima della formazione dell’embrione o in una fase in cui non è rilevabile utilizzando le apparecchiature attualmente disponibili. Nella gestazione normale, la crescita media del sacco è di 1,13 mm/giorno; in confronto, la crescita media del sacco in una gestazione intrauterina anormale è di 0,70 mm/giorno. Sulla base di queste osservazioni, una crescita anormale del sacco può essere diagnosticata con sicurezza se il sacco gestazionale non cresce di almeno 0,6 mm/giorno.

(Vedere l’immagine qui sotto.)

Morte embrionale. Usando un approccio vaginale, il diametro medio di questo sacco superava i 20 mm. Né il sacco vitellino né l’embrione erano visibili. Questi risultati sono coerenti con un “ovulo avvizzito”.

Apparenza coriodeciduale del sacco

L’aspetto coriodeciduale del sacco si riferisce all’aspetto ultrasonografico degli echi che circondano un sacco gestazionale intrauterino precoce. Un aspetto anormale include una forma distorta del sacco; una reazione coriodeciduale sottile (< 2 mm), debolmente ecogena o irregolare; e l’assenza del segno del doppio sacco deciduo quando il MSD supera i 10 mm. (Le caratteristiche dell’aspetto del sacco coriodeciduale si vedono nell’immagine qui sotto.)

Sacco embrionale. Si noti la forma irregolare di questo sacco. Inoltre, la reazione coriodeciduale è piuttosto sottile. Questa gravidanza è fallita.

Visualizzare un complesso di cavità centrale

Se l’utero appare normale all’ecografia o se gli echi centrali sono prominenti, l’esito sarà molto spesso sfavorevole. Questo perché la maggior parte delle pazienti con perdita di gravidanza riconosciuta sono circa 11 settimane di gravidanza (GA) quando l’esame ultrasonografico rivela normalmente i prodotti intrauterini del concepimento.

Quando il complesso della cavità centrale è anormalmente ispessito (e spesso irregolarmente ecogeno), la diagnosi differenziale include sangue intrauterino; prodotti trattenuti a seguito di un aborto spontaneo incompleto; cambiamenti deciduali secondari a una gravidanza intrauterina precoce, ma non ancora visibile; o una reazione deciduale da una gravidanza ectopica. Se l’utero ha questo aspetto e la paziente non desidera la sua gravidanza, l’evacuazione uterina deve essere eseguita per rilevare la presenza o l’assenza di villi coriali. Se i villi coriali sono assenti, la paziente rimane a rischio di una gravidanza ectopica.

Fluido complesso nel canale uterino in una paziente con una gravidanza ectopica. Notare la posizione centrale del fluido e il bordo inferiore appuntito che lo differenziano da un sacco gestazionale precoce

Se la paziente desidera continuare la sua gravidanza, lo stato clinico deve determinare se devono essere eseguiti test seriali (di gravidanza e/o ultrasonografici) o se è necessaria la laparoscopia o laparotomia.

(Vedere le immagini seguenti.)

Gravidanza molto precoce, anche una in corso può a volte essere difficile da diagnosticare con sicurezza, questa paziente aveva recentemente perso le mestruazioni, le caratteristiche ecografiche di un’area cistica a forma di goccia con un’ecogenicità centrale era confusa per un sacco pseudogestazionale ma la paziente ha insistito per continuare la gravidanza (immagine successiva).

La stessa paziente quando viene seguita dopo 9 giorni mostra un sacco definito, una buona reazione deciduale e un polo embrionale di dimensioni adeguate

Grado di fiducia

Quando eseguita da un esaminatore esperto con attrezzature all’avanguardia, l’ecografia vaginale può rilevare una gravidanza intrauterina precoce con un alto grado di fiducia. Questo è particolarmente vero quando viene identificato un sacco vitellino. Usando i criteri delineati sopra per prevedere un cattivo esito, è solitamente possibile determinare quali gravidanze falliranno.

Tuttavia, è importante notare che questi criteri discriminatori sono linee guida. Se certi risultati non sono osservati al momento giusto, se i risultati ultrasonografici sono equivoci, se l’esame è tecnicamente difficile o se l’ecografista è inesperto, la prudenza è garantita. Si deve sempre dare all’embrione il beneficio del dubbio e si deve eseguire un esame ecografico di follow-up per evitare qualsiasi rischio di interrompere una gravidanza intrauterina normale.

Secondo uno studio di Dooley et al, la presenza di un sacco amniotico senza un embrione vivo alla visita iniziale aveva una specificità del 100% (95% CI, 98,53-100,00%) e un valore predittivo positivo del 100% (95% CI, 97,2-100,0%) per la diagnosi di fallimento iniziale della gravidanza. Un sacco amniotico in assenza di un embrione vivo è stato trovato in 174/1135 (15,3%) donne con una gravidanza di vitalità incerta all’ecografia iniziale.

Falsi positivi/negativi

Prima di visualizzare il sacco vitellino, spesso non è possibile essere certi se la presenza di una piccola struttura intrauterina simile a un sacco sia il risultato di una gravidanza intrauterina precoce (normale o anormale) o se la struttura sia uno pseudosacco associato a una gravidanza ectopica. Questo perché potrebbe non essere possibile identificare chiaramente l’IDSS. In queste circostanze, un esame di follow-up dovrebbe essere eseguito se clinicamente fattibile.

Occasione, un’emorragia subcorionica può assomigliare ad un secondo sacco intrauterino. Tuttavia, dal momento che la maggior parte di queste donne sta sanguinando, la diagnosi corretta di solito può essere fatta con una scansione attenta. Ogni volta che esiste un’incertezza, eseguire un esame di follow-up a breve intervallo a 5-7 giorni.

Più tardi nel primo trimestre, diverse strutture anatomiche subiscono cambiamenti di sviluppo che possono essere interpretati erroneamente come anormali. Una potenziale insidia è interpretare erroneamente il romboencefalo in via di sviluppo come una struttura cistica intracranica anormale, come l’idrocefalo o una cisti di Dandy-Walker. Si noti che, poiché queste anomalie richiedono immagini del secondo trimestre, queste condizioni non dovrebbero essere diagnosticate durante il primo trimestre.

Un’altra potenziale fonte di confusione è l’errata interpretazione dell’ernia fisiologica dell’intestino all’interno del cordone ombelicale come un difetto della parete addominale, come un omphalocele. Nei pazienti normali, il diametro della base del cordone (che contiene l’intestino erniato) dovrebbe essere inferiore a 7 mm; inoltre, non si dovrebbe vedere alcuna ernia apprezzabile quando il CRL è maggiore di 45 mm. Nei casi discutibili, eseguire un attento follow-up ecografico.