@eddyjoemd: un intensivista con la frenesia di imparare

Quando si ottiene un pannello metabolico di base (BMP) o un pannello metabolico completo (CMP), si ottengono i soliti valori riportati: Na, K, Cl, anidride carbonica (CO2), glucosio, BUN, creatinina, ecc. Il valore che sembra causare più confusione è il “biossido di carbonio”. Questo accade soprattutto mentre insegno nei giri dove la mia mente e la mia lingua cambiano il “biossido di carbonio” in “bicarbonato di siero”, “livelli di bicarbonato”, o semplicemente “bicarbonato”. Sicuramente lascia perplessa la gente con meno esperienza che di solito è troppo timida per chiedermi perché l’ho fatto. In definitiva, gli squilibri acido/base sono della massima importanza nel malato critico. In terapia intensiva siamo ossessionati dai dettagli. È fondamentale fare le cose per bene e capire cosa stiamo guardando.

Cosa stiamo cercando nella valutazione dell’anidride carbonica/ bicarbonato di siero?

Guardare il livello di anidride carbonica (alias bicarbonato di siero) è estremamente utile per identificare cosa non va nel paziente. Poiché molti non prestano attenzione a questo valore di laboratorio, le cose si perdono. È forse la mia parte preferita del pannello metabolico. È dove vivono le cose sexy. Andare oltre un lungo differenziale non è il punto di questo post. Il mio punto è che un livello sierico di bicarbonato/anidride carbonica in calo è qualcosa che non dovrebbe essere ignorato.
Non avete idea di quante volte gli intesivisti come me ricevono consulti per la tachipnea con un ampio workup che include la TAC del torace per escludere l’EP o cercare altre cose strane, radiografie, scansione V/Q, ecc. Tutto quello che il medico doveva fare era identificare che stavano sviluppando un’acidosi metabolica (la CO2 in discesa) e seguire quella strada. Risparmia un mucchio di soldi e di morbilità per il tuo paziente. Molte volte è un’acidosi metabolica ipercloremica secondaria alla soluzione salina. Non preoccupatevi, non sto andando giù per quella strada.

Perché il bicarbonato è chiamato anidride carbonica sui risultati di laboratorio?

Gli analizzatori in laboratorio misurano il contenuto totale di anidride carbonica (TCO2). Usano metodi enzimatici. Metodi al di sopra delle mie conoscenze di laboratorio. Poiché misurano la TCO2, questi auto-analizzatori non misurano direttamente il bicarbonato (HCO3-). Da qui il fatto che non si tratta di “anidride carbonica” ma di “bicarbonato”. Vi risparmio il processo di chimica organica di alcalinizzazione del campione per convertire la CO2 e l’acido carbonico in HCO3-.

Perché personalmente lo chiamo bicarbonato di siero invece di anidride carbonica di siero?

La ragione per cui usiamo il termine bicarbonato (HCO3-) invece di anidride carbonica (CO2) è perché la TCO2 è composta per circa il 95% da bicarbonato (HCO3-). Abbastanza vicino, giusto? Il resto dell’anidride carbonica totale (TCO2) include CO2 disciolta, ioni carbonato e composti carbamino. Immaginate che questi componenti costituiscano circa il 5% dell’altra roba. Nel mio libro, questo è abbastanza vicino. La mia opinione.
Il documento citato di Bihari, et al. pubblicato nel Journal of Critical Care fa un’immersione più profonda in questo concetto.

Perché i laboratori non sono d’accordo con i clinici, cambiano il nome e la fanno finita?

Ricordiamoci che stiamo trattando qualcosa che ha un precedente storico. Tecnicamente è più preciso che si chiami anidride carbonica piuttosto che bicarbonato. All’inizio volevo spingere per cambiare il nome, ma dopo essermi istruito meglio mi va bene la struttura attuale.

Qual è il livello normale di bicarbonato?

Regola empirica: 24mEq/L. Le gamme dipendono dal laboratorio. Il mio negozio, per esempio, usa 22-32.

Perché i medici controllano un emogas quando il bicarbonato sierico è basso?

Di solito è per valutare direttamente lo stato acido/base. In altre parole, assicurarsi che i polmoni stiano cercando di compensare lo squilibrio metabolico. Per esempio, se un paziente ha un’acidosi metabolica, la risposta normale dovrebbe essere la tachipnea. Soffia via la CO2. Se il paziente ha un’alcalosi metabolica, dovrebbe cercare di trattenere un po’ di CO2. Di nuovo, la mia spiegazione è abbastanza rudimentale. Sono consapevole di questo.

Livelli di bicarbonato su un emogas arterioso o venoso: sono livelli reali?

Sapevate tutti che si tratta di un valore calcolato invece di un valore misurato direttamente? Non sentitevi in colpa perché molti non lo sanno. Questo include molti terapisti respiratori. Quando ordiniamo un emogas, la macchina misura la pCO2 e il pH. Notate che non ho scritto HCO3-. La tecnologia usata per questo è il metodo potentenziometrico. Di nuovo, vi rimando all’articolo di Bihari et al. per ulteriori dettagli. Una volta che hanno la pCO2 e il pH, possono inserirli nell’equazione di Henderson-Hasselbalch. So che queste parole vi fanno rizzare i capelli sulla nuca. Ci sono alcune parti dell’istruzione universitaria e di laurea che non vogliamo ricordare. Rishi Kumar, MD ha coperto l’equazione di Henderson-Hasselbalch sul suo post QUI.
pH = pKa + log(/)
pH= 6.1 + log(/(0.03x pCO2)
Il nostro analizzatore di gas sanguigni ha la capacità di rilevare il pH e la pCO2. Usando una matematica sofisticata, è in grado di calcolare il bicarbonato. Se la pCO2 è troppo alta, come si riflette nella seconda immagine, allora non può calcolare il bicarbonato e si rimane con un valore vuoto.

I livelli di bicarbonato dall’emogas sono accurati e possono essere usati in modo intercambiabile con i risultati di laboratorio?

La risposta breve è sì, secondo me. In definitiva, stai cercando dei valori che ti aiutino a prenderti cura del tuo paziente. Il numero esatto che è fuori di 1 o 2 non cambierà la vostra gestione. Ci sono alcuni scenari, tuttavia, in cui il laboratorio può sbagliare e darci valori bassi quando il bicarbonato sierico non è effettivamente basso. Per Bihari, et al, questi includono iperlipidemia e paraproteinemia. Non posso dire di aver visto questo nella pratica. Non posso commentare quali valori di iperlipidemia dovrebbero suscitare preoccupazione. Possiamo vedere valori alti spuri nei pazienti con un’alta lattato deidrogenasi (LDH). Dal momento che il bicarbonato dal gas di sangue è calcolato tramite un’equazione, questi risultati spuri non saranno visti.

Caso 1: Acidosi metabolica

Questo primo caso era una consultazione per un paziente (ipotetico) che recentemente sembrava malato e aveva un alto rischio di collasso. In quel momento, erano ancora emodinamicamente stabili. I parametri vitali sembravano a posto. Clinicamente non sembravano troppo male, solo tachipnoici. In definitiva, il paziente era una bomba a orologeria. Nel corso dell’ospedalizzazione, il bicarbonato sierico ha avuto una tendenza al ribasso da 24, 20, 16, 15 fino a questo numero qui. Se questa tendenza al ribasso fosse stata più astutamente identificata prima, forse avremmo potuto intervenire.
Se vuoi leggere la mia guida definitiva per l’acidosi lattica, clicca qui.
Perdonatemi se sono stato breve sulla storia medica passata e sui dettagli clinici. Ci sono molte più sfumature di quelle che toccherò in questo post.

Caso 2

Qui, il paziente (ipotetico) ha un’alcalosi metabolica. Non mi addentrerò nell’ampio differenziale di questo caso. In terapia intensiva, la maggior parte dei pazienti che hanno un bicarbonato sierico elevato è dovuto alla compensazione metabolica dell’acidosi respiratoria. Esempi di questi includono la ritenzione cronica di CO2 nel caso della BPCO, l’apnea ostruttiva del sonno (OSA), o la sindrome da ipoventilazione da obesità (OHS). Vediamo anche se in persone che sono stati aggressivamente diuresi con furosemide e notare ciò che noi chiamiamo una “alcalosi da contrazione”.

Guardando l’anidride carbonica/bicarbonato: Wrapping it up

Non ignorare il bicarbonato/diossido di carbonio nel siero. Un sacco di chicche vivono lì dentro.

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