Struttura e funzione
L’epicondilite è una lesione da uso eccessivo dei tendini estensori e flessori del polso, compresi l’estensore del carpo radiale brevis, il flessore del carpo radiale e il pronatore teres.
Questi muscoli hanno origine dall’omero (Figura 1) e attraversano l’articolazione del gomito, ma la loro azione principale è al polso. Agiscono al polso tramite contrazione concentrica (cioè accorciando e cambiando la posizione dell’articolazione), ma sono anche importanti per stabilizzare la mano, il polso e le dita, sia in modo isometrico (non si muovono affatto) o tramite una contrazione eccentrica (si allungano offrendo una forza di resistenza). Sono queste contrazioni eccentriche, definite come contrazione muscolare in una direzione mentre un’altra forza allunga il muscolo nella direzione opposta, che possono causare lacerazioni microscopiche all’interno del tendine stesso e della sua origine.
L’epicondilite laterale è comunemente chiamata “gomito del tennista” perché è una lesione comune subita dai giocatori di tennis che colpiscono un rovescio decentrato a braccio singolo. Quando si colpisce la palla, gli estensori del polso del giocatore sono attivi, per tenere il polso in posizione. Quando la palla da tennis colpisce la racchetta, applica una forza sul polso in direzione della flessione. Questa forza tira i muscoli estensori in contrazione e può creare lacerazioni microscopiche nelle fibre che originano dall’epicondilo laterale.
Sul lato laterale il centro primario del danno è all’interno dell’estensore carpi radialis brevis; sul lato mediale è all’interno del flessore carpi radialis e dell’origine pronator teres.
L’istologia dell’epicondilite è stata descritta come “iperplasia angiofibroblastica”: cioè, la presenza di fibroblasti e tessuto vascolare, insieme a fibre tendinee degenerate e strappate. (Si noti che i campioni patologici sono ottenuti al momento dell’intervento chirurgico, e l’intervento è, ovviamente, riservato solo ai casi gravi. Così, per quanto ne sappiamo, l'”iperplasia angiofibroblastica” può essere presente solo nella malattia allo stadio finale.
Presentazione del paziente
I pazienti con epicondilite si presentano con un reclamo principale di dolore al gomito sul lato interessato, soprattutto quando si afferra.
I pazienti con epicondilite spesso offrono volontariamente una storia di uso ripetitivo dell’avambraccio, compresi gli sport che coinvolgono racchette o mazze, ma anche attività professionali come il lavoro con utensili.
Nelle prime fasi della condizione, i pazienti avvertono un dolore minore dopo un’attività estesa. Con il progredire della malattia, i segni e i sintomi dell’epicondilite non solo sono più gravi, ma possono anche essere presenti senza attività recente.
La presenza di dolore epicondilare focale e di tenerezza che peggiora con la provocazione (stress sul polso) è fondamentale per la diagnosi fisica di epicondilite.
I pazienti con epicondilite lamentano un dolore localizzato al gomito; tuttavia, la migliore manovra dell’esame fisico per provocare il dolore comporta la manipolazione del polso, poiché i muscoli colpiti sono utilizzati principalmente per stabilizzare il polso. Questo perché mentre le strutture laterali (specialmente l’estensore carpi radialis brevis) sono estensori attivi del polso, stabilizzano anche il polso resistendo alla flessione del polso (con la cosiddetta contrazione eccentrica o isometrica).
L’importanza di una forza stabilizzante contro la flessione del polso si vede drammaticamente nella meccanica di un colpo di rovescio di tennis. Questa azione richiede che il polso sia tenuto, fisso, in una posizione neutra nonostante l’impulso della palla, che, non contrastato, fletterebbe il polso. Una forza di stabilizzazione simile è impiegata di routine nella presa quotidiana. Ricordiamo che i muscoli della flessione delle dita hanno origine sulla superficie volare dell’avambraccio e attraversano il polso nel loro viaggio verso le falangi. A meno che questi muscoli non siano contrastati da una forza di estensione del polso, la loro attivazione fletterà il polso così come le dita. In parole povere, per flettere le dita senza flettere il polso, i muscoli estensori del polso devono agire. La presa ripetitiva con le dita richiede quindi un uso ripetitivo degli estensori del polso, anche se non viene prodotto alcun movimento del polso.
L’epicondilite laterale può essere causata da compiti di routine di presa, perché richiedono l’uso degli estensori del polso.
I sintomi dell’epicondilite possono essere provocati all’esame fisico chiedendo al paziente di tenere la mano in estensione massima del polso, con l’esaminatore che agisce contro il paziente per flettere il polso (Figura 2). Il dolore all’origine dei muscoli estensori in prossimità dell’epicondilo è diagnostico. Si noti che il punto di massima tenerezza non è all’epicondilo ma è, piuttosto, leggermente distale, all’interno del tendine stesso.